课件：慢性肾病高血压药物的选择.pptx

慢性肾脏病高血压降压药物选择,主要内容,一、高血压对肾脏的影响 二、抗高血压药物分类 三、慢性肾脏病降压药物的选择 1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 2、血管紧张素受体拮抗剂（ARB) 3、钙通道阻滞剂（CCB） 四、联合用药,良性高血压持续存在5年10年，病理检查即可发现肾脏小动脉病变，其后继发肾实质损害。 一般而言，高血压需持续存在1015年才会出现肾损害临床表现，部分患者最后转入氮质血症、肾功能不全，以致最终发展成为尿毒症。,一、高血压对肾的影响,二、抗高血压药分类 利尿药：噻嗪类 ACEI及AT1阻断药：卡托普利、氯沙坦 钙拮抗剂：硝苯地平、尼群地平 交感神经抑制药： 中枢性降压： 可乐定 神经节阻断药：樟磺咪芬 抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、 胍乙啶 肾上腺素受体阻断药：()哌唑嗪 ()拉贝洛尔 受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔 扩血管药： 直接扩血管药：硝普钠 钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪,三、慢性肾脏病高血压降压药物选择,首先使用对CKD最有利的药物 ACEI和ARB是目前证据最多的具有肾脏和心血管保护作用的治疗药物 大多数抗高血压方案中应包括利尿剂 选择长效降压药（如：CCB） 多种降压药配伍应用（我国资料：联合应用两种以上药物者占64.9%；5年前为55.8%） 选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物,降压药种类 血脂 血糖 血尿酸 利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响 达利全（ -受体阻滞剂）可使血糖、血脂升高,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响,治疗适应证： 降低系统高血压 减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展,1、血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）,2019/8/31,10,可编辑,用药注意事项： SCr3mg/dl时可用ACEI治疗，但是需注意如下副作用： 引起高钾血症 血清肌酐（SCr）上升 两种情况： -前者为正常反应，后者提示肾脏缺血,ACEI,SCr升高幅度 30，常发生用药头2月内 SCr升高幅度 30-50,肾缺血的常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐脱水 肾病综合征有效血容量不足 严重左心衰竭心搏出量减少 非甾类消炎药入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少,ACEI,肾缺血导致 SCr异常增高的处理： 暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI,ACEI,ARB在治疗高血压上可能有 ACEI 疗效，还 可能比 ACEI有如下优点： 在剂量增加的同时耐受性好、不良反应发生率低 不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 疗效不受A非ACE催化生成的影响 疗效不受ACE基因多态性影响 促进A与AT2受体结合发挥效应,2、血管紧张素（AT1）受体拮抗剂,CCB在治疗肾实质性高血压上并非第一 选择药，但是，是应用最多的降压药物。 因为：为有效降压ACEI /ARB常需 配伍CCB应用； 当ACEI/ARB副作用限制应用时， CCB仍能应用。,3、钙通道阻滞剂,研究表明血压控制良好的病人中有2/3是联合用药。 受体阻断药+二氢吡啶类钙拮抗药和ACE抑制药+钙拮抗药，效果好。 作用机制不同起协同作用。 合用用量均减少，副作用减少。 合用相互抵消某些副作用。,四、联合用药,中国高血压指南提出的降压药物联合方案包括： ACEI