课件：骨质疏松与疼痛演示课件.ppt

原发性骨质疏松病例分享 海南省农垦总医院 中医康复科 王高岸,病史摘要,1、患者陈某，女，80岁。 2、15天前无明显诱因下出现胸腰背部疼痛，特点是疼痛难忍，为阵发性、放电样、烧灼样疼痛，每次持续时间约10秒至半小时，疼痛严重时不能转身，卧床休息好转，坐起及站立加重。在当地诊所就诊，考虑腰椎间盘突出，治疗效果不佳。 3、既往史:有高血压病3级（极高危组） 高血压性心脏病 心功能级病史3年。 6、查体：胸椎稍后凸，腰椎生理稍变直，胸7至腰3棘突压痛、叩击痛，腰椎活动受限。,影像学检查,胸腰椎MRI:胸6、8、12及腰1椎体压缩性改变，胸8椎体及左侧第8肋骨小头异常信号改变，转移瘤可能性大。 胸椎CT: 1、胸8椎体压缩性骨折，请结合临床。2.扫描胸椎骨质疏松及退行性变。,其他检查,彩超、心电图及CRP、类风湿因子(RF) 、血尿常规、肝肾功能、钙、磷、碱性磷酸酶、抗链球菌溶血素O(ASO)、多肽系列及多种肿瘤标志物等无特殊。,诊断：骨质疏松症,1、疼痛，胸腰背部疼痛，卧床休息好转，坐起及站立加重 2、脊柱变形； 3、影像学检查见胸6、8、12及腰1椎体压缩性改变，胸腰椎骨质疏松及退行性变。,鉴别诊断：骨转移瘤,支持点：胸腰椎MRI:胸8椎体及左侧第8肋骨小头异常信号改变，转移瘤可能性大。 不支持：胸椎CT: 1、胸8椎体压缩性骨折。2.扫描胸椎骨质疏松及退行性变，未见骨破坏等骨转移瘤表现。 CRP、碱性磷酸酶、多种肿瘤标志物等无特殊。,治疗过程,1、诊断未明确，先对症治疗：中药熏蒸、针灸理疗及口服双氯芬酸钠缓稀片等，效果不佳，需加用曲马多方可减轻。 2、5天后，诊断骨质疏松症，予骨化三醇0.25ug,bid；鲑鱼降钙素50iu,qd,皮下注射；阿仑膦酸钠70mg,qw；维D钙片300mg,bid。服药4天后症状开始减轻，1周后明显减轻，2周后基本消失，仅活动后（约30分钟后）疼痛。,讨论,困扰骨质疏松症患者的两大问题：疼痛和 骨折。,骨质疏松与疼痛,骨质疏松的严重并发症-骨折能够导致急性疼痛。 骨质疏松的慢性疼痛一般与骨变形、关节错位和肌腱的压力有关。 研究认为，骨质疏松能够导致疼痛的发生的机制在于椎板蜕变和受损，而刺激神经末梢，导致伤害性疼痛传导。这也就是许多临床医生用治疗骨质疏松的药物来缓解疼痛的机理。,缓解疼痛抗骨质疏松药物选择,椎板蜕变和受损也是骨质疏松的病理改变，都是基于骨转换而产生的。骨转换要素：骨吸收、骨形成、骨矿化。抗骨质疏松药物也分为这三类。 哪一类效果最快呢？骨矿化类及降钙素。,抗吸收类药物：雌、孕激素，降钙素，二磷酸盐 促骨形成药物：氟化物，合成类固醇，甲状旁腺素，vitK 促骨矿化药物：钙剂，vitD，骨化三醇,骨化三醇,骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物之一。也就是1,25-(OH)2-D3。,2019/8/31,17,可编辑,1,25-(OH)2-D3的生成：,体内的VD3（维生素D3）主要由皮肤中7-脱氢胆固醇经日光中些外线照射转化而来，也可由动物性食物中获取。VD3无生物活性，它首先需在肝羟化成25-OH-D3，然后在肾又进一步转化成1,25-(OH)2-D3,骨化三醇（1,25-(OH)2-D3）作用：,促进小肠粘膜上皮细胞对钙的吸收，这是由于1,25-(OH)2-D3进入小肠粘膜细胞内，与胞浆受体结合后进入细胞核，促进转录过程，生成与钙有很高亲和力的钙结合蛋白（calcium-binding protein），参与钙的转运而促进钙的吸收。 对骨钙动员和骨盐沉积有作用，一方面促进钙、磷的吸收，增加血钙、血磷含量，刺激成骨细胞的活动，从而促进骨盐沉积和骨的形成。另一方面，当血钙浓度降低时，又能提高破骨细胞的活性，动员骨钙入血，使血钙浓度升高。,降钙素,降钙素增加BMD（抑制骨吸收及促进骨形成） 有效缓解骨痛 降钙素能预防脊椎骨折,通过减少破骨细胞的数量减少骨吸收 降钙素不导致 破 骨细胞凋亡， 使用更加安全,降钙素减少骨吸收的机理,干细胞,破骨细胞前体,破骨细胞,单核细胞,吞噬细胞,体外实验显示： 降钙素可以刺激成骨细胞增殖 碱性磷酸酶水平升高，成骨细胞活性提高,降钙素对骨形成的作用,Farley JR, et al. Calcif Tissue Int. 1991,降钙素的镇痛作用机理,作用于 中枢神经,抑制骨吸收减少骨溶解,降钙素,抑制炎症组织生成前列腺素？,调节神经细胞内钙离子浓度？,升高 -内啡肽,骨质疏松症治疗的根本目标,降低骨折危险 防止骨折发生,双膦酸盐类,抑制破骨细胞活性、降低骨转换 阿仑膦酸盐 提高腰椎和髋部骨密度 降低椎体及髋部骨折危险,预防降低椎体及髋部骨折药物阿仑膦酸钠（福善美）。,FIT研究证实福善美（阿仑膦酸钠）降低临床椎体骨折危险性,累积发生率(%),降低59% (P 0.001),1. .Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4118-24.,安慰剂 (n=3223),福善美 (n=3236),摘自 Black DM 等,* P0.05 vs 安慰剂,月,FIT=骨折干预试验（Fracture Intervention Trial）,FIT研究证实福善美（阿仑膦酸钠）降低临床髋部骨折危险性,福善美 (3236),安慰剂 (3223),降低63% (P = 0.014),累积发生率(%),1. .Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4118-24.,摘自 Black DM 等,* P0.05 vs 安慰剂,月,FIT=骨折干预试验（Fracture Intervention Trial）,1.Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199.,10年研究中阿仑膦酸钠持续 改善骨密度,14,骨密度的平均改变（%）,阿仑膦酸钠10mg每天一次(n=86),0,4,8,12,0,3,9,年,6,10,10,6,2,2,1,4,5,7,8,腰椎,股骨转子,13.7% (p