课件：课件男不育药物治疗进展.ppt

,男性不育的药物治疗进展,北京协和医院泌尿外科 李宏军,目 录,概述 常用药物 对症治疗药物：精液质量异常 经验性用药的基本过程及预后 男性不育的七项药物治疗原则 主要参考书目,一、男性不育的治疗概述,有明确病因的: 对症治疗 无明确病因的： 众多选择， 但进退两难。,如何治疗男性不育？,一般治疗 药物治疗 手术 辅助生殖技术,1. 药物治疗更受关注 ART时代更加应该关注传统手段,Significant breakthroughs have been made in the treatment of idiopathic male infertility since the development of ICSI. However,traditional treatment should also be taken into account for individual male infertility. Medicine as traditional method is still one of important way.,7057例男性不育患者病因统计,性功能障碍 1.7 泌尿生殖道感染 6.6 先天性畸形 2.1 获得性疾病 2.6 精索静脉曲张 12.3 内分泌紊乱 0.6 免疫性因素 3.1 其他异常 3.0 特发性精液异常(OAT综合征)或不明原因 75.1,引起男性不育的常见疾病及预后,可有效治疗 预防性治疗 无法治疗 试验性治疗 对症治疗,2.预后的影响因素,不育年限： 超过4年者，每个月的妊娠率仅1.5%。 女性的年龄和生育状况: 35岁女性的生育能力仅相当于25岁女性的50%， 38岁时则降低到25%， 超过40岁时则少于5%。 女性年龄还是影响ART结果的最重要因素。 原发或继发性不育 精液分析结果,3. 药物治疗的观点 如何看待药物治疗？,药物治疗目的:是通过提高精子能量、参与精子的代谢过程、提高精子或精液内某些酶的活性，以增强精子活力及帮助精子活动。 经验医学：根据体外作用模式和非对照的临床观察，药物治疗理论均建立在假设基础之上，疗效不确定，合理选择比较困难，某些治疗药物可能损害精子发生，甚至带来显著不良反应。,药物治疗的观点 如何看待药物治疗评价标准？,评价金标准:依靠精液质量改善，金标准是配偶妊娠和生育。 存在自然受孕机会：不育夫妇未接受治疗者中仍然有每个月1%、3年累积26%的自发性妊娠率发生。显然，治疗效果要高于这个结果才认为有效。,二、常用药物 激素类药物及非激素类药物,抗雌激素（枸橼酸氯米芬、他莫昔芬） 雄激素（安特尔） 促性腺激素（HCG、HMG） 促性腺激素释放激素(GnRH) 芳香化酶抑制剂（睾内酯、阿那曲唑） 抗泌乳素（溴隐亭） 血管舒缓素 己酮可可碱 精子活力剂（卡尼汀、辅酶Q10 ） 抗氧化剂（谷胱甘肽、番茄红素、生育酚）,抗雌激素,枸橼酸氯米芬、他莫西芬 最古老最常用的治疗方法。 在不导致器官病理改变的情况下，可以有效抑制雌激素对下丘脑和垂体的负反馈性抑制作用，从而促进GnRH、FSH、LH分泌增加，刺激T分泌和精子发生，改善精子计数、精子活力和精子形态。 Vandekerckhove（2000）等用抗雌激素药物治疗少弱精子症，认为对内分泌有积极影响，治疗组妊娠率15.4%，对照组12.5%，没有统计学差异； Dimitrios等（2003）用他莫西芬联合睾酮治疗特发性少精子症212例，治疗组妊娠率33.9%，对照组10.3%，有差异。,Patankar SS, Kaore SB, Sawane MV, Mishra NV, Deshkar AM.Effect of clomiphene citrate on sperm density in male partners of infertile couples. Indian J Physiol Pharmacol. 2007 Apr-Jun;51(2):195-8.,采用25mg/d，每月25天，连续治疗3个月，其中25例严重少精症患者的精子密度增加；40例中等程度少精子症患者的精子密度增加. 两组患者的精子活动能力及形态也有改善. Check JH.2007发现，当血清FSH, LH and/or T 低下或在正常范围偏低时，使用枸橼酸氯米芬效果较好。,2. 雄激素,低剂量雄激素治疗和高剂量雄激素反跳疗法。 Vandekerckhove等（2000）对11个随机对照研究循证分析，认为低剂量雄激素治疗在精液质量和妊娠率上与安慰剂或无治疗对照组比较无差异；睾酮反跳疗法也无差异且有副作用。提示：没有足够的证据支持使用雄激素治疗特发性男性不育症。,3. 促性腺激素 HCG、HMG、重组FSH,Schill（1986）综述39个对照研究结果表明，HCG/HMG治疗特发性少精子症疗效有限，妊娠率8%14%。 Kamischke(1999)Meta分析223例使用重组FSH治疗患者的妊娠率没有差别。 Foresta(2002)对睾丸活检轻度精子发生功能障碍且FSH和抑制素B正常的特发性少精子症者可增加精子数量。 Baccetti(2004)随机对照研究FSH治疗可显著改善精子的超微结构，提高ICSI治疗的妊娠率。,促性腺激素：HCG、HMG、重组FSH,由于促性腺激素在精子发生中起重要作用，许多研究者试图探索使用FSH等治疗特发性少精子症的疗效，但到目前为止的多数随机、对照研究结果相互矛盾，还难以得出结论性意见Attia AM,2007。 需要探索出能够预测FSH疗效的具体标准，例如生殖内分泌激素水平、睾丸发育情况、FSH受体基因及其多态性等相关因素。 Foresta C, Selice R, Ferlin A, Arslan P, Garolla A.Hormonal treatment of male infertility: FSH. Reprod Biom