课件：中耳炎病灶清除并一期鼓室成形术.ppt

慢性中耳炎病灶清除并 一期鼓室成形术,哈医大四院 周 彬 徐平,概 述,中耳炎是最为常见的耳科疾病，随着影像学与耳显微外科的发展，老的观念已被新的理念所代替，由经典的“乳突根治术”向“功能重建术”转变。 手术的目的 保证生存 避免面瘫 清除病灶 功能重建 恢复解剖 病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建，恢复听力。,概 述,手术方案 临床 术中认知 听力 个性化治疗方案 手术技巧 影像 设备条件 围术期处理 麻醉 手术切口 径路 术式 随访,概 述,手术原则 彻底清理或切除各种病灶，最大限度地保留好可利用的结构，恢复听功能。 精巧处理（显微外科 器械设备） 面神经问题（定位保护 面神经监测） 麻醉 全麻可提高手术安全性，保证处理到位，病人痛苦小；有并发症、解剖变异、儿童及老人、一期成形以及中、下鼓室有病变者最好用。,概 述,手术适应症及时机选择 干耳：不干耳是因为有病灶存在 （肉芽、钙化斑等）,概 述,咽鼓管功能： 咽鼓管与鼓室腔的感染互为因果，鼓室及咽鼓管的长期暴露不利于炎症的消散及咽鼓管功能的恢复，可以探查。,概 述,手术切口：为了充分暴露术野 耳内切口 鼓膜后方穿孔，不涉及乳突手术者 耳后切口 穿孔位于前方，耳道前壁过凸，鼓膜大穿孔, 广泛乳突手术，尤其是术中需处理面神经，迷路瘘管及颅内病变时； 耳道内切口：辅助切口，鼓室探查及鼓膜修补术采用,手术技巧,手术径路 受乳突气化、病变范围及部位、解剖变异及并发症、手术技能及习惯等影响 耳道上鼓室径路（前径路） 乳突发育小、硬化乳突及乙状窦明显前移、病变局限上鼓室及鼓窦入口 鼓窦乳突径路（后径路） 气化型乳突、病变涉及鼓窦及乳突者,手术技巧,外耳道后壁 1 开放式-切除外耳道的乳突鼓室成形术 切开乳突、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁 磨低面神经嵴、断桥 根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建 修复鼓膜，建立中鼓室-咽鼓管通气引流系统,手术技巧,开放技术- 主要选择手术模式 优点： 乳突、鼓窦、上鼓室一体化 清除病灶彻底，干耳率较高 术后引流、换药观察方便 远期胆脂瘤复发率低 缺点： 听力提高程度有限 听骨链丧失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撑结构 新建鼓室上下径及内外径缩小，中鼓室容积减少 术后听力改善程度有限,手术技巧,外耳道后壁 2 闭合式-保留外耳道后壁的乳突鼓室成形术 切开乳突、鼓窦、上鼓室，保留外耳道后壁 经面神经隐窝切入中鼓室，清除病灶，修复鼓膜 建立乳突-鼓窦-鼓室-咽鼓管通气引流系统 根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建,手术技巧,闭合技术- 慎重选择手术模式 优点： 保留上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁 维持原有鼓室容积，有效提高听力 术后愈合时间短，感染机会少 无开放手术带来的因温度变化引起的眩晕 缺点： 对术者手术技能要求较高 病变更易于残留和复发 (复发率15%-38%),手术技巧,分期问题 分期鼓室成形术的目的在于一期清除中耳乳突病灶，待鼓室粘膜修复后二期行听力重建的手术。 分期手术优势主要在于将小鼓室腔变成了大鼓室腔，将可能的粘连降低到了最小程度。 但由于受国情影响，患者多次手术经济压力大，国内目前多采取一期成形术。,开放式技术,乳突轮廓化、面神经嵴、乳突尖以及外耳道口是决定手术成败的关键因素。 乳突轮廓化： 定要磨出窦脑膜角和乳突腔边缘的悬垂骨质，使乳突腔充分“蝶形化”； 在开放乳突腔时要考虑有面神经垂直段向后移位这种畸形的可能,开放式技术,乳突轮廓化： 若乙状窦前移，其与后半规管之间的狭窄腔隙在手术中显微镜光线不易达到，此时应将调整手术床或移动病人头部改变光线角度以清理病灶。 窦脑膜角的病变一定要清理到位,开放式技术,乳突尖 彻底清除乳突尖病变气房后可见蓝色的薄骨壁，为颈静脉球的骨壁 乳突尖病变亦要清理到位，尤其是气化好的乳突；要沿二腹肌嵴向下逐步清理浅面和深面的气房，直至茎乳孔。,修低面神经嵴： 面神经嵴垂直段过高是乳突腔引流不通畅的主要原因。 尽量修低，使术腔趋于圆形，以保证术腔引流，可修至垂直段神经透过薄薄的骨衣依稀可见。 标志：鼓乳缝为耳道内的走行投影 内端：不低于水平半规管最隆起点 外端：与外耳道底平行或稍低,开放式技术,开放式技术,外耳道成形 足够宽敞的外耳道是乳突腔通气、上皮化及引流的基本保证 愈合后在不牵拉的情况下即可保证耳道口处于扩大状态，能够看到术腔全貌。 处理方法： 耳内切口：术后耳轮脚处皮肤错位缝合12针 耳后切口：手术结束后扩大外耳道口，耳甲腔成形,病灶清除,上鼓室 听骨 上鼓室的内容物: 锤骨头、砧骨体 、 附属韧带、粘膜皱襞 病灶：肉芽或胆脂瘤 包裹听骨 听骨与上鼓室天盖、上鼓室内侧壁、面神经嵴水平段之间 处理方法 保留听骨：确认上鼓室粘膜正常，无胆脂瘤痂皮、肉芽,病灶清除,听骨： 处理方法 去除听骨： 去除病变的残余砧骨 锤骨颈处剪断锤骨头（保留鼓膜张肌肌腱）去除 打开上鼓室空间，清理病灶 重建听骨链 不推荐：在听骨周围挖、掏、吸等方式 清除病灶不彻底，损伤镫骨 注意：处理听骨链之前，先行探查砧镫关节，如果砧镫关节有连接应先分离之，以确保不损伤镫骨和内耳。,2019/8/31,25,可编辑,病灶清除,上鼓室前隐窝： 位置：去除锤骨头后即可见其前方半骨半膜的脊状结构（鼓膜张肌皱襞），其外侧为匙突和鼓膜张肌腱，去除脊状结构后即可见上鼓室前隐窝，为颧弓根部的大气房。 与鼓前峡和鼓后峡共同构成中上鼓室气流交通，通道的阻塞是胆脂瘤形成的重要原因。 安全性 去除上鼓室内听骨，不牵动听骨链损伤内耳 匙突标志着面神经水平段的前端截止点，不必担心损伤面神经。,病灶清除,面神经隐窝： 边界：上界：砧骨短脚窝 下界：锥隆起 外界：鼓索神经 内界：面神经垂直段 病变处理方式： 传统意义上的面隐窝切开 自砧骨窝下的狭窄区域进入后鼓室 操作空间相对狭小，技术要求难度高 常用于完壁式手术 术后病变残留和复发几率较高 最佳适应症：病变局限于面隐窝、鼓窦、上鼓室后部 锤砧关节的外侧和后部,病灶清除,镫骨区域： 以探针或微吸引器管小心探查是否存在骨性结构 以微吸引器保护镫上结构 中耳钳沿镫骨底板平面方向仔细清理病变 注意：钳夹的用力方向是沿纵轴或横轴、平行底板而不是垂直底板的方向，以防止将底板拉出前庭池， 注意：感觉到钳内有夹到骨性结构则停止操作，说明有可能夹到镫骨，必须保证每次钳夹操作时都是软组织。 如无镫骨上结构，钳夹软组织的用力方向也是平行底板。 此区域的病变大部分可以清除，如果确实清除困难，则可行分期手术，待二期手术时再清理。,病灶清除,圆窗龛： 在耳后切口病例暴露这一位置比较困难，改变体位暴露圆窗龛 圆窗龛表面的肉芽等病变应彻底清除，圆窗龛内的病变适当处理即可 咽鼓管口： 乳突根治的病例，应去除咽鼓管口处的粘膜和鳞状上皮后封闭咽鼓管口，否则术后敞开的咽鼓管口会有来自咽部的持续分泌物流出，造成不干耳。,病灶清除,面神经 水平段： 水平段骨质较薄 表面的胆脂瘤痂皮和肉芽组织、增厚粘膜 以中耳剥离子或棉球将其剥离 水平段前界是匙突，此处面神经转向后内侧走行，匙突前方是上鼓室前隐窝，此处无面神经,病灶清除,面神经 第二膝部： 最易损伤面神经，常残留较高的面神经嵴 标志：砧骨窝、水平半规管最隆起点、面神经第二膝部高点形成一倒三角，三角顶点为砧骨窝，低点为面神经第二膝部，水平半规管最隆起点居中 磨除此处面神经骨质以水平半规管隆起点为标志，不低于此点,病灶清除,鼓室粘膜： 病变类型： 上皮化、息肉样变、肉芽增生、钙化、水肿 上皮化粘膜： 在鼓室成形术病例应彻底清除，否则会形成胆脂瘤 乳突根治的病例，可予以保留作为自然形成的鼓岬上皮 息肉样变、肉芽增生、钙化： 彻底去除，采取如下措施 粘膜完好者：鼓室成形 粘膜轻度损伤：鼓室内永久放置0.1mm厚薄硅胶片 粘膜严重损伤或缺失者：分期手术,鼓室成形,只要有重建的结构基础，都争取一期进行听力重建 包括听骨链重建及鼓膜修补术 鼓膜修补术多采用内置法及夹层法进行修补。,鼓室成形,鼓室粘膜病变越轻，咽鼓管功能越好，重建的中耳腔容积越大，听力提高的越好。 可以在听骨链重建时采用一定的方法加高上鼓室内侧壁，减少术后粘连，增加鼓室含气腔，有利于提高听力。,听骨链重建,目的：在鼓膜和前庭窗之间建立联系 条件：完整的鼓膜 鼓室的通气 材料：自体材料（可利用的砧骨，乳 突骨） 异体材料（很少用） 人工材料（非金属及金属类）,听骨链重建,锤骨柄有或无，活动的镫骨 砧骨搭桥术 镫骨加帽术(自体乳突骨，PORP) 残存锤骨柄及活动的镫骨底板，镫骨板上结构消失 自体乳突骨，TORP 镫骨底板固定 镫骨置换术；镫骨开窗术（piston）,听骨链重建,在应用砧骨时注意砧骨体的病变程度 已有胆脂瘤侵袭的砧骨不能利用 听骨体可用无水乙醇浸泡后处理使用 要保证重建听骨的后上有足够的空间，避免其与外耳道后壁接触，以利于传音 研究证实全钛的人工听骨是传音效果和相容性最佳的型号。,听骨链重建,要求 长度：过短达不到鼓膜与前庭窗之间的连接 过长增加镫骨底板压力引起耳鸣或感音神经性聋 连接：保留鼓膜张肌肌腱，有利于鼓膜和 听骨贴紧 术者的经验及操作技能，病变的程度，咽鼓管功能及中鼓室的容积等多方面因素决定听力恢复的水平,围术期,要重视围术期的处理 术前：清洗、敏感抗菌素、止血药。,围术期,要重视围术期的处