课件：十三肿瘤.ppt

第十三章 肿 瘤,1、原理：,67Ga生物学特性与三价铁离子类似，在血液中可与转铁蛋白结合；,第一节 67Ga肿瘤显像,肿瘤组织内pH偏低，67Ga从转铁蛋白解离下来而与肿瘤细胞膜上的乳铁蛋白结合，从而使肿瘤部位的放射性增高；,此外，肿瘤部位毛细血管通透性的增加、炎性细胞的浸润对67Ga在肿瘤组织内的聚集也有一定作用。,2、方法：,静脉注射67Ga-枸橼酸 296370MBq后24，48，72h分别进行局部或全身显像，必要时进行断层显像。,3、正常影像：,鼻咽部、泪腺、唾液腺、肝脏明显显影，脾及全身骨骼轻度显影。 由于67Ga主要由泌尿及消化系统排泄，因此肾脏、膀胱及肠道内可见放射性分布。,正常67Ga影像,4、临床应用：,淋巴瘤 ：,67Ga显像对淋巴瘤的诊断与分期有一定意义，尤其对患者的疗效评价及病情随访有着重要意义。,淋巴瘤治疗过程中病变部位的放射性聚集较前明显减少，无论肿块是否缩小均表明肿瘤细胞活性减低，治疗有效；,临床完全缓解后约50%的患者局部仍有残留肿块，若67Ga显像为阴性，表明为纤维或坏死组织，若为阳性则表明仍有存活瘤组织；,完全缓解后已经转阴的病灶在随访过程中再次出现放射性聚集则表明为复发。,霍奇金淋巴瘤,a.治疗前，双侧锁骨上淋巴结、纵隔可见放射性异常浓聚 b.治疗后，仅见纵隔有少量异常放射性残留 c.进一步治疗后，全部病灶均消失，涎腺放射性增加为放疗所致,肝癌：需与99Tcm-植酸钠肝实质显像进行对照，若肝实质显像为“冷”区，而67Ga显像在相应部位有放射性填充则为阳性。,原发肝癌67Ga及肝实质影像,肺癌： 对原发肺癌的阳性率约85%；对肺门或纵隔淋巴结转移的灵敏度与特异性分别为90%和70%左右。,其它： 67Ga显像对黑色素瘤原发和转移灶的灵敏度与特异性均在80%左右，有助于病人术后随访和监测。此外，67Ga显像对精原细胞瘤、食管癌转移灶的检出也有一定意义。,1、原理：,201Tl的生物学性能与K+离子类似，经Na+-ATP酶主动转运进入肿瘤细胞，此外，肿瘤组织血供丰富也使其201Tl聚集增加。,第二节 201Tl、99Tcm-MIBI、99Tcm-tetrofosmin肿瘤显像,99Tcm-MIBI依赖肿瘤细胞膜和线粒体膜的负电位最终浓聚在线粒体内，而线粒体膜电位的产生与维持又有赖于细胞的能量代谢，因此恶性肿瘤细胞的高代谢是促使99mTc-MIBI在肿瘤聚集的最终原因。,2、方法：,静脉注射201TlCl 111185 MBq或99mTc-MIBI 7401100 MBq后1020 min进行早期显像，必要时行23 h延迟显像。,半定量分析：,3、正常所见：,201Tl影像示颈部甲状腺早期影像浓，晚期减淡；胸部纵隔、心脏显影明显；腹部见肝、脾、肾、肠道显影；其余部位仅轻度显影。,201Tl与99mTc-MIBI的临床应用基本相同，但后者物理性能好且价格低廉，因此，目前99Tcm-MIBI肿瘤显像的临床应用更为广泛。,99mTc-MIBI影像与201Tl相似，只是肝脏显影明显，肠道内可见大量放射性，同时影像质量优于201Tl。,4、临床应用：,乳腺癌：,乳腺癌在早期及延迟影像上均表现为病灶部位的放射性浓聚，有腋窝淋巴结转移时亦可见相应部位的放射性浓聚；,对原发乳腺癌的灵敏度为83%96%，特异性为72%100%； 对腋窝淋巴结转移的灵敏度仅50%60%； 对不能触摸到的乳腺肿瘤灵敏度约为64%67%。,乳腺癌99mTc-MIBI影像,甲状腺良恶性肿物的鉴别：99TcmO4-甲状腺显像为“凉”或“冷”结节的部位，若99mTc-MIBI显像上述部位有明显放射性填充，多提示为恶性病变，反之，则多为良性病变。,甲状腺癌,脑部肿瘤：脑胶质瘤摄取201Tl可进行肿瘤分级；201Tl只被肿瘤活细胞摄取，可用来观察疗效。,脑胶质瘤复发,a.MRI影像，右颞叶T2高信号影，无法鉴别肿瘤复发与治疗后改变 b. 201Tl影像，右颞叶相应部位可见异常放射性浓聚，为肿瘤复发,骨肿瘤：99mTc-MIBI不仅显示瘤体部位，还可显示周围软组织的受累情况，因此对确定手术及放疗布野的范围更有帮助。此外，99mTc-MIBI对肿瘤的特异性要高于99mTc-MDP。,其它肿瘤：99mTc-MIBI或201Tl显像还可用于肺癌、脑瘤、软组织肿瘤的诊断、鉴别诊断以及疗效评价。,1、原理：,99mTc()-DMSA在肿瘤中聚集的确切机制尚不清楚，一般认为由两个DMSA配体提供的四个巯基与一个锝酸根共价结合形成 99mTcO4(DMSA)2 -，其在血浆中稳定存在，但在进入肿瘤细胞后水解产生类似磷酸根（PO43-）的锝酸根（99mTcO43-），参与细胞磷酸代谢而浓聚于肿瘤细胞。,第三节 99mTc()-DMSA肿瘤显像,2、方法：,静脉注射99mTc()-DMSA 740MBq（20 mCi）后2h进行显像，必要时行24h延迟显像。,3、正常显像：,肾脏、膀胱显影明显，鼻咽部、肝区可见较明显放射性分布，骨骼轻度显影，唾液腺、甲状腺不显影，胃肠道内无明显放射性分布。,4、临床应用：,甲状腺髓样癌：99mTc()-DMSA显像对甲状腺髓样癌的诊断有着较高的特异性，表现为原发或转移灶部位的局灶性高度放射性浓集，而甲状腺未分化癌、淋巴瘤等只有轻度放射性摄取，高分化甲状腺癌及甲状腺良性病变则无放射性摄取。,其它：99mTc ()-DMSA显像对软组织肿瘤、骨肿瘤、肺癌等肿瘤的诊断及转移灶的检出也有一定意义。,1、原理：,肿瘤细胞的分裂增殖比正常细胞快，能量消耗增加，葡萄糖为组织细胞的主要能量来源，葡萄糖的过度利用使得己糖激酶、磷酸果糖激酶及丙酮酸脱氢酶活性增强。,第四节 18F-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)肿瘤显像,18F-FDG静脉注射后经葡萄糖转运蛋白进入肿瘤细胞，随后在己糖激酶的作用下变成18F-FDG-6-磷酸（P）滞留在肿瘤细胞内，从而使肿瘤显影。,2、方法：,患者禁食4 h以上，拟进行颅内肿瘤显像者前尚需进行视听封闭。,静脉注射18F-FDG后4060 min进行显像。利用ROI技术计算肿瘤（T）与正常（N）组织的比值（T/N）以及肿瘤标准化摄取值（SUV）进行定量分析。,每克肿瘤组织放射活度（MBq/g） SUV = 注入活度（MBq）/体重（g）,2019/8/31,21,可编辑,3、正常显像：,脑明显显影，肾显影明显，膀胱内可见大量放射性； 约50%的受检者有不同程度的心肌显影； 鼻咽部、甲状腺、肝、脾、胃肠道有轻或中度放射性摄取。,正常18F-FDG三维（3D）影像,肿瘤的良恶性鉴别：,4、临床应用：,恶性肿瘤多明显显影，SUV多大于2.5；,良性肿物不显影或仅轻度显影，SUV多小于2.5。,该方法在肺单发结节、肝、胰腺及乳腺肿物等的鉴别诊断中均有着重要价值，其中对肺单发结节的诊断灵敏度为93%100%，特异性为78%90%。,右肺癌伴中央坏死,左肝癌,右乳癌伴同侧腋窝淋巴结转移,肿瘤的分期：18F-FDG显像可以灵敏而清晰地显示肿瘤周围的淋巴结受累以及远隔转移情况，因此可明确患者的临床分期，18F-FDG PET显像对肺癌分期诊断的灵敏度为82%100%，特异性为73%100%。此外，对已知为转移瘤的患者，18F-FDG 全身可以帮助寻找原发灶。,左肺癌全身多发转移 a.18F-FDG 3D影像（箭头所指为原发灶）； b.全身骨显像,颅内肿瘤的分级：,偏恶性的肿瘤18F-FDG摄取较多，T/N及SUV均较高；,偏良性的肿瘤8F-FDG摄取较少，T/N及SUV则较低。,因此18F-FDG显像可对颅内肿瘤进行的无创性的分级：,一般级脑胶质瘤的18F-FDG摄取率低于正常脑灰质；,级脑胶质瘤的18F-FDG摄取率与正常脑灰质相似或略高；,级脑胶质瘤的18F-FDG摄取率则显著高于正常脑灰质。,肿瘤复发与治疗后继发改变的鉴别：经过手术或放化疗后，由于局部解剖结构的改变以及水肿、坏死、瘢痕的形成，给常规影像学检查判断局部有无肿瘤复发带来困难，18F-FDG显像则可根据组织的葡萄糖代谢情况来进行鉴别：原肿瘤部位18F-FDG摄取增加，表明为肿瘤复发。,图5-12 脑胶质瘤术后复发,肿瘤的疗效监测：放化疗后肿瘤葡萄糖代谢变化要明显早于肿瘤的形态学变化，故18F-FDG显像可用来早期评价肿瘤的治疗反应。放化疗后，18F-FDG显像示肿瘤的葡萄糖代谢减低或完全受抑，表明治疗有效；治疗后肿瘤葡萄糖代谢无明显变化，则表明肿瘤存在治疗抵抗，应及时调整治疗方案。,图5-13 非霍奇金淋巴瘤 a.治疗前；b.治疗后,1、原理：,肿瘤放射免疫显像（RI）是将放射性核素标记的针对肿瘤抗原的特异性抗体经一定途径引入体内，其与肿瘤细胞表面的抗原结合，而使肿瘤组织内放射性聚集增加的一种肿瘤阳性显像。,第五节 肿瘤放射免疫显像,肿瘤RI能定性、定位显示原发灶和全身转移灶，特别是能够发现其它诊断技术难于明确的隐匿病灶。,肿瘤RI目前尚存在假阴性、图像对比度差以及抗体的鼠源性等问题，人们正在试图通过使用组合抗体、抗体片段、生物素亲合素预定位技术、基因工程技术等加以克服。,膀胱癌99Tcm-BDI-1影像（箭头所示为肿瘤所在）,肿瘤放射免疫导向手术：,肿瘤RIGS源于RI技术，是在肿瘤手术前将放射性核素标记的抗肿瘤抗体经一定途径引入体内，其将在肿瘤部位聚集，术中使用手提式探测器对可疑病灶区进行探测，以便快速而准确的判断肿瘤浸润及转移范围的一种新技术。,RIGS能够客观的指示肿瘤浸润及转移的范围，使手术更加合理与个体化，避免不必要的清扫，从而有利于延长患者的生存时间并改善生活质量。,肿瘤受体显像（receptor imaging）是利用放射性核素标记的受体配体与肿瘤组织中高表达的受体特异性结合的原理，从而显示肿瘤受体空间分布、密度及亲和力的显像技术。,第六节 肿瘤受体显像,它具有高亲和力与高特异性、放射性到达靶点和血液清除较快、组织穿透能力强等特点，因此能在较短时间内获得高对比度的肿瘤影像，且几乎没有人体免疫源性反应。,一、肿瘤神经多肽受体显像：,神经多肽主要包括肠与垂体多肽以及下丘脑释放激素，目前研究与应用较广泛的有生长激素释放抑制激素（生长抑素，SST）与血管活性肠肽（VIP）受体显像。,1、SST受体显像:,常用的显像剂为111In或99Tcm标记的奥曲肽(octreotide)。肿瘤SST受体显像对许多神经内分泌及非神经内分泌肿瘤均有着较高的灵敏度，是目前胃泌素瘤、胰岛素瘤、胰高血糖素瘤等肿瘤术前定位的首选方法。,胰高血糖素瘤伴多发肝转移（3D系列影像）,脑膜瘤 a.MRI影像；b. SST受体影像,2、肿瘤VIP受体显像:,VIP受体在许多神经内分泌和非神经内分泌肿瘤中均有高表达， 其中VIP受体显像对胃肠道肿瘤的灵敏度明显优于SST受体显像。,二、肿瘤类固醇受体显像：,许多肿瘤细胞，如前列腺癌、乳腺癌，常保留有类固醇受体，因此，应用类固醇受体显像有助于上述肿瘤的诊断、定位、分期，并可用以指导肿瘤的治疗决策与估测肿瘤患者的预后。,1、肿瘤雌、孕激素受体显像:,雌激素受体显像可测定乳腺癌及其转移灶的雌激素状态，评价预后和选择治疗方案，对抗雌激素治疗过程进行监测与疗效评估。 孕激素受体显像也可用于乳腺癌患者抗雌激素治疗后的疗效观察。接受三苯氧胺治疗后，肿瘤孕酮受体显像剂摄取增加可作为