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优化抗菌药物治疗,临床药学部 朱孝芹 2013-10,优化抗菌药物治疗的重要性,抗菌药物使用时间短（心脏病、糖尿病常年用药）。 耐药发展快，寿命短。 抗菌药主要来源于细菌代谢产物，能产生代谢产物的抗生素是有限的。 杀灭细菌要找到靶位，靶位已被占得差不多。,主要内容,抗菌药物分类及作用机制 各论（各类抗菌药物作用特点及主要代表药物） 抗菌药物耐药机制及应对耐药的抗生素选择 优化抗菌药物治疗的具体方法,一、抗菌药物分类及作用机制,按化学结构分类,（）抗生素 （）化学合成抗菌药 一、-内酰胺类抗生素 一、喹诺酮类 二、氨基糖苷类 二、磺胺类 三、大环内酯类 三、硝基咪唑类 四、林可霉素类 （）抗真菌药 五、多肽类 六、其他抗生素（磷霉素）,-内酰胺类抗生素的基本结构：,青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类,头霉素类 单环-内酰胺类,青霉素分类和代表药物,头孢菌素分类和代表药物,头孢菌素抗菌特征比较,标准接种物（105）和大接种物（107）时抗菌药对产ESBLs大肠埃希菌的MIC（ug/ml）,2,2,1024,256,128,4,64,4,TEM-10,PAB-C10,4,2,256,32,128,4,1024,16,TEM-3,PAB-C3,4,2,128,32,128,4,1024,32,TEM-4,PAB-C4,256,4,32,16,128,8,512,32,SHV-2,PAB-C14,8,2,512,32,128,4,8,0.25,TEM-12,PAB-C12,4,2,1024,64,32,1,32,1,TEM-43,PAB-C43,64,2,1024,256,128,8,1024,64,SHV-7,PAB-CS7,107,105,107,105,107,105,107,105,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,头孢吡肟,头孢曲松,酶,菌株,在细菌不同接种物情况下的药物MIC值（ug/ml）,常见头孢菌素类药物的不良反应,1.对凝血功能的影响 2.抗生素相关性腹泻 3.双硫仑反应,口服头孢菌素,特点：主要用于轻中度感染和重症感染的序贯治疗。 临床常用的有： 一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄（原药型） 二代：头孢克洛、头孢丙烯（原药型） 头孢呋辛酯、头孢替安酯、头孢孟多酯（酯化型） 三代：头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯（氨噻烯型） 头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢特仑酯（强）、 头孢他美酯（弱）,头霉素类,1.抗菌活性类似二、三代头孢菌素 2.厌氧菌 3.对-内酰胺酶稳定，对产ESBLs菌有效。 4.对假单孢菌无效 结论：适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的G-需氧菌与厌氧菌的混合感染，可替代青霉素类、头孢菌素类或氨基糖苷类联合甲硝唑的给药方案。也可作为ESBLs菌感染的选用药物。,碳青霉烯类,1.更广谱、更高效 对G+、G-菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有强大作用。（对嗜麦芽假单孢菌天然耐药） 2. 对产ESBLs和Ampc酶细菌有效 3. 对假单孢菌有效,碳青霉烯类-亚胺培南,1.本品对粪肠球菌、非产-内酰胺酶的耐青霉素菌株、多数黄杆菌属、嗜麦芽窄食单孢菌和部分伯克霍尔德菌耐药。 2.本品是-内酰胺酶的强诱导剂，对最近接受过亚胺培南治疗，需降阶梯选药的住院病人应选用耐酶的抗菌药物。 3.由于治疗中可迅速发生对亚胺培南耐药，不单独用于铜绿假单胞菌感染。合用氨基糖苷类，对肠球菌属和部分铜绿假单胞菌具有协同作用。 4.本品与抑制性神经递质-氨基丁酸竞争与受体结合，提高中枢神经系统兴奋性，易导致癫痫发作，有中枢神经系统基础疾患、肾功能减退（Ccr20ml/min)或剂量过大患者，癫痫发生率达1.5%。,碳青霉烯类-美罗培南,1. C1位导入甲基增加对肾肽酶稳定性，C2位代以碱性弱的二甲基氨基吡洛烷侧链，增强对G-需氧菌的活性，并减轻了肾毒性和中枢神经系统毒性。对铜绿，美罗培南的抗菌效力是亚胺培南的2-4倍，且对耐亚胺培南的铜绿假单胞菌有效。诱导-内酰胺酶作用弱。 2. 抗G+菌：亚胺培南美罗培南 抗G-菌：美罗培南亚胺培南,美罗培南1g q8h 0.5、1、2或3h(2000例),水平目标%（TA%） 有效率（%） 点滴时间（小时） 0.5 1.0 2.0 3.0 甲氧西林敏感的 金黄色葡萄球菌（MSSA） 96.2 96.8 97.8 98.4 肺炎克雷白氏杆菌 98.3 98.8 99.4 99.6 阴沟肠杆菌 98.2 98.7 99.5 99.7 粘质沙雷菌 97.3 98.0 98.5 99.3 鲍氏不动杆菌 83.1 85.8 89.9 93.7 铜绿假单胞菌 82.5 85.1 89.1 93.4,对铜绿单胞菌和鲍曼不动杆菌3h静脉点滴有显著优势。,不同MIC值，美罗培南不同使用方法,0.5g, q8h, 静脉点滴60分钟 1.0g, q12h, 静脉点滴60分钟 0.5g, q6h, 静脉点滴60分钟 1.0g, q8h, 静脉点滴60分钟 1.0g, q6h, 静脉点滴60分钟 1.0g, q8h, 静脉点滴2小时 2.0g, q8h, 静脉点滴3小时,MIC值2mg/L 4mg/L 8mg/L 16mg/L,美罗培南,延长维持时间，增加%TMIC，对美罗培南的MIC为8g/mL及16g/mL的中介和耐药株也能够治疗。,美罗培南的中枢神经毒性比亚胺培南低的多,单环-内酰胺类-氨曲南,特点： 1.对G-需氧菌，包括假单孢菌有效 2.对G+需氧菌、厌氧菌无活性 3.免疫性较青霉素和头孢菌素低，除头孢他啶外，与其他头孢菌素不发生交叉过敏。,-内酰胺酶抑制剂比较,氨基糖苷类,药物来源分类可分为： （1）链霉菌属的培养滤液中提取者：如链霉素、新霉素、卡那霉素等。 （2）小单孢菌属的培养滤液中提取者：如庆大霉素、西索米星等。 （3）半合成抗生素：如阿米卡星、奈替米星等。,氨基糖甙类,杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应 每日一次剂量理论基础 抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用 可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重需要机械通气 口服不吸收，主要为肌注或静滴，不宜静推。,大环内酯类,第一代： 红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、吉他霉素 第二代： 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素,第一代大环内酯类特点,窄谱，但比青霉素略广，主要作用于需氧G+菌及军团菌（首选），衣原体和支原体等。 快速抑菌剂，其血药浓度低。 不易透过血脑屏障。 红霉素类:不耐酸，需制成肠溶剂型，胃肠道不良反应大，且生物利用度低。 酯化红霉素类，具有肝毒性，国内外已趋向于不用琥乙红霉素、无味红霉素。 一代其他品种抗菌作用都未超过红霉素，但胃肠反应轻，肝毒性低。,第二代大环内酯类特点,抗菌谱拓宽，覆盖了淋球菌、弓形体、分支杆菌。 抗菌活性提高，尤其是克拉霉素，抗菌效力强于红霉素。 耐酸，口服生物利用度优于一代。 半衰期长，长效。（克拉霉素：t1/2为3-4h；罗红霉素：10-13h；阿齐霉素：41h)。 组织浓度比血浓度高，可达同期血药浓度的10-100倍。 胃肠道不良反应低。,成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识,1. 亚洲地区CAP中非典型致病原流行状况的调查结果显示，亚洲地区CAP中肺炎支原体肺炎占12.2 ，而我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例却分别高达26.7和22.3。 2.在不久前完成的一项7个城市l2家医院参加的全国性成人CAP致病原调查中，肺炎支原体肺炎的比例也达到了20.7 ，已经超过了肺炎链球菌，成为成人CAP的首要致病原。 3.支原体在1898年被发现，是一种简单的原核生物，没有细胞壁，其大小介于细菌和病毒之间。-内酰胺类缺乏作用靶点，大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类是常用药物。 4.在我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80。最近，北京朝阳医院报道的一组成人肺炎支原体感染患者中，肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69，由于其对肺炎链球菌的耐药率也很高，现不单独用于CAP治疗。,阿奇霉素-用法用量,1、将本品用适量注射用水充分溶解，配制成1ml含0.1g溶液，再加入至250ml或500ml 的0.9氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，最终阿奇霉素浓度为1.02.0mg/ml静脉滴注 2、滴注时间： 1.0mg/ml，滴注3小时； 2.0mg/ml，滴注1小时,估算多剂量给药达到稳态时体内药物的累积程度,图2-7 相同给药方案下去甲麻黄碱和苯巴比妥的时量曲线 引自Rowland M, Tozer TN . 临床药动学. 湖南科学技术出版社, 1999.,30mg，q8h,t1/2 =4h,t1/2 =100h,新英格兰医学杂志,给予为期五天剂量的阿奇霉素的疗法称为Z-Pak，是一种为治疗支气管炎、耳部感染和其他一些感染性疾病而常被开具的抗生素。然而，在治愈疾病的同时它可能会造成危害。 在2012年5月17日出版的新英格兰医学杂志发表的一项研究发现开始一个为期五天的Z-Pak疗程比用抗生素阿莫西林所造成的心脏病相关死亡高出2.5倍。有心力衰竭、糖尿病，或之前有过心脏病发作，以及那些曾接受心脏搭桥手术或支架的患者其风险更高。 如果你在进行Z-Pak治疗时感到头晕或发生昏厥，要立即向医生报告。,大环内酯类联合其他抗菌药物对细菌生物被膜作用研究进展 医药导报2012年8月第31卷第8期,大环内酯类药物能抑制生物被膜的形成，减少细菌黏附，增强其他药物渗透性，但不能杀灭生物被膜内的病原菌。 但上述仅仅是在实验室或体外细菌培养方面的研究进展，而不是生物被膜在临床实践领域方面的研究成果。,细菌粘附于接触表面，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂质蛋白等，将其自身包绕其中而形成的大量细菌聚集膜样物。,临床药师对1例静滴阿奇霉素致肝功能异常药学监护思考 中国保健营养,肝脏是药品浓集、转化和代谢的主要器官，在药品代谢中起着重要的作用。阿奇霉素主要经肝胆系统代谢，血药半衰期可长达3548小时，有关研究证实阿奇霉素在肝脏中的浓度可超过血浆浓度25200倍，用药时间过长易导致药物在肝脏中的蓄积，加重对肝脏的毒性，导致肝功能受损。 由于阿奇霉素半衰期长，且具有典型的抗生素后效应，在停药的72小时内仍然能够保持最小有效抑菌浓度。阿奇霉素静脉输液给药发生肝损害的不良反应明显高于口服给药，非病情需要或病情稳定时，建议序贯疗法使用口服制剂。,2019/8/31,39,可编辑,浅谈阿奇霉素的临床应用及其抗生素后效应 北方药学2012年第9卷第8期,小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南中推荐的口服用法即“用3停4”为1疗程。有研究表明，阿奇霉素三天停四天的序贯疗法与连续给药对比，抗菌效果相似，但肝功能的损害明显低于连续给药组。,糖肽类-万古霉素,对G+球菌、杆菌均有强大作用。 对MRSA、MRCNS、肠球菌有效。 具有耳毒性和肾毒性 仅用于严重G+菌感染，不做常规使用。 对难辨梭菌有较强活力，可治疗伪膜性肠炎。 替考拉宁抗菌谱同万古霉素，但不良反应低（6-13%），万古霉素为25%。 替考拉宁对金葡菌（包括MRSA)、链球菌、肠球菌及艰难梭菌的作用优于万古霉素，对MRCNS作用较万古霉素差。,林可霉素类（林可霉素、克林霉素）,抗菌谱较红霉素窄，对大多数G+球菌和厌氧菌（难辨梭菌除外）有效，对G-菌作用差（耐药）。 骨组织中浓度高，可透过胎盘和有炎症时血脑屏障，新生儿、孕妇禁用。 主要经胆汁、粪便排泄，可致肠道菌群失调和严重伪膜性肠炎。,喹诺酮类,第一代：萘啶酸、吡洛酸 第二代：吡哌酸 第三代（组）：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星 第三代（组）：司帕沙星、左氧氟沙星 第四代：莫西沙星、加替沙星、吉米沙星,喹诺酮类,喹诺酮类,口服AUC高，可透过炎性血脑屏障，t1/2长，组织分布好，细胞内浓度高，可用于前列腺、骨关节和中枢神经系统感染。 环丙沙星对G-活性强。 左氧氟沙星对G+活性强。,喹诺酮类主要不良反应,过敏反应，斑丘疹多见。 光敏反应，应用本类药物后晒太阳，会引起光敏反应。 关节损害，跟腱炎，国外有应用培氟沙星后剧烈运动后出现跟腱断裂的报道。有跟腱炎要避免使用这类药物。 心脏毒性，使QT间期延长室性心动过速心脏骤停。 格帕沙星（葛兰素公司开发）上市后，几个病人因上述原因死亡，上市不到一年就退市了，损失十几亿美元。司帕沙性和洛美沙星使用也因此受到限制。,喹诺酮类主要不良反应,肝毒性，ALT、AST升高，辉瑞公司的曲伐沙星可引起肝功能衰竭，在美国已撤市。 溶血反应，替马沙星（史克公司）抗厌氧菌活性强，上市后在大量人群中使用发现有6人因溶血出现肾功能衰竭死亡，被退出市场。 干扰糖代谢，影响血糖水平，而且不能预测引起低血糖，还是高血糖。尤其低血糖发生后危害极大。FDA在2001-1-1至2005-6-30共收到加替沙星致血糖紊乱报道338例，死亡20例，2006年5月15日，百时美-施贵宝将加替沙星从美国和加拿大撤市。我国也在说明书中提示糖尿病患者禁用。 中枢神经毒性，本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志损害改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，本类药物不用于癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。,【药理】,8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药， C-7位上的氮双环结构加强了抗革兰阳性菌的作用，故抗革兰阳性菌的作用强于传统氟喹诺酮类药，同时与其它氟喹诺酮类药相比，更少或更晚引起对革兰阳性菌耐药。另外，分子中的甲氧基则加强抗厌氧菌作用。,药效学,7,硝咪唑类（甲硝唑、替硝唑）,对G+及G-厌氧菌具有强大杀菌作用。（包括破伤风杆菌），对一些原虫也有活性。 对需氧菌无效，用于需氧/厌氧菌混合感染，需联合用药。孕妇禁用，哺乳妇女至少停药5-7天。 替硝唑对脆弱拟杆菌及梭状牙胞杆菌属活性比甲硝唑强。半衰期12-14h。,禁忌：,有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用。 孕妇及哺乳期妇女禁用。,厌氧菌分类,厌氧菌分为厌氧芽孢杆菌和无芽孢厌氧菌。 厌氧芽孢杆菌属梭菌属革兰氏阳性菌，临床常见的有破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、肉毒梭菌及艰难梭菌。主要引起外源性感染。 无芽孢厌氧菌为多个属的球菌和杆菌。大多为人体正常菌群的成员，主要引起内源性感染。在临床厌氧菌感染中，无芽孢厌氧菌的感染率占90%，以混合感染多见。 与人类疾病相关的主要无芽孢厌氧菌,肺部厌氧菌感染：,肺部厌氧菌感染的诊断极端困难，原因是任何通过口咽的分泌物均可被污染，故咳出来的痰送厌氧菌培养，均不能作为厌氧菌感染诊断的依据。目前采用环甲膜穿刺法，收集标本进行厌氧菌培养，是比较安全可靠的方法。 本组所分析的肺部感染患者中，厌氧菌感染占66%，其原因可能与下列因素综合作用有关:慢性肺部疾病，因长期缺氧，使氧化一还原电位(Eh)降低，有利于厌氧菌在组织中生长繁殖。年老体弱 及长期服用糖皮质激素等，引起全身免疫机能下降。此外，口腔卫生不良及咳嗽反射受抑制，也是肺部厌氧菌感染的常见背景。 肺部厌氧菌感染的病原与临床分析实用内科杂志1988年第8期,厌氧菌感染的临床特征,排出物呈黄绿色、有恶臭，与肿瘤相关的感染，发生在使用氨基糖甙类抗生素的感染；病程呈亚急性或慢性；涂片有菌,而需氧菌培养无细菌生长；用青霉素类抗生素药物治疗症状无明显缓解；应用替硝唑；甲硝唑治疗有效。,脓胸的药物治疗,等测定了美罗培南从血液到胸水的穿透率（胸水血液）为。而克林霉素的穿透率为 甲硝唑的穿透率为。作者未查到关于奥硝唑对胸膜穿透性的资料，本病例从该病人的治疗结果可推测奥硝唑对胸膜穿透性也较好。 临床药师参与脓胸药物治疗病例分析药学服务与研究,与厌氧菌有关的感染：,2.1五官系统：慢性中耳炎、窦炎、齿龈炎、扁桃体炎等。 2.2呼吸系统：吸入性肺炎、支气管扩张、肺脓肿以及脓胸等 2.3腹腔与肠道：阑尾炎、憩室炎、腹膜炎、肝脓肿、腹腔脓肿、支气管肺炎、支气管肺癌等。 难辨梭状芽胞杆菌则可引起伪膜性肠炎。 2.4外伤或手术引起的创伤感染、缺氧性坏疽和坏死性肌膜炎等。 2.5女性生殖系统：产后感染、脓性流产、盆腔或附件脓肿、子宫内 膜炎、子宫积脓等。 2.6皮肤脓疡、甲沟炎、乳房或腋下脓肿等。 论厌氧菌感染用药中国医药指南2012年1月第10卷第1期,无芽胞庆氧菌不产生外毒素，这是它们与梭状芽胞杆菌明显不同的地方。类杆菌属能产生多种对人体有毒性的酶，主要有神经氨酸酶、胶原酶、DNA酶等，这些酶都与细菌的侵袭力有关。革兰氏阴性无芽胞厌氧杆菌也能产生内毒素，引起脓毒性休克和弥漫性血管内凝血。 无芽胞厌氧菌感染人民军医1989年第1期,磺胺类,广谱：对G+及G-菌均有抗菌作用，耐药严重，现已少用。 易导致肝肾损害及周围神经炎。 致畸，孕妇、过敏者禁用。 磺胺嘧啶：为流脑的首选药物。 磺胺甲基异恶唑：应多喝水避免结晶尿析出。,三.细菌耐药机制,灭活酶产生,孔蛋白改变,主动外排,其他机制,靶点改变,灭活酶种类,-内酰胺酶 氨基糖苷类钝化酶: 磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶 氯霉素乙酰转移酶 其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶 林可霉素、克林霉素乙酰化酶等,最主要的灭活酶,目前已发现300多种 新的种类不断出现 对-内酰胺抗生素造成严重威胁,临床关注的重要-内酰胺酶,超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 高产头孢菌素酶(AmpC酶) 碳青霉烯类酶(Ambler B类 金属酶; Ambler A,D类 -内酰胺酶),产ESBLs菌感染可选择的药物,1.碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 2. 酶抑制剂复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 3.头霉素类：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺 4.氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星 5.喹诺酮类？：环丙沙星、左氧氟沙星，依据药敏试验。 6.四代头孢菌素？：依据药敏试验，原则上是不安全的。,Ampc酶,Ampc酶是G-杆菌（阴沟杆菌、枸橼酸杆菌）所产生，由Ampc基因编码产生的染色体介导的头孢菌素酶的代表酶，野生株低水平表达，接触三代头孢菌素后可使Ampc酶量增加，去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平。,首选作用底物是头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制,产ESBL与AmpC的耐药谱差别,ESBL AmpC 耐药谱 多重 多重 对三代头孢 多耐药 耐药 头孢吡肟 多敏感 敏感 哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药 哌拉/他唑巴坦 大多敏感 耐药 头霉素 大多敏感 耐药 碳青霉烯类 敏感 敏感,产Ampc酶细菌感染治疗选择药物,他唑巴坦对Ampc酶分子有较好的灭活作用，哌拉西林/他唑巴坦可抑制高产Ampc酶细菌的耐药。 亚胺培南、美罗培南 四代头孢 氨基糖苷类抗生素 喹诺酮类及磺胺类根据药敏结果选用,耐甲氧西林G+球菌感染万古霉素,万古霉素推荐用于： 1.甲氧西林耐药G+球菌所致的严重感染 2.粒缺合并G+球菌感染者 3.青霉素过敏或其他抗生素治疗无效的严重 G+球菌感染 4.甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致的假膜性肠炎,非发酵菌属感染药物选择,绿脓杆菌：碳青霉烯类、阿米卡星、头孢他啶、头孢哌舒、头孢吡肟 不动杆菌：碳青霉烯、头孢哌舒 嗜麦芽窄食单孢菌：替卡西林/克拉维酸、头孢哌舒、氧氟沙星、SMZ/TMP 以上根据2008年度全国细菌耐药情况监测结果推荐用于经验用药，具体要根据本地区、本院的流行病学趋势和细菌敏感情况经验用药，还需根据药敏试验和临床情况调整用药。,四、优化抗菌药物治疗,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,抗生素使用理想目标,1. 有效控制感染，达到最佳疗效； 2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 4. 避免导致病人体内正常菌群失调； 5. 选药、给药途径、给药方式合理。,给药浓度,浓度依赖,时间依赖,给药次数,PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应,细菌数量 死亡率 症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,Dudley MN, Griffith D. 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