课件：急性疼痛治疗.ppt

急性疼痛治疗 广东省中医院麻醉科 肖建斌,急性疼痛治疗 术后镇痛 急性疼痛性疾病镇痛 神经痛、创伤疼痛（包括烧伤） 癌性疼痛、心绞痛等 其他无痛技术 无痛分娩、无痛人流、无痛胃镜 无痛肠镜、无痛支纤镜等 po im iv PCA,病人自控镇痛 Patient-Controlled Sedation ( PCA ),？,？,？,为什么 病人自控镇痛(PCA),病人自控镇痛,广东省中医院麻醉科,即：病人感觉疼痛时按压PCA泵启动键通过微量泵向体内注射设定剂量的药物, 其特点是在医生设置的范围内，病人自已按需调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求，提高患者的生存质量。,(Patient Controlled Analgesia, PCA),传统的肌注法与PCA的比较,传统肌注 PCA 给药时机 不灵活，不及时 持续，及时，迅速 平均护理时间 10.7min 2min 用于呼APS 呼吸抑制 0.9% 0.22% 镇痛评分 镇痛满意度低 镇痛满意度高 个体差异 不能解决 基本解决 持续天数 16天 130天或更长 依赖性 有 未见报道,PCA和传统肌注阿片类药物镇痛时血药浓度、给药间隔和临床反应之间的理论关系,镇 静 镇 痛 疼 痛,患者,时间,毒性水平,疼痛,镇痛,血药浓度,PCA的临床应用,广东省中医院麻醉科,术后镇痛,广东省中医院麻醉科,静脉PCA (PCIA) 硬膜外PCA (PCEA) 外周神经阻滞PCA (PCNA) 皮下PCA (PCSA),临床常用的术后PCA方法,静脉PCA作用特点,操作简单、起效快、效果可靠、适用药物较多。 PCIA常选用的阿片类药物有: 哌替啶、吗啡、芬太尼、纳布啡等,药物 浓度(mg/ml) 单次剂量(mg) 锁定时间(min) 吗啡 1 0.52.5 510 哌替啶 10 525 510 二氢吗啡酮 0.2 0.050.25 510 美沙酮 1 0.52.5 820 氧吗啡酮 0.25 0.20.4 810 芬太尼 0.01 0.010.02 310 苏芬太尼 0.002 0.0020.005 310 阿芬太尼 0.1 0.10.2 58 镇痛新 10 530 515 那布芬 1 24 515 丁丙诺啡 0.03 0.030.1 820 曲马多 10 1020 510,阿片类药物PCIA用药方案,镇痛药物 负荷量 PCA量 持续量* 最大量* 锁定时间 0.125%布比*+ 芬2.55g/ml 0.125%布比 + 杜1.02.5mg/ml 0.125%布比 + 吗0.050.1mg/ml 0.125%布比 + 丁1530g/ml 0.25% 布比 + 曲410mg/ml *为每小时剂量 *可用罗哌卡因替代,PCEA用药方案,56ml 14ml 04ml 415ml 1530分,56ml 14ml 04ml 415ml 1030分,35ml 14ml 04ml 410ml 1030分,36ml 14ml 04ml 415ml 1030分,46ml 13ml 03ml 515ml 1030分,广东省中医院麻醉科,单纯PCA：病人完全自控，感觉疼痛时自行按压启动键。 持续给药PCA：用持续方法给一定剂量的基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键。 负荷剂量持续剂量PCA(即LCP):先给一个负荷剂量，再给持续剂量，病人感觉疼痛时再按压启动键。,PCA常用给药模式,广东省中医院麻醉科,LCP模式给药的优点,负荷剂量能尽快达到MEAC，持续用药能使血药浓度更为恒定； 能够改善镇痛效应，尤其便于睡眠期间的镇痛维持 易于通过间断启动PCA 泵追加药物，照顾到个体差异。止痛效果满意,LCP给药模式,广东省中医院麻醉科,超前镇痛(pre-emptive analgesia)：在手术之前即开始上PCA泵，如联合麻醉的病人，先行硬膜外LCP，然后全麻诱导； 术后镇痛：手术结束, 病人无痛时连接PCA泵, 或手术结束后间隔一段时间病人疼痛明显时(VAS4)启动PCA泵。,PCA的用药时机,广东省中医院麻醉科,特殊方式PCA治疗,广东省中医院麻醉科,神经丛阻滞PCA（臂丛） （1）持续剂量10ml/h； （2）持续剂量5ml/h+ Bolus 2.5ml/ 次，LT 30 min； （3）单纯Bolus 5ml/次 ，LT 为30 min 结果：显示第二种模式用药量适中，镇痛效果好，三组副反应一致； 推荐：选用持续剂量5ml/h+ Bolus 2.5ml/ 次，LT为 30 min的PCA 方案。,分娩镇痛,广东省中医院麻醉科,理想的分娩镇痛具备特征,对母婴影响小 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术的需要,静脉PCA (PCIA),硬膜外PCA (PCEA),蛛网膜下腔-硬膜外腔联合镇痛,分娩镇痛的方法,安桃乐 (N2O),PCIA实施方法,PCIA 开始 第一产程剧烈疼痛时 停止 宫口开全时 模 式 LP模式 (负荷剂量+ PCA量) CP模式(持续剂量+PCA量/bolus) 药 物 L剂量 bolus 锁定时间 限 量 哌替啶 2550mg 1015mg 510min 200mg/4h 吗 啡 15mg 0.5-1mg 56min 20mg/4h 芬太尼 2550g 1020g 512min 400g/4h 纳布啡 24mg 1mg 610min 20mg/4h,广东省中医院麻醉科,为了减少镇痛药物对胎儿的影响，分娩止痛目前多采用椎管内给药。 腰麻硬膜外联合阻滞技术的发展 新的局麻药如罗哌卡因 高脂溶性阿片类药如舒芬太尼,PCEA作用特点,经椎管内注入麻醉性镇痛药，可直接产生镇痛, 同时无感觉和运动阻滞，提高了分娩镇痛水平； 阿片类药物与局麻药配伍应用能产生良好镇痛效果; 最大优点是产妇处于主动地位，可以根据自已的感受，最大程度地控制用药量。并实现了“可行走的硬膜外镇痛” 。,实施方法,宫口开到3cm后行硬膜外穿刺置管 单管法可选L23 PCEA药物选择: 局麻药: 布比卡因、罗哌卡因、利多卡因 阿片类药物: 芬太尼、吗啡、 舒芬太尼,2019/8/31,26,可编辑,PCEA多选用LCP模式 (即负荷量+ 持续剂量+ PCA剂量) L剂量 35ml， C 612ml (根据配伍药物浓度来调整) bolus 310 ml， 锁定时间 1520 min 4h最大限量 4050 ml,研究表明： PCEA是一安全有效的分娩镇痛方法，对产程、剖宫产率和新生儿Apgar评分均无明显影响。PCEA使得病人可以改善镇痛效果, 提高舒适程度, 并减少不良反应。,可行走的硬膜外镇痛,应用低浓度（0.2%）罗哌卡因PCEA对产妇行分娩镇痛，可产生良好的镇痛效果，且对运动阻滞程度轻微，即感觉运动分离明显， 可行走的分娩镇痛 产妇更为满意,蛛网膜下腔-硬膜外腔联合 镇痛(CSEA)后PCEA,作用特点,经蛛网膜下腔注入的麻醉性镇痛药，直接与背角的阿片受体结合，能迅速达到止痛作用，并显示出较多优点。 CSEA后PCEA应用于分娩疼痛，在产程早期镇痛效果确切，无运动阻滞、产妇可行走。CSEA使用的局麻药量少，药物在母婴体内的血药浓度也更低，它具备了腰麻和硬膜外麻醉的共同优点。,实施方法,穿刺针 “针套针” (25G/17W) 穿刺点 L 34 常用局麻药 布比卡因 2.02.5 mg 罗哌卡因 2.53.0 mg 首选镇痛药 苏芬太尼 510 g 芬太尼 1025 g,麻醉平面不超过10水平 使用低浓度长效局麻药 （如 0.125%Rop12g/ml芬太尼） 首量46ml, 持续剂量2ml/h 追加量35ml 锁定时间1015min 视止痛效果和麻醉平面调整用量,其他PCA治疗,广东省中医院麻醉科,早期口服或皮下注射阿片类药物 口服无效吗啡PCNA或PCEA，其每日 最大量为皮下用量的1/50，追加量为每 日的1/10,锁定时间为30min。 癌痛患者多已长期使用阿片类药物，部分患者已成瘾，因而其对阿片类药物敏感性个体差异较大，故应根据患者个体情况组织用药。,癌性疼痛,广东省中医院麻醉科,为避免椎管内感染和减少操作创伤，烧伤患者多选用PCIA。 创面治疗、换药等操作可加重患者疼痛程度，在不同时间追加用药量应有较大幅度调整。 烧伤患者病情复杂，PCA 过程中应综合考虑其健康状况，适时调整用药方案。,烧伤患者,广东省中医院麻醉科,典型的特发性或继发性神经痛 如带状疱疹后神经痛、肌肉神经损伤引起的锐痛、周围神经炎所致幻肢灼痛、动脉栓塞或部分栓塞的肢体疼痛等。 可选用PCNA或PCEA,神经灼痛,心绞痛,广东省中医院麻醉科,持续胸部剧烈疼痛(与体位呼吸无关)，如急性心肌梗塞的心绞痛，典型胸部疼痛，尤其以胸骨为中心突发性剧烈疼痛,硝酸甘油常对此无效者，可选用PCEA，T4硬外置管，用0.5%利多卡因。,急性疼痛机构 (APS),广东省中医院麻醉科,术前病人对术后疼痛及康复状况的忧虑和关注。 PCA术后镇痛是急性疼痛治疗中的重要部分, 其优势非常突出，可改善病人的生活质量，减少并发症。 现代技术与医学紧密结合为急性疼痛治疗创造了有利条件，使术后“无痛”成为可能。 PCA治疗过程较为复杂，可能发生各种并发症， 因此对镇痛医师的要求较高。,成立APS的必要性,广东省中医院麻醉科,改善术后镇痛； 监测和处理镇痛的不良反应及并发症； 应用并提高新的镇痛技术； 进行镇痛领域的临床研究； 对住院医师和护士术后疼痛管理培训。,APS的作用,广东省中医院麻醉科,24h负责制：每天交接班，所有接受镇痛服务的病人由当天APS镇痛值班医师负责处理。 APS设立有专门的申请单和登记记录单。镇痛医师开出医嘱, 病房护士对PCA病人每1小时测 RR 一次; 每30min测BP、HR各一次，连续4次都显示平稳后改q6h； APS 医师每天定时巡视病人，并进行VAS评分和测定SpO2，察看PCA泵运行情况, 了解镇痛反应及可能出现的并发症及记录有关数据。,APS的管理,广东省中医院麻醉科,PCA药液由专门人员按既定处方配制。 重症患者送ICU；需24h连续监测ECG、BP、HR、SpO2，并定时观测呼吸情况。 设立专线电话，病房护士与APS医师保持密切联系，保证PCA的正常运转。 PCA结束时由APS医师撤除PCA装置及导管。,APS的管理 (续),广东省中医院麻醉科,VAS评分 疼痛程度评分 （010分） BCS评分 舒适评分（04级） Remesay评分 镇静评分（16级） PCA泵自动记录系统(包括报警情况),评 分 项 目,PCA的评价标准,VAS评级：用一条直尺长10cm，两端分别标出 0和10字样,0端表示无痛，10端表示剧痛,让病人在尺上移动标尺标出自已当时疼痛相应的位置。 布氏舒适评分(BCS)：分为5级:0级为持续疼痛; 1级为安静时无痛;2级为深呼吸或翻身时疼痛, 其他时间无痛;3级深呼吸亦无痛;4级为咳嗽亦无痛。 Ramesay镇静评分：1级:烦躁不安；2级安静合作；3级嗜睡, 对指令反应敏捷,但发音含糊; 4级睡眠状态可唤醒 ;5级对呼叫反应迟钝; 6级深睡或麻醉状态，呼唤无反应。,PCA的评价标准,广东省中医院麻醉科,止痛药的使用时机能真正做到及时、迅速。 基本解决了病人对止痛药需求的个体差异。 有利于抑制机体过于强烈的应激反应，加快病人免疫功能的恢复，降低了并发症发生率。 有利于维持循环呼吸功能稳定。 有利于病人充分配合治疗，有利于病人咳嗽排痰和肠蠕动(尤以PCEA为明显)，促进早日康复； 上胸段PCEA，可阻滞胸心交感神经对缺血性心脏病和急慢性心肌梗塞患者有心肌保护作用。 减轻了护士的工作量。,术后PCA主要优点,广东省中医院麻醉科,最常见的副作用：恶心，呕吐，尿潴留，皮肤瘙痒，类过敏反应，肠麻痹等（手术因素是导致术后肠麻痹梗阻的主要原因）。 最危险的副作用：有