课件：抗栓治疗出血和缺血风险决策.ppt

抗凝抗栓治疗 缺血与出血平衡,急,兰州大学第二医院 综合内科,厚德精医 博学笃行,目 录,一、凝血及抗凝机制 二 、缺血及出血评估 三、心血管类疾病一级预防有关共识,厚德精医 博学笃行,不稳定 心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 严重下肢缺血 间歇性跛行 心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI = Myocardial infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular,厚德精医 博学笃行 irculation 2001; 104: 365372,动脉粥样硬化,稳定心绞痛/间歇性跛行,动脉粥样硬化血栓形成的发展,高血压 糖尿病 吸烟 ,凝血三部曲,凝血因子激活 凝血酶形成 纤维蛋白出现,凝血 指血液由液体状态转变为凝胶状态的过程， 包括凝血和抗凝， 两者间的动态平衡是正常机体 维持体内血液液体流动状态和防止血液丢失的关键。,凝血的病理生理机制,厚德精医 博学笃行,Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以 抗血小板为主 静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静血栓以抗凝血因子为主。 附壁血栓：（心房心室中）血栓较大，比较复杂，未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为 主；已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。,厚德精医 博学笃行,正常内皮细胞有强烈抑血栓作用,内源性抗凝系统,厚德精医 博学笃行,急性冠脉综合征(ACS)的血栓形成,不稳定心绞痛（UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI）,ACS,共同病理基础均为不稳定的粥样斑块、血栓形成,厚德精医 博学笃行,规范ACS病人 抗血小板、抗凝治疗,STEMI NSTE ACS,抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 GPb/a受体拮抗剂 ,抗凝 肝素 低分子肝素 因子Xa抑制剂 ,厚德精医 博学笃行,普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性,低分子肝素 平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性,戊糖 分子量1728d 只有抗Xa活性,肝素类药物作用机制示意图,ACCP7. Ch26: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journl of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,抗栓治疗中，出血与缺血的平衡 就成为治疗决策中的严峻挑战,厚德精医 博学笃行,随着ACS抗栓力度增强，缺血事件，而出血并发症,厚德精医 博学笃行,出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险,Am Heart J 2010;160:1056-1064.e2,4项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局： 出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs 7.8%, P.0001) 与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22 vs 1.13, P=.0003),厚德精医 博学笃行,厚德精医 博学笃行,权威指南推荐： 应在ACS入院及随后诊治过程中使用GRACE评分,应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB）,2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI指南2,危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIa B）,2011 ESC UA/NSTEMI指南1,厚德精医 博学笃行,2019/8/31,19,可编辑,出血认知深化， 促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变,临床研究设计更新,治疗理念变迁,出血危害的认知不断深化,BARC出血定义 型 无出血 型 非活动性出血，患者无需因此就医或住院； 或包括患者在未经咨询医生前提下，因自行停药导致的出血。 型 任何明显活动性出血，尚达不到以下型标准，但符合以下条件者：需要内科干预； 需要住院或提升治疗级别；须被快速评估。 型 3a型 明显出血且血红蛋白下降3 -5g/dL；需要输血的明显出血。 3b型 明显出血且血红蛋白下降5g/dL；心包填塞；需要外科手术干预或控制的出血（除外牙齿，鼻部，皮肤和痔疮）；须予以静脉血管活性药物。 3c型颅内出血（除外脑微量出血，出血性转化 包括椎管内出血）；经尸检，影像学检查，腰椎穿刺证实的亚型；损害视力的出血。 4型 CABG相关的出 l 围术期48小时内颅内出血；胸骨切开术关胸后为了控制出血而再次手术；48小时内输入5 U全血或浓缩红细胞; 24小时内胸管引流2升。 5型 致死性出血 5a型 未经尸检或影像学检查证实，但临床可疑的可能性致死性出血； 5b型 明显的或经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血。 出血终结点报告 BARC推荐根据临床试验、特定的药物治疗或正在研究的干预措施定义事件的时间点，但至少为7天，30天和/或试验终点。,厚德精医 博学笃行,出血评估的有效工具出台 CRUSADE出血评分,CRUSADE出血评分计算器（可从/index.html 获得）,Circulation 2009;119;1873-1882,2011年ESC指南中 首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估,厚德精医 博学笃行,ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用 再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性,对ACS患者远期结局的持续影响 大出血/输血的影响更甚于缺血,Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.,出血后过早停用抗血小板治疗 是影响临床结局的重要因素,32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板药物： 出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/MI/卒中风险(14.3% vs 用药者7.8%，P0.0001),N=26,451，入选自PURSUIT, PARAGON A & B，SYNERGY,PCI亚组分析： 过早停用抗血小板治疗对院内PCI患者长期预后更具危险性 双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件,Am Heart J. 2010;160:1056-1064.e2.,厚德精医 博学笃行,避免出血风险策略(BAS) （Bleeding Avoidance Strategy）,低剂量肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 短期GPI 鱼精蛋白逆转,血管闭合装置,早期拔除鞘管 较小的鞘管尺寸 桡动脉通路 荧光镜导引通路 超声导引通路 安全区切开动脉,J Am Coll Cardiol 2011;58:110,厚德精医 博学笃行,支架患者围手术期抗栓管理 需充分权衡出血和缺血风险,Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64,冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理 来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐,支架血栓的风险（由心血管医生评估）,侵入性或外科手术的出血风险（由内外科医生评估）,维持阿司匹林和氯吡格雷 维持阿司匹林和氯吡格雷或维持阿司匹林停用氯吡格雷5天,尽量推迟外科手术6个月-1年。如果不能推迟：维持阿司匹林，停用氯吡格雷5天 维持阿司匹林停用氯吡格雷5天,尽量推迟外科手术治疗6个月-1年。如果不能推迟：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代 停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代,高出血风险与高缺血风险是相伴的,GRACE risk score Heart rate Systolic blood pressure Creatinine level Killip Class Age Cardiac enzyme level Cardiac arrest at admission ST-segment deviation,CRUSADE bleeding risk score Heart rate Systolic blood pressure Creatinine clearance Signs of CHF Sex Diabetes mellitus Baseline haematocrit Prior vascular disease,GRACE和CRUSADE评分的主要指标相同,厚德精医 博学笃行,根据出血与缺血平衡的有力证据， 氯吡格雷获得权威指南明确推荐,2007年ESC NSTE-ACS指南,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗，除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月,2008年ESC STEMI 指南,I IIa IIb III,直接 PCI：氯吡格雷负荷剂量至少300mg，600mg更优 溶栓治疗：年龄 75: 氯吡格雷负荷剂量300mg 年龄 75: 氯吡格雷起始维持剂量 长期治疗：氯吡格雷75 mg/日持续12 个月，无论急性期 是何种治疗方案,C,B,B,厚德精医 博学笃行,厚德精医 博学笃行,心血管疾病一级预防,临床推荐： (1)合并下述3 项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100 mg/d:男性50 岁或女性绝经期后、高血压血压控制到 150/90 mmHg(1 mmHg =0.133kPa)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数28kg/mz)、早发心脑血管疾病家族史（男55 岁、女65 岁发病史）、吸烟。 (2)合并CKD 的高血压患者建议使用阿司匹林。,厚德精医 博学笃行,3)不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不 建议使用阿司匹林；30 岁以下或80 岁以上人群缺乏阿司 匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。 (4)所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险比。 (5)对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75 mg/d 口服替代。,厚德精医 博学笃行,第七步: CHD 风险,Framingham 危险评分：男性,第一步: 年龄,Years Points 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13,第二步: 总胆固醇,TC Points at Points at Points at Points at Points at (mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 280 11 8 5 3 1,HDL-C (mg/dL) Points 60 -1 50-59 0 40-49 1 40 2,第三步: HDL-C,Systolic BP Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated 120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2 160 2 3,第四步: 收缩压,第五步: 吸烟,Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0 Smoker 8 5 3 1 1,年龄 总胆固醇 HDL-C 说缩压 吸烟 总分,第六步: 评分,总分 10年风险 分值 10年风险 0 1% 11 8% 0 1% 12 10% 1 1% 13 12% 2 1% 14 16% 3 1% 15 20% 4 1% 16 25% 5 2% 17 30% 6 2% 7 3% 8 4% 9 5% 10 6%, 2001, Professional Postgraduate Services,,厚德精医 博学笃行,阿司匹林是指南唯一推荐 脑卒中一级预防的抗血小板药物,阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）对65岁女性是有用的，对预防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且对65岁女性预防缺血性卒中是合理的