课件：李学奇心力衰竭的非药物治疗.ppt

心力衰竭的非药物治疗,李学奇 哈医大四院心脏中心,HMU,Company Logo,心力衰竭的治疗,Mechanical ventilation,CRRT,Cardiac asist,IABP,ECMO,LVADS,CRTICD,2009,Other treatments,HF非药物治疗,机械通气治疗,Company Logo,机械通气的指征 （1）出现心跳骤停而进行心肺复苏时 （2）HF合并型或型呼吸衰竭 两种方式 （1）无创呼吸机辅助通气 （2）气管插管和人工机械通气,HF非药物治疗,机械通气（Mechanical ventilation）,Company Logo,机械通气,无创机械通气(NIPPV)是指通过鼻、口鼻面罩等与呼吸机连接（无需建立人工气道）。分为两种工作模式： 1.持续气道正压通气（CPAP） 2.双相间歇气道正压通气（BiPAP）,HF非药物治疗,BiPAP,Company Logo,NIPPV治疗急性左心衰竭机制,正压通气，尤其是呼气末正压，可使萎陷的肺泡扩张，增加气血交换面积，促进肺泡液和间质水肿液流回血管腔，减少毛细血管渗出，改善通气/血流比,促进氧弥散，使动脉氧合迅速好转 同时减少肺泡和组织间隙水肿，肺顺应性得以改善，并促进膈肌下移，减少呼吸肌做功，迅速缓解呼吸困难，增加肺泡有效通气量，有助于二氧化碳排出,HF非药物治疗,Company Logo,NIPPV治疗急性左心衰竭机制,正压通气通过增加胸内压会一定程度减少静脉回流，从而减轻心脏前负荷 NIV因正压通气可使胸腔内压力增高，从而能降低心脏后负荷使心输出量增加。也有效避免了患者因呼吸窘迫致使后负荷随呼吸大幅波动引起的血压波动 NIV通过降低心脏后负荷、增加心输出量使舒张期容积减小，心室张力下降，从而有助于改善冠状动脉供血,HF非药物治疗,Company Logo,NIPPV治疗急性左心衰竭机制,a 51-year-old man with acute anterior myocardial infarction and ACPE,N Engl J Med 2005;353:2788-96,HF非药物治疗,Company Logo,中华心血管病学分会2010年急性心力衰竭诊断和指南 2012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南,肯定了无创机械通气对 急性左心衰的治疗作用,机械通气,HF非药物治疗,血液净化治疗,Company Logo,血液净化治疗,血液净化治疗（CRRT)设备,BM25,动脉,静脉,滤出液,HF的非药物治疗,Company Logo,CRRT是模拟肾小球工作方式；在几小时,甚至几天的时间，连续地清除机体多余的水分和毒素 作用 调节酸碱和电解质的平衡 维持机体内环境的稳定 维持血流动力学稳定 容量波动小 溶质清除率高,血液净化治疗机制（CRRT),HF非药物治疗,Company Logo,CRRT适用对象： （1）急性心衰 （2）高容量负荷，且对利尿剂抵抗 （3）HF伴低钠血症（血钠500umol/L CRRT不良反应: （1）与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血及感染等 （2）新的内环境紊乱 （3）热量及蛋白的丢失,血液净化治疗,HF的非药物治疗,主动脉内球囊反搏（IABP),Company Logo,主动脉内球囊反搏机制,增加主动脉舒张压及平均动脉压 增加颈动脉及上肢动脉血流 增加冠脉灌注压 增加冠脉血流供应 增加心肌氧供 减低心肌氧需,主动脉瓣关闭,球囊充气,大部分血液,上肢、大脑,小部分血液,下肢、肾脏,冠脉压力,心肌供血,球囊充气,HF非药物治疗,Company Logo,主动脉内球囊反搏机制,球囊放气,降低心室舒张末压 降低主动脉压力 降低心室射血阻力 降低心脏后负荷 增加心脏排血量 减少心肌氧需,主动脉瓣打开前,球囊放气,主动脉阻力,冠脉压力,心排血量,心脏氧需,HF非药物治疗,Company Logo,主动脉内球囊反搏,IABP适应证 （1）AMI或严重心肌缺血并发心源性休克 （2）伴血流动力学障碍的严重冠心病 （3）心肌缺血伴顽固性心衰 （4）重症心肌炎伴顽固性心衰 IABP禁忌证 （1）存在严重的外周血管疾病 （2）主动脉瘤 （3）主动脉瓣关闭不全 （4）活动性出血或其他抗凝禁忌证 （5）严重血小板缺乏,HF非药物治疗,体外模式人工肺氧合器 （ECMO）,Company Logo,体外模式人工肺氧合器,ECMO工作模式,V-A转流：为心肺联合替代的方式,静脉,动力泵,人工肺,动脉,静脉,动力泵,人工肺,静脉,V-V转流：为肺替代的方式,HF的非药物治疗,Company Logo,体外模式人工肺氧合器,ECMO对心脏的作用,休息:减少心脏做功，减少药物应用,支持:维持有效循环,ECMO对呼吸的作用,休息:减少高氧损伤，减少机械损伤,支持:维持有效气体交换,HF的非药物治疗,2019/8/31,21,可编辑,Company Logo,体外模式人工肺氧合器,ECMO适应症,机械循环支持: 心脏术后心源性休克 移植或心室辅助的过渡 急性心肌炎 AMI 心源性休克,呼吸支持： ARDS 新生儿肺疾患,替代体外循环: 肺移植 脑外科 无心跳供体支持 急性非栓塞的抢救,HF的非药物治疗,Company Logo,体外模式人工肺氧合器,清醒ECMO,AALA bridge to XP: Hoopes, 2009,HF的非药物治疗,心室辅助装置,Company Logo,左心辅助装置（LVAD）,1964年Spencer首次植入LVAD LVAD把左心血流引出，经升压泵注入主动脉内 RVAD把右心血流引出，经升压泵注入肺动脉,作用： 逆转心肌重构 心肌坏死、纤维化和凋亡减轻 心脏负荷减轻 心衰症状改善 Renin、BNP、NE恢复,HF的非药物治疗,Company Logo,左心辅助装置LVAD适应症,心脏术后不能脱离体外循环 心源性休克 顽固性左心衰或不易控制致命性心律紊乱 心脏移植后排斥反应所致心源性休克 心脏移植前过渡，改善脏器功能 高危病人手术如PCI时预防心脏骤停 LVAD用于：CI20mmHg，SBP2100 RVAD用于：CI20mmHg而左室压不升 双心辅助用于：严重全心衰患者,HF的非药物治疗,Company Logo,全人工心脏（TAH),TAH是将体肺循环静脉血经人工泵系统回输到动脉，完全代替心脏射血功能，减轻心脏负荷，缓解心功能不全,1982年西雅图最早TAH，存活 112天 2001年肯塔基州首例Abiocor永 久性全植入式TAH,Javik-7-100型全人工心脏,HF非药物治疗,Company Logo,55岁男子整个心脏摘除 成全球首位“无心人”（2011）,HF的非药物治疗,Company Logo,AHF的非药物治疗,HMU,绵羊“天久” （天津泰达） 2013年5月13日 61days,心脏再同步治疗（CRT),Company Logo,心脏再同步治疗（CRT),HF的非药物治疗,双心室起搏电极放置位置,右房电极,右室电极,冠状窦电极,Company Logo,心脏再同步治疗（CRT),HF的非药物治疗,CRT心脏再同步治疗又称为双心室起搏治疗心力衰竭 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 CRT带来益处的可能机制,Company Logo,心脏再同步治疗(CRT),最新ESC2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南,HF非药物治疗,对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，NYHA心功能 III 级和不卧床IV级心衰 且射血分数持续降低的患者，推荐用心脏再同步化治疗（CRT）,Company Logo,心脏再同步治疗（CRT),HF的非药物治疗,与自主神经有关的HF治疗,Company Logo,与自主神经有关的HF治疗,心区交感神经阻滞术 (TEA),HF非药物治疗,孙桂云刘凤岐，中华心血管病杂志，2004,32（Z1）：246-248页,硬膜外阻滞交感神经（胸1-6或胸1-7节段），硬膜外注射药物：0.5%利多卡因4ml, 地塞米松5mg 截止目前，约有2080例患者从中获益。射血分数增加幅度在5-25%，心脏平均缩小3-12毫米,脊髓刺激治疗(SCS)：以脉冲电流刺激脊髓背部,Circulation 2009 Jul 28;120(4):286-94,肾动脉去交感神经消融治疗心衰,迷走神经刺激治疗(VNS),Company Logo,迷走神经刺激治疗(VNS),HF非药物治疗,Cardiology journal,2010, Vol. 17, No. 6, pp. 638643,Company Logo,心脏收缩调节治疗（CCM),CCM 又称不应期刺激术，是在心室1次正常除极（QRS 波）后的有效不应期内发放具有一定能量的脉冲