课件：可切除胃癌辅助治疗的发展与优化FV.pptx

可切除胃癌辅助治疗的发展和优化,可切除胃癌辅助治疗的探索历程,2001,2006,2007,2012,MAGIC,INT0116,ACTS-GC,CLASSIC,(JAMA)辅助化疗META分析,ARTIST,手术为主要手段的治疗,优化和探索切除范围,围手术期化疗提高胃癌术后生存期,亚洲国家探索D2手术后辅助化疗的意义,D2术后化疗联合放疗可以继续提高生存期？,大宗META分析肯定术后辅助化疗的意义,1990,术后同步放化疗较单纯手术延长生存时间,2010,胃癌的治疗模式存在地区差异,北美 手术+术后同步放化疗,欧洲 术前化疗+手术+术后化疗,亚洲 D2根治术+术后辅助化疗,INT0116,MAGIC,ACTS-GC CLASSIC,5-FU/LV 放化疗 (45 Gy) (n=281),R,INT0116 分期IbIV (M0)胃腺癌或胃食管接合部癌 n=556 (D1 54% D1=36%, D2=10%),观察组 (n=275),Macdonald JS, et al. N Engl J Med 2001;345:72530,3年DFS: 48VS 31%; P0.001 中位DFS: 30个月 vs 19个月; p0.001,3年OS: 50% vs 41%; P0.001 中位OS：36个月 vs 27个月; p=0.005,北美治疗模式：术后同步放化疗,Stephan R. Smalley et al. J Clin Oncol 2012; 30:2327-2333,INT0116的10年随访数据更新,DFS,OS,中位生存时间基本维持了和之前的5年随访一致的结果 复发转移的统计结果显示，术后同步放化疗的主要意义在于局部控制，对降低远处复发作用有限。,INT0116带来的思考,7,欧洲治疗模式：围手术期化疗,David Cunningham et al. N Engl J Med 2006; 355:11-20,围手术期化疗,单纯手术,72,0,12,24,36,48,60,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,20,24,Overall survival,Estimated probability,月,MAGIC 可切除的胃、 食管或OGJ腺癌 (n=503),R,SURGERY,X 3 cycles,X 3 cycles within 612 weeks,ECF epirubicin 50 mg/m2 d1 cisplatin 60 mg/m2 d1 5-FU 200 mg/m2 CI d1-21,ECF epirubicin 50 mg/m2 d1 cisplatin 60 mg/m2 d1 5-FU 200 mg/m2 CI d1-21,OS HR=0.75; 95% CI: 0.600.93; p=0.009 中位OS: 24 vs 20 月 5年OS: 36% vs 23% ECF组13% OS 获益,MAGIC研究带来的思考,9,西方经典研究获得的生存期短,术后复发率高,David Cunningham,et al. N Engl J Med 2006 ; 355:11-20, Macdonald JS, et al. N Engl J Med 2001;345:72530,亚洲治疗模式：获得的生存期显著提高,11,消灭肿瘤微病灶,彻底清扫转移淋巴结,5年OS获得持续延长,David Cunningham,et al. N Engl J Med 2006 ; 355:11-20,; Macdonald JS, et al. N Engl J Med 2001;345:72530 Sakuramoto et al. N Engl J Med 2007; 357:1810-20; Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21.,更彻底的根治性手术能显著改善患者生存,12,更加彻底的清扫转移淋巴结,1. Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 2. Wu CW et al. Lancet Oncol 2006;7:309-15; 3. R. Seevaratnam et al, gastric cancer, 2011,D2根治术的地位获得全球共识,D2手术要求清扫到第2站,NCCN GC Guideline（2012v2）；卫生部胃癌诊疗规范（2011）,D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜（包括贲门左右、大小弯侧、幽门上/下淋巴结）， D2手术在D1切除范围以上还涵盖横结肠左叶以及沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有淋巴结。,D1,D2,10,准确的术后病理分期需检出至少15个淋巴结，若淋巴结检出数目15个将会影响TNM分期准确性，这种偏倚可能导致后续治疗不足，影响患者预后,淋巴结检出数15个显著影响患者生存预后,Smith DD,et al. J Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):7114-24,T1/2N0,T1/2N1,T3N0,T3N1,荟萃分析证实辅助化疗显著改善总生存期,The GASTRIC Group. JAMA 2010; 303(17):1729-1737.,N=3838(19项研究),D2手术后辅助化疗的探索性研究,ACTS-GC和CLASSIC是迄今为止仅有的2个胃癌辅助化疗的III期临床研究,3年OS,HR = 0.68 0.52-0.87,OS率(%),随机分组后年数,3年OS S-1 80.1% 单纯手术 70.1%,Sakuramoto et al. N Engl J Med 2007; 357:1810-20,所有患者随机分组,随机分组后年数,ACTS-GC研究证实D2术后辅助化疗能获益,S-1并不能使所有人群一致获益,19,0.1,0.5,1,2,3,HR,n,HR,95% CI,0.518 0.3560.753,0.665 0.4600.962,0.855 0.5101.431,538,318,106,II,IIIA,IIIB,分期 (AJCC6版分期),72,0.784 0.4221.458,IV,年龄组, 岁,60,60-69,70-80,383,404,247,0.550 0.378-0.799,0.678 0.467-0.983,0.779 0.527-1.151,5年OS,ACTS-GC带来的思考,20,2019/8/31,21,可编辑,可切除的胃癌, II, IIIa 或 IIIb 分期. 先前未接受过放化疗 1035例 接受D2根治术,XELOX 希罗达: 1000mg/m2 bid, d115 q3w 奥沙利铂: 130mg/m2 d1 q3w 8 周期,术后观察,CLASSIC 研究,随 机 化,主要终点：3年DFS 次要终点：OS及安全性,研究设计：,主要终点: 3年DFS 次要终点：OS及安全性,CLASSIC 研究由韩国、中国参加,研究共入组1035例病人，是迄今为止最大规模的国际多中心胃癌辅助临床研究 首个涵盖中国患者的胃癌辅助化疗国际多中心三期研究,Bang YJ, etc ASCO2011 LBA4002.,XELOX辅助化疗能显著延长3年DFS和OS,观察组 (n=515) 60%,DFS,XELOX (n=520) 74%,HR=0.56 (0.440.72) p0.0001,3年DFS,Time（months),ITT人群,观察组 (n=515) 78%,3年OS,Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21.,OS,采用XELOX方案辅助化疗显著减少胃癌术后复发风险44%,ITT人群,分类,亚组,风险比 (95%置信区间),1,0.6,0.4,0.2,n,预期风险比,所有,所有,II期,疾病分期,IIIA期,IIIB期,65,65,年龄 (岁),1,035,515,377,145,766,269,0.58,0.55,0.57,0.57,0.62,0.48,XELOX使不同分期不同年龄患者一致获益,Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21.,CLASSIC Study, Roche Data on file.,XELOX方案中国人群的疗效优于整体结果,ITT人群疗效显著的基础之上 中国人群的3年DFS差异更为显著，复发风险下降60%.,XELOX方案中国人群的疗效优于整体结果,*分层因素包括国家和疾病分期,Roche internal data,3年无疾病生存率,中国亚组结果显示 XELOX辅助化疗将3年DFS从59%提高到81%,XELOX联合化疗能更显著降低术后复发风险,28,XELOX的生存期全面优于S-1单药辅助化疗,29,+15%,+28%,+14%,+15%,+11%,+4%,XELOX在III期胃癌辅助化疗中有显著获益优势,XELOX联合方案耐受性优于S1单药1年,30,David Cunningham,et al. N Engl J Med 2006, Macdonald JS, et al. N Engl J Med 2001, Sasako M et al. ESMO 2010, Bang YJ et al. ASCO 2011,D0: 54%, D1: 36%, D2: 10%,手术 CCRT,手术 S1,手术 XELOX,手术 ECF,局部复发率,其他: 40%, D1: 19%, D2: 41%,D2,D2,术后局部复发率在更新的研究中不断得到更有效的控制,2001年,2006年,2007年,2012年,David Cunningham,et al. N Engl J Med 2006, Macdonald JS, et al. N Engl J Med 2001, Sasako M et al. ESMO 2010, Bang YJ et al. ASCO 2011,3年DFS,手术 CCRT,手术 S1,手术 XELOX,手术 ECF,局部进展期胃癌的治疗水平在CLASSIC研究达到最高,生存率,5年OS,3年RFS,3年DFS,2001年,2006年,2007年,2012年,2012年NCCN胃癌指南更新中将XELOX列为辅助化疗唯一推荐方案,NCCN胃癌指南2012v2,胃癌辅助化疗的指南推荐,D2术后化疗联合放疗可以继续提高生存期？,2012年最新ARTIST研究结果公布,随机,D2根治术 IBIV期M0 胃腺癌,XP 组 顺铂 60 mg/m2 卡培他滨 2000 mg/m2/d x 6 cycles,XP/RT/XP 组 XP *2+Xeloda-CCRT*5+XP *2,分层因素: 1)分期 2) 手术(大部切除 vs 全胃),Lee et al. JCO, 30:268, 2012,ARTIST 研究,主要研究终点：3年DFS 次要研究终点：安全性,所有患者,淋巴结阳性患者,D2手术后同步放化疗的获益人群是淋巴结转移患者,3年DFS 78.2%,3年DFS 74.2%,3年DFS 77.5%,3年DFS 72.3%,Lee et