课件：抑郁症治疗新选择.pptx

抑郁症治疗的新选择,关注抑郁 关注节律,抑郁症治疗的目的和现状 最新指南和循证的提示 抑郁症治疗的新选择,目录,2016 CANMAT成人抑郁障碍管理临床指南,抑郁症治疗的目标,CANMAT的两阶段治疗（急性期和维持治疗）及目标,急性期,控制症状,恢复社会心理功能,维持期,回归社会 保证生活质量,防止复发,抑郁症治疗的总目标,2010年APA抑郁障碍治疗实践指南,抑郁症治疗的目标,I. 临床治愈率不理想，期待更高疗效,STARD研究中，只有不到1/3患者 能够在6周的单药常规剂量治疗中 达到临床治愈2-3,Ann Intern Med. 2008;149:734-750. 张明园.中华精神科杂志.2013. Am J Psychiatry 2006; 163:2840,临床治愈,SSRIs治疗的临床治愈率近似1,抑郁症治疗的现状,II. 残留症状多，影响患者生活质量和社会功能,在即使达到临床治愈的患者，平均仍存在两个以上残留症状，最常见的为睡眠障碍、精力缺乏、认知减退等。1-2在抑郁发作期其发生率为85-94%，在缓解期其发生率为39-44%。2 而这常常导致疾病的慢性化、复燃、社会心理功能难以康复。3,J Psychopharmacol. 2006 May;20(3 Suppl):29-34. Psychological Medicine (2011), 41 ,11651174. 李凌江.中华精神科杂志.2013.,抑郁症治疗的现状,残留症状加重患者工作能力的损害和人际家庭关系的困扰，严重影响患者的生活质量和社会功能 有残留症状的患者复燃率更高,从痊愈到复燃或复发的时间（月）,复燃或复发患者比例,100% 80% 60% 40% 20% 0,Kennedy N, Paykel E.S. J Affect Disord 2004; 80: 135144; Paykel E, et al. Psycho Med. 1995;25:1171-1180.,抑郁症治疗的现状,抑郁症治疗的目的和现状 最新指南和循证的提示 抑郁症治疗的新选择,目录,患者因素,临床表现,合并症,用药反应和副作用,个体偏好,药物因素,药物疗效,耐受性,药物相互作用,服用简单,成本和可用性,CANMAT2016指南：影响药物选择的因素,不仅要考虑药物本身的因素，比如疗效、耐受性、便利性等 也要关注患者意愿，考虑患者的临床表现、个体偏好等,Can J Psychiatry. 2016 Aug 2.,推荐的一线治疗药物：阿戈美拉丁、 安非他酮、SSRIs、SNRIs以及沃替西汀等,CANMAT2016指南：一线药物推荐,发表杂志和时间： 柳叶刀 2018年2月21日 研究检索范围： Cochrane临床对照试验中心注册数据库、CINAHL、Embase、LILACS数据库、MEDLINE、MEDLINE In-Process、PsycINFO、监管部门网站及国际研究注册中心 纳入的研究： 2016年1月8日前发表及未发表的、探讨21种常用抗抑郁药治疗18岁及以上抑郁症急性期患者的随机安慰剂或头对头对照研究； 主要转归指标： 21种抗抑郁药的相对疗效（以有效率表示）及可接受度（以全因治疗中止率表示）。研究者基于成对（pairwise）比较及随机效应网络meta分析计算了比值比（ORs）,Cipriani A et al. Lancet, Published Online February 21, 2018,疗效： 阿戈美拉汀、阿米替林、艾司西酞普兰、米氮平、帕罗西汀、文拉法辛及伏硫西汀的疗效显著优于其他抗抑郁药（OR 1.19-1.96） 而氟西汀、氟伏沙明、瑞波西汀及曲唑酮的疗效相对较差（OR 0.51-0.84）。,Meta分析的主要结果,抗抑郁药之间头对头研究结果：,研究数量：194项 n=34 196） 数字对应的抗抑郁药物,阿戈美拉汀 2. 阿米替林 3. 安非他酮 4. 西酞普兰 5. 氯米帕明 6. 去甲文拉法辛 7. 度洛西汀 8. 艾司西酞普兰 9. 氟西汀 10. 氟伏沙明 11. 左旋米那普仑 12. 米那普仑 13. 米氮平 14. 萘法唑酮 15. 帕罗西汀 16. 瑞波西汀 17. 舍曲林 18. 曲唑酮 19. 文拉法辛 20. 维拉唑酮 21. 伏硫西汀, 可接受度： 阿戈美拉汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、舍曲林及伏硫西汀的耐受性显著优于其他抗抑郁药（OR 0.43-0.77） 而阿米替林、氯米帕明、度洛西汀、氟伏沙明、瑞波西汀、曲唑酮及文拉法辛的脱落率最高（OR 1.30-2.32）。,小结,无论是APA还是CANMAT，抑郁症治疗的目标始终是获得痊愈、回复社会功能、提高生活质量 目前临床常用药物的治愈率不理想，残留症状多，容易呆滞疾病慢性化、增加复发风险、影响生活质量期待更好地解决方案 最新的指南提示，在选择药物治疗抑郁症时，不仅要考虑药物本身的疗效，可接受度、方便服用也是重要因素，同时，还要考虑个体临床表现和偏好 最新的柳叶刀荟萃分析提示，综合疗效和可接受度，阿戈美拉汀、艾司西酞普兰和伏硫西汀相对更有优势。,抑郁症治疗的目的和现状 最新指南和循证的提示 抑郁症治疗的新选择,目录,抑郁症药物治疗的思考,单胺能假说,其它假说 （如生物节律假说）,？,更好痊愈,Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology. 3rd ed. 2008; de Bodinat C et al. Nat Rev Drug Discov. 2010 Aug;9(8):628-42.,抗抑郁药物的受体机制：传统新型,阿戈美拉汀是第一个褪黑素抗抑郁剂， 具有褪黑素受体激动和5-HT2c受体拮抗双重作用机制,Nat Rev Drug Discov. 2010 Aug;9(8):628-42. SM Stahl - CNS spectrums, 2014。,阿戈美拉汀的全新机制,阿戈美拉汀具有5-HT2C受体拮抗和褪黑素受体激动双重作用 拮抗5-HT2C受体作用， 增加前额叶皮质的NE、DA水平， 并促进神经再生。1-2 激动褪黑素受体作用， 调节生物节律,阿戈美拉汀-新的治疗选择,直接提高单胺水平,调节重建生物节律,阿戈美拉汀为日间兴趣缺乏、夜间睡眠障碍的抑郁患者提供了新的治疗选择,阿戈美拉汀疗效优于单胺假说药物,2013年一项汇总分析：6项头对头、双盲、RCT、急性期（6-12周）研究，纳入抑郁患者1997例 （阿戈美拉汀1001例+SSRI/SNRI 996例） 在HAMD17评分改善和治疗有效率方面，阿戈美拉汀均显著高于SSRI/SNRI,Kasper S, Corruble E, Hale A, et al. Antidepressant efficacy of agomelatine versus SSRI/SNRI: results from a pooled analysis of head-to-head studies without a placebo contro. International Clinical Psychopharmacology, 2013, 28(1):12.,2019/8/31,20,可编辑,阿戈美拉汀疗效优于单胺假说药物,2014年的发表于Aust N Z J Psychiatry的荟萃分析：阿戈美拉汀临床治愈率更高,Huang K L, Lu W C, Wang Y Y, et al. Comparison of agomelatine and selective serotonin reuptake inhibitors/serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors in major depressive disorder: A meta-analysis of head-to-head randomized clinical trials. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 2014, 48(7):663-671.,一项为期8周的多中心、双盲临床研究 结果：阿戈美拉汀能有效调节睡眠结构，并且治疗一周即有显著效果,入睡,睡眠质量,Zajecka J, Schatzberg A, Stahl S, et al. Efficacy and safety of agomelatine in the treatment of major depressive disorder: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2010, 30(2):135-44.,阿戈美拉汀-睡眠节律优势,Pandi-Perumal SR, et al. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):342-54.,现有抗抑郁药物大多不能有效改善睡眠紊乱,阿戈美拉汀提高患者慢波睡眠总量，改善慢波睡眠在各睡眠周期的分布来改善抑郁症患者失眠、早醒等障碍，与镇静改善睡眠有本质区别,* 阿戈美拉汀增加SWS（慢波睡眠）总量，改善SWS在各睡眠周期的分布， 不影响REM（快动眼睡眠），提高睡眠效率,Quera Salva M A, Vanier B, Laredo J, et al. Major depressive disorder, sleep EEG and agomelatine: an open-label study. International Journal of Neuropsychopharmacology, 2007, 10(5):691-696.,阿戈美拉汀-睡眠节律优势,阿戈美拉汀-睡眠节律优势,阿戈美拉汀能有效恢复患者昼夜节律，显著改善觉醒、行为完整性以及日间功能，而不影响第二天精神活动状态,觉醒,行为完整性,日间功能,Lemoine P, Guilleminault C, Alvarez E. Improvement in subjective sleep in major depressive disorder with a novel antidepressant, agomelatine: randomized, double-blind comparison with venlafaxine. Journal of Clinical Psychiatry, 2007, 68(11):1723. Querasalva M A, Hajak G, Philip P, et al. Comparison of agomelatine and escitalopram on nighttime sleep and daytime condition and efficacy in major depressive disorder patients. International Clinical Psychopharmacology, 2011, 26(5):252.,阿戈美拉汀-治疗兴趣缺乏方面的优势,一项为期8周的阿戈美拉汀与文拉法辛对照的研究，以SHAPS量表为评定工具，研究阿戈美拉汀在兴趣/快感缺乏方面的疗效 与文拉法辛相比，阿戈美拉汀治疗1周（T1）后患者在兴趣/快感缺失方面的改善有统计学差异，并维持到8周（T3）研究终点,Martinotti G, Sepede G, Gambi F, et al. Agomelatine versus venlafaxine XR in the treatment of anhedonia in major depressive disorder: a pilot study. Journal of clinical psychopharmacology, 2012, 32(4):487-91.,阿戈美拉汀-治疗兴趣缺乏方面优势,阿戈美拉汀在兴趣/快感缺失方面的疗效显著优于艾司西酞普兰,Corruble E, De Bodinat C, Beladi C, et al. Efficacy of agomelatine and escitalopram on depression, subjective sleep and emotional experiences in patients with major depressive disorder: a 24-wk randomized, controlled, double-blind trial. International Journal of Neuropsychopharmacology, 2013, 16(10):2219-2234.,不同的通路受损导致不同的症状,抑郁情绪,淡漠/兴趣缺乏,易疲劳,不同的症状使用不同的抗抑郁药,DA、NE减少：幸福感减少、兴趣缺失、快感缺失、缺乏动力、自 信减低、警觉性下降（正性情感减少） 5-HT、NE减少：内疚、厌恶、恐惧、焦虑、敌意、易激惹、孤独、自杀 （负性情感增加）,阿美宁+SSRI/SNRI,阿戈美拉汀,阿戈美拉汀撤药反应发生率低,一项对照研究比较了阿戈美拉汀和帕罗西汀的撤药症状（DESS），阿戈美拉汀组发生率与安慰剂无差异，显著优于帕罗西汀组1 另一项研究也证明阿戈美拉汀可以安全停药，无反跳症状2,1 Montgomery S A, Kennedy S H, Burrows G D, et al. Absence of discontinuation symptoms with agomelatine and occurrence of discontinuation symptoms with paroxetine: a randomized, double-blind, placebo-controlled discontinuation study. International Clinical Psychopharmacology, 2004, 19(5):271-280. 2Goodwin G M, Emsley R, Rembry S, et al. Agomelatine Prevents Relapse in Patients With Major Depressive Disorder Without Evidence of a Discontinuation Syndrome: A 24-Week Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Journal of Clinical Psychiatry, 2009, 70(8):1128-1137.,2016 CANMAT：新型抗抑郁药物不良反应,c是指不常见，发生率010%。 灰色表示比较常见，发生率10-30%。 黑色表示常见，发生率30%。,Can J Psychiatry. 2016 Aug 2.,阿戈美拉汀引起的肝损伤大多可逆：2017年一项对四个前瞻性、多中心、开放、非介入性汇总分析研究，9601例患者阿戈美拉汀治疗12-52周 出现3ULN的患者发生率低：0.5% 约82.6%可逆 发生时间：78.2%出现在治疗第6-12周 患者特征：联合用药、女性、中年,Laux G, Barthel B, Hajak G, et al. Pooled Analysis of Four Non-Interventional Studies: Effectiveness and Tolerability of the Antidepressant Agomelatine in Daily Practice. European Psychiatry, 2017, 34(4):895-914.,阿戈美拉汀-肝损问题,阿戈美拉汀-肝损问题,2014年Am J Psychiatry的一篇荟萃分析，系统研究了抗抑郁药物的肝毒性问题，发现所有抗抑郁药物都会引起肝损伤 阿戈美拉汀引起肝损伤风险与度洛西汀、安非他酮、米氮平等相当,Voican C S, Corruble E, Naveau S, et al. Antidepressant-induced liver injury: a review for clinicians. American Journal of Psychiatry, 2014, 171(4):404.,阿戈美拉汀使用的注意事项,用法用量： 推荐剂量为25mg，每日1次