课件：ADA幻灯亚莫利.ppt

糖尿病患者接受不同口服降糖治疗的 心血管死亡风险差异：一项全国性研究,TINA KEN SCHRAMM, GUNNAR GISLASON, ALLAN VAAG, JEPPE N. RASMUSSEN, FREDRIK FOLKE, MORTEN L. HANSEN, EMIL L. FOSBOL, CASPER JRGENSEN, METTE L. NORGAARD, LARS KOBER, CHRISTIAN TORP-PEDERSEN 瑞格绍斯佩泰立特哥本哈根大学附属医院 根措夫特大学医院 Steno糖尿病中心,入选人群,在1997年1月1日仍存活且20岁的丹麦居民，若在1997-2006年间接受降糖治疗则纳入数据分析 接受长达9年的随访观察,患者的入组标准没有明确定义,统计方法,时间依赖的多变量cox比重危害分析 年龄和性别校正后分析 多变量校正分析 年龄 性别 入选年数 合并症 社会经济情况 心血管用药情况（阿司匹林，他汀类，受体阻滞剂，RASi，硝酸甘油，钙拮抗剂及其他抗高血压药物）作为时间依赖变量 倾向分析,研究目的,评估每一种药物治疗的心血管死亡风险 二甲双胍 磺脲类 瑞格列奈 阿卡波糖 胰岛素 联合治疗 不予治疗,格列美脲 格列齐特 格列本脲 格列吡嗪 甲苯磺丁脲,心血管终点事件标准没有明确定义,结果,人群总数 4,096,777,起始降糖治疗的患者人数 120,063（2.9%）,之前无心梗病史 110,913(92.4%),有心梗病史 9,150(7.6%),心血管死亡 6,598(5.9%),心血管死亡 1,501(16.4%),无心梗病史患者基线特征和心血管死亡情况,样本量间的巨大差异可增加产生研究偏倚的可能性,心血管死亡 Cox比重危害分析-校正年龄和性别后,二甲双胍 格列美脲 格列齐特 格列本脲 格列吡嗪 甲苯磺丁脲 瑞格列奈 阿卡波糖 胰岛素 联合治疗 不予治疗,危害比（95%CI） 1 1.33（1.21-1.46） 1.17（1.00-1.38） 1.30（1.16-1.45） 1.46（1.29-1.65） 1.45（1.28-1.65） 0.79（0.59-1.06） 1.53（0.92-2.56） 2.42（2.16-2.70） 1.37（1.23-1.52） 1.86（1.69-2.05）,0.5,1,2,3,4,危害比（误差线：95%置信区间）,磺脲类,心血管死亡 Cox比重危害分析-多变量校正后,二甲双胍 格列美脲 格列齐特 格列本脲 格列吡嗪 甲苯磺丁脲 瑞格列奈 阿卡波糖 胰岛素 联合治疗 不予治疗,危害比（95%CI） 1 1.25（1.14-1.38） 1.11（0.95-1.31） 1.17（1.04-1.30） 1.28（1.13-1.45） 1.31（1.15-1.50） 0.77（0.58-1.04） 1.42（0.85-2.37） 1.86（1.66-2.08） 1.17（1.05-1.30） 1.62（1.47-1.79）,0.5,1,2,3,4,危害比（误差线：95%置信区间） 校正年龄，性别，年数，社会经济状况，合并症，同时使用的心血管药物后,磺脲类,在试图校正非随机分组所带来的分组偏差时，仅对部分混杂因素进行了校正，而未能校正其他与CVD 死亡风险相关的重要危险因素，糖尿病病程、CVD家族史、基线血糖水平、治疗期间血糖控制状况、血压、血脂、吸烟、肥胖等,研究结论,与二甲双胍单药相比，下列治疗方案均会升高心血管死亡风险： 格列美脲 格列本脲 格列吡嗪 甲苯磺丁脲 胰岛素 联合治疗 不予治疗,非随机的回顾性研究, 能得出结论性结果？,回顾性队列研究存在一定的局限性,该研究属于回顾性队列研究，这类研究可能有机会观察到事物间的相关关系，而无法确定因果关系 从循证医学证据质量角度来看，设计和执行均良好的队列研究结论属于C级证据 回顾性队列研究的最大缺陷是研究结果容易被分组偏差所带来的多种混杂因素所干扰 回顾性队列研究原则上只能产生研究假设并需要在进一步研究中去验证，而不能作为临床决策的依据,2019/8/31,11,可编辑,UKPDS研究证明： 磺脲类药物对心血管无不良影响,UKPDS 33,UKPDS试验后10年随访,心肌梗死,Lancet 1998; 352: 83753 N Engl J Med,2008;359:1577-89,30 20 10 0,心肌梗死,P=0.052,常规治疗,磺脲/SU治疗,发生事件的患者比例（%）,2008ADA/EASD共识,首选：充分验证的核心治疗,a：除了格列本脲（优降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲类药物 b：关于安全性方面缺乏足够的临床资料,DIABETES CARE,VOLUME 31,NUMBER 12, DECEMBER 2008,亚莫利的受体选择性不同于瑞格列奈,Ulrich Quast,et al.Diabetes. 2004;53(Suppl. 3):S156S164.,SUR1在细胞 SUR2A在心肌细胞,Ki（nmol/L）,亚莫利对心肌的影响较瑞格列奈小,F.M. Gribble, et al. Journal of Diabetes and Its Complications.2003;17:1115,SUR2,SUR1,SUR1在细胞 SUR2A在心肌细胞 SUR2B 在平滑肌细胞.,16,格列美脲阻断心肌组织线粒体KATP通道 的开放较瑞格列奈少， 对心脏有利,格列美脲 瑞格列奈 格列苯脲,最大钾离子流（IKATP，nA）,药物浓度（nmol/l）,克罗卡林（30mol/L）诱发 的ATP依赖性K+流 （离体豚鼠心室肌细胞）,10,100,6,4,2,0,0,8,1997年IDF,亚莫利联合二甲双胍治疗伴IHD患者， 全因死亡率低于瑞格列奈,一项回顾性、观察性调查 随访1108例非胰岛素治疗糖尿病门诊患者28个月，其中伴缺血性心脏病患者290例,International Journal of Cardiology 126 (2008) 247251,/氯磺丙脲,3年全因死亡率（%）,Diabetes Metab Res Rev. 2006;22(6):477-82,亚莫利联合二甲双胍， 全因死亡率低于瑞格列奈,研究设计：前瞻性的队列研究 研究对象：696名不同胰岛素促泌剂与双胍类联合治疗的门诊2型糖尿病患者 研究时间：随访3年,P