课件：肝脏占位的诊断鉴别诊断与治疗.pptx

肝脏占位的诊断、鉴别诊断 与治疗,杨 扬 中山大学附属第三医院肝脏外科 肝移植中心,报告内容,实验室检查：肝功能、肿瘤标记物、肝炎病毒抗原抗体检查等 影像学检查：超声、CT、MRI、DSA、核医学、肝穿刺活检等,肝脏占位的诊断手段,肝脏占位的鉴别诊断主要依靠影像学检查,操作简便、灵活直观、无创便携 彩超可观察肝内病灶与血管关系 超声造影技术有助于鉴别肿瘤性质 普通彩超诊断效力相对较低 超声造影对设备、操作者经验要求较高，普及度较低,肝脏占位的诊断手段超声检查,技术成熟、应用广泛 常用碘对比剂增强扫描，可用于肝癌的诊断及分期 对TACE后疗效评价及观察有优势 可行肝体积测量及对肺、骨转移评估 检出和诊断小肝癌能力逊于MRI,肝脏占位的检查方法CT检查,无辐射、组织分辨率高 具有功能成像（弥散加权、灌注加权等）能力 增强的鉴别诊断效率较高 应用肝细胞特异性对比剂（莫迪司或普美显）时，对1cm肝癌或子灶的诊断准确率可明显提升 MRCP可观察胆道情况 费用（尤其是应用肝细胞特异性对比剂时）较高,肝脏占位的检查方法MRI检查,肝细胞特异性对比剂由肝细胞特异性摄取，肿瘤组织摄取减低 肝特异性期：20min延迟期（普美显）、2h延迟期（莫迪司） 可显示常规增强MR无法显示的病灶,肝脏占位的检查方法MRI检查,建议采用选择性或超选择性肝动脉进行检查 可显示肿瘤大小、数目及血供情况，明确血管解剖关系、解剖变异及受侵犯情况 可用于肝癌，特别是肝癌破裂出血的局部治疗 为侵入性、创伤性检查,肝脏占位的检查方法DSA检查,PET/CT为最肝脏占位最主要的核医学检查手段 可鉴别肝脏原发、继发肿瘤 可评估肝外转移情况 费用较高，有放射性,肝脏占位的检查方法核医学检查,对缺乏典型影像学表现的肝脏占位，可获得病理诊断 穿刺路径需经过正常肝组织，避免穿刺肝脏表面结节 建议肿瘤及肿瘤旁肝组织均取标本 出血、针道转移（有一种新型的穿刺器可以减少针道转移） 存在假阴性可能,肝脏占位的检查方法肝穿刺活检,增强CT、增强MRI、超声造影是诊断肝癌最常用、有效的方法 增强CT、MRI应用最广，超声造影普及度相对较低 应用肝细胞特异性对比剂的增强MRI对小肝癌诊断最准确 有条件可以尝试开展超声造影 多学科读片/讨论,肝脏占位的检查方法,肝细胞癌 胆管细胞癌 肝转移瘤 肝血管瘤 FNH 肝脓肿 肝囊肿,常见肝内占位的鉴别诊断,常见肝内占位的鉴别诊断肝癌,中年男性多发 危险因素：HBV、HCV感染、长期酗酒、非酒精性脂肪性肝炎、黄曲霉素暴露、肝硬化、肝癌家族史 无特异性症状、体征,原发性肝癌诊疗规范（2017）诊断标准： 2种影像学检查典型表现 结节2cm+1种影像学检查典型表现 AFP(+)+1种影像学检查典型表现,影像学检查典型表现：增强CT、增强MR、普美显增强MR、超声造影中，肿块呈动脉期明显强化、门脉期或延迟期强化下降的“快进快出”的特征,常见肝内占位的鉴别诊断肝癌,平扫： CT：不规则低密度灶，可有坏死、囊变、假包膜 MR：TIWI低信号，T2WI稍高信号，信号通常较混杂 增强：“快进快出“,常见肝内占位的鉴别诊断肝癌,血供丰富，动脉供约占90%，静脉供血占比低；若存在动脉-门脉瘘等情况，亦可能无“快进”,常见肝内占位的鉴别诊断肝癌,常见肝内占位的鉴别诊断肝癌,55-75岁高发，男女比例约2：3 危险因素：先天性胆总管囊肿、慢性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、寄生虫感染、化学致癌物(二氧化钍和亚硝胺等)、遗传因素、胆源性肝硬化、胆石症、酒精性肝病和非特异性肝硬化等 CA 19-9对诊断、预后判断有一定意义,常见肝内占位的鉴别诊断胆管癌,平扫： CT：边界不清的低密度影 MR：分叶状或不规则形、无包膜的软组织肿块，边界多不清楚，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不规则混杂稍高信号 常伴病灶周围胆管扩张 增强： 动脉期边缘轻度强化为主，门脉期强化逐渐明显，延迟期持续强化，“慢进慢出”,常见肝内占位的鉴别诊断胆管癌,少血供肿瘤，强化缓慢，动脉期至延迟期逐渐增强,结肠、胃、胰腺、乳腺、肺是常见的原发部位 可经门静脉、肝动脉、淋巴结转移或直接侵犯 临床表现与原发肿瘤有关，亦可以肝脏占位相关症状为首发症状,常见肝内占位的鉴别诊断转移瘤,平扫： 大小不等的多发类圆形病灶 增强： 不规则的边缘强化，典型者呈“牛眼征”，即中央无增强，边缘强化，外围强化低于正常肝,常见肝内占位的鉴别诊断转移瘤,通常为少血供肿瘤，可呈边缘强化或结节状强化，中央强化程度与血供相关，少数血供丰富者，强化可类似原发性肝癌,30-50岁高发，女性多见 病因：尚不明确，可能与发育异常或感染、出血、淤血等导致的局部血管扩张有关 通常无明显症状，肿瘤增大时可有压迫症状,常见肝内占位的鉴别诊断血管瘤,平扫： CT：类圆形低密度区，边界清楚，密度均匀，较大者可密度不均 MR：类圆形，边界清楚， T1WI为均匀性低信号，T2WI上随回波时间延长，血管瘤的信号强度递增，直至超过胆囊信号，称为“灯泡征” 增强： 瘤体边缘先出现结节状强化，与血管密度相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展，强化逐渐减低，直至全瘤充填，与正常肝相同，“快进慢出”,常见肝内占位的鉴别诊断血管瘤,血供丰富，由扩张的血窦组成，强化迅速、持久，中央瘢痕区域或血栓区域无强化,多发于年轻女性（90%为女性患者） 病因尚不明确 通常无明显症状，肿瘤增大时可有压迫症状,常见肝内占位的鉴别诊断FNH,平扫： CT：等密度或稍低密度，边界清 MR：T1WI呈等信号，T2WI呈稍高或等信号 增强： 动脉期快速、均匀强化，门脉期强化可增强或减弱，延迟低强化减低 病灶内部放射状或中央星芒状纤维瘢痕，动脉期或/和门静脉期无强化，延迟期则表现为明显强化,常见肝内占位的鉴别诊断FNH,血供丰富，为“离心性供血”，可有一条或数条供血动脉，由内向外呈辐射状分布，动脉期强化迅速、均匀，纤维瘢痕区域强化缓慢,多为细菌感染（约80%），阿米巴脓肿（约10%）及真菌脓肿（10%）较少见 可经门静脉、肝动脉、胆道、创伤等途径感染 糖尿病是隐源性肝脓肿（原因不明确的肝脓肿）的危险因素 通常伴有发热、畏寒、腹痛等 病原学检查有助于确立诊断及指导治疗,常见肝内占位的鉴别诊断肝脓肿,平扫： CT：低密度，边界不清 MR：T1WI呈类圆形或分叶状低信号区，T2WI呈不均匀高信号，脓肿壁呈等或稍高信号 增强： 动脉期、门脉期、延迟期呈外周强化，病灶周围可有水肿带,常见肝内占位的鉴别诊断肝脓肿,病灶中央为脓液及坏死组织，外周为纤维增生及炎症细胞浸润区域，周围为水肿带,多发生于20-50岁，男女比例约1：4 生长缓慢，可能长期甚至终身无症状 常见症状包括腹围增大、消化道症状等,常见肝内占位的鉴别诊断肝囊肿,2019/8/31,41,可编辑,平扫：类圆形病灶，边界清，密度、信号与水接近 增强：无强化 全黑,常见肝内占位的鉴别诊断肝囊肿,病灶内部为清亮囊液，无强化,常见肝内占位的鉴别诊断肝囊肿,常见肝内占位的鉴别诊断 影像学检查小结,肝癌的规范化诊治诊断流程,肝癌的规范化诊治治疗流程,肝切除术 彻底性：完整切除肿瘤 安全性：保留足够肝组织,肝癌的规范治疗手术切除,肝切除术适应证 肝功能Child A级，单发肿瘤或肿瘤数目不多于3个的多发肿瘤（Ia、Ib、IIa期） 肝功能Child A/B级，肿瘤数目大于3个，但处于同一半肝，或切除范围外病灶可行消融治疗 存在血管侵犯甚至肝外转移的患者，手术切除亦有可能获得比其他治疗方式更好的效果,肝癌的规范治疗手术切除,切除范围较大时的治疗选择 术前TACE可使部分病人肿瘤缩小 TACE联合PVE/PVL，4-6周后待对侧肝体积代偿增大 ALPPS术 联合术中消融,肝癌的规范治疗手术切除,根治性切除标准 血管、胆管未见肉眼癌栓 无邻近脏器侵犯、远处转移 切缘1cm或病理切缘阴性 术后2月彩超、MR、CT未发现复发，AFP降至正常水平,肝癌的规范治疗手术切除,术前评估 全身情况：功能状态评分（ECOG PS） 肝储备功能：Child-Pugh评分、ICG清除试验、肝硬度测定 剩余肝体积测定,肝癌的规范治疗手术切除,Child A级、ICG20%-30%、剩余肝体积占标准肝体积40%（合并肝硬化）或30%（无肝硬化）,若肝储备功能无法满足上述要求，同时肿瘤符合Milan、UCSF或杭州标准，可行肝移植术,失代偿期肝硬化+不适合切除的小肝癌,手术切除,肝移植,肝癌的规范治疗肝移植,肝癌肝移植适应证标准,局部消融适应证 单个肿瘤直径5cm（3cm以下效果最佳） 肿瘤不多于3个、最大肿瘤直径5cm 无血管、胆管、邻近器官侵犯及远处转移,肝癌的规范治疗局部消融,直径5cm病灶的治疗选择 肿瘤表浅、病人可耐受切除手术肝切除 肿瘤深在、病人无法耐受切除手术消融 C级肝功能考虑肝移植,肝癌的规范治疗治疗选择,TACE 放射治疗 靶向药物 系统化疗 免疫治疗 中医治疗,肝癌的规范治疗非手术治疗,手术为主 多学科综合治疗 个体化治疗,肝癌的治疗原则,性质不明确的肝脏占位 特殊位置的肝脏占位 合并肝硬化的小肝癌 超出标准的大肝癌 中晚期肝癌 多叶多发肝癌,特殊肝脏占位的处理,患者杨*，男，60岁，因“发现肝占位6年，肝占位增大1年”入院。既往有“乙肝”病史，规律抗病毒治疗。入院查体无特殊。 入院后查肿瘤标记物未见明显异常，肝功能Child A级，ICG 15min滞留率 12% 上腹CT、MR：肝S6段异常密度灶，考虑高级别DN（HGDNs）可能性大（病灶约5cm，较1年前增大2cm）,肝脏占位的治疗 性质不明确的肝占位的治疗选择,肝脏占位，诊断不明确 有乙肝病史，合并肝硬化 占位近1年明显增大,治疗选择：腹腔镜肝S6段肿物切除术 病理：结节性肝硬化，部分细胞重度不典型增生、癌变（高分化肝细胞肝癌）,选择依据： 肝脏占位，占位近期明显增大 肝脏占位不建议穿刺活检（易致出血、针道转移等） 可行切除活检术 可行消融+活检术,随访OR活检OR切除？,肝脏占位的治疗 性质不明确的肝占位的治疗选择,患者谭*，女，50岁，因“上腹隐痛10天”入院。既往病史无特殊。入院查体无特殊。 入院后查肿瘤标记物未见明显异常，肝功能Child A级 上腹CT：肝S1肿物，FNH？小肝癌？肝中、肝左静脉与瘤灶关系密切 上腹MR：肝S1/4段交界腔静脉旁肿物，FNH？小肝癌？,肝脏占位的治疗 特殊位置肝脏占位的治疗选择,肝S1段约1cm-2cm占位 肿瘤性质待定,治疗选择：腹腔镜肝S1段切除术,选择依据： 肿瘤性质尚不明确 即便为良性肿瘤，增大后可能出现压迫症状 肿瘤增大后手术难度增加,随访OR活检OR切除？,肝脏占位的治疗 特殊位置肝脏占位的治疗选择,患者麦*，男，38岁，因“体检发现肝占位1周”入院。既往有乙肝病史20余年，规律服用抗病毒药物6年。入院查体：皮肤、巩膜轻度黄染，余无特殊。 入院后查肝功能Child B级，AFP 98.7ng/ml，ICG 15min滞留率 30% 上腹MR：1、肝S8段原发性小肝癌（1枚）；多发肝硬化结节（RNs&DNs。2、结节型肝硬化；门静脉高压症，食管下段胃底静脉、胃冠状静脉及脾静脉中重度曲张，脾肾分流，脾大，少许腹水。,肝脏占位的治疗 合并肝硬化的小肝癌的治疗选择,小肝癌合并肝硬化 肝功能Child B级 肝储备功能差,治疗选择：超声引导下肝癌射频消融术,选择依据： 肿瘤较小，可根治性切除，但位置深，手术难度大 肝储备功能较差，对手术耐受性差 若出现复发、肝硬化进展，仍有机会行肝移植 避免过早应用免疫抑制剂 节省费用,消融OR切除OR肝移植？,肝脏占位的治疗 合并肝硬化的小肝癌的治疗选择,患者李*，男，60岁，因“乏力、纳差、腹胀1月”入院。入院查体无特殊。 入院后查乙肝“小三阳”，AFP 4.13ng/ml，肝功能Child A级，ICG 15min滞留率 8% 上腹MR：考虑肝S5原发性肝癌并少量出血（肿瘤大小约6cm6cm）,肝脏占位的治疗 超出Milan标准大肝癌的治疗选择,大肝癌并肝硬化 肿瘤可切除，超Milan标准，符合UCSF标准 肝储备功能尚可,治疗选择：腹腔镜肝S5段肝癌切除术,选择依据： 肿瘤可根治性切除 若出现肿瘤复发，尚有机会行切除、消融等根治性治疗 若复发后仍符合Milan或UCSF标准，可行补救性肝移植,切除OR肝移植？,肝脏占位的治疗 超出Milan标准大肝癌的治疗选择,患者刘*，男，28岁，因“腹胀1月余”入院。既往有“乙肝”病史多年，未规律抗病毒治疗。入院查体：腹平软，肝右肋下2横指可触及，余无明显异常。 入院后查AFP 409.3ng/ml，肝功能Child A级，ICG 15min滞留率7% 上腹CT：肝右叶巨块型肝癌，肝右静脉及门脉右后支受侵 上腹MR：肝右叶占位病变，考虑巨块型肝癌合并出血，并肝右静脉受侵，不除外门静脉右支、肝中静脉受侵可能,肝脏占位的治疗 中晚期肝癌的治疗选择,巨块型肝癌并肝硬化 肿瘤局限于右肝 肝储备功能尚可,治疗选择：腹腔镜右半肝切除术,选择依据： 肿瘤侵犯范围