课件：癌痛治疗的病例分析及体会.ppt

癌痛治疗的病例分析及体会,病史介绍,.患者，董某某，女，37岁。 2009年5月确诊为直肠癌，并行手术治疗，术后病理分期IIIB期。术后予FOLFOX方案化疗一程。 2009年7月患者出现左下腹包块，未予重视，后包块渐增大，2009年12月份在当地医院行腹部包块切除，术后病理不详。2010年1月患者腹部又出现两个包块，渐增大，考虑转移，2010年5月份在外院予FOLFOX化疗六程，末次化疗为2010.9.19，化疗后腹部包块消失。,病史介绍,2011年2月份患者无意间发现左下腹一包块，有轻微压痛，后渐增大，伴大便难解及便血，给予多程化疗，包块无明显缩小。2011年7月份出现肠梗阻，7月29日在外院行剖腹探查+结肠造瘘术，术后排便通畅。 2012年3月出现左臀部疼痛伴左下肢外侧放射痛，后渐加重，先后予布洛芬缓释胶囊及曲马多缓释片、奥施康定治疗，疼痛进行性加重。,病史介绍,2013年2月份在外院行介入治疗一程，疼痛无缓解。患者于2013年3月1日入住我科。 入院时左臀部疼痛明显，左下肢呈被动体位，体检左下腹可扪及一3*4cm质硬无明显压痛的包块，入院前自服奥施康定40mg q12h止痛治疗,入院时生命体征稳定，肝肾功能正常，KPS60分，NRS:7分。,病史介绍,入院诊断：1.直肠癌术后伴盆腔转移 2.癌性疼痛（伤害感受型：NRS:7分）,治疗经过,患者左臀部疼痛及活动受限，长期卧床，疼痛考虑为肿瘤转移压迫神经所致，入院后同时予以中药抗肿瘤及营养支持治疗。 患者入院前已服用奥施康定一段时间，属于阿片耐受型，入科时NRS：7分。 止痛药物选择：奥施康定（萌蒂公司） 止痛药物起始剂量：奥施康定40mg口服 Q12h（3.1起） 爆发痛解救：吗啡针剂,止痛经过,2013.3.1入科时NRS：7分，属于重度疼痛，入科后予以吗啡针剂解救。 2013.3.2，根据剂量滴定结果，调整止痛药剂量，给予奥施康定80mg q12h。 2013.3.2-2013.3.10患者疼痛控制良好，NRS3分。 2013.3.11晨起因体位不当出现爆发痛（爆发性疼痛发作次数3次/天），NRS：8分，予以吗啡针剂解救。 2013.3.12 奥施康定用量改为120mg口服Q12h。,止痛经过,2013.3.12-2013.3.25患者疼痛控制良好，NRS3分。 2013.3.26晚夜间出现疼痛加重，当时NRS：7分，予以剂量换算后，给予吗啡针剂解救。 2013.3.27奥施康定用量改为160mg口服Q12h。 2013.3.27-4.6患者疼痛控制良好，NRS3分。,止痛经过,2013.4.7患者出现疼痛加重，再次予吗啡滴定后，换算剂量，于4月8日予奥施康定240mg q12h后疼痛控制良好。 2013.4.9-2013.6.10患者疼痛控制良好，NRS3分。 患者6月11日始晚夜间仍有疼痛，无明显爆发痛，NRS：4分，予以加用塞来昔布0.2Bid辅助止痛。,止痛经过,2013.6.11-现在，无明显爆发痛，NRS：2-3分。,止痛经过,治疗期间由于患者体位原因，未曾行盆腔MRI等影像学检查，曾行床边X线片，但未曾发现异常。建议患者行化疗，但家属拒绝，只要求减轻患者痛苦。,治疗期间不良反应,患者3.5出现大便干结。 患者符合“三仁通便合剂预防及治疗奥施康定便秘反应”的研究，随机入治疗组。 3.5起口服我科成剂三仁通便合剂30ml 3次/日。 患者3.6起大便未出现干结便秘，大便通畅。,阿片药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握剂型疼痛的解救量,何时需要滴定,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者,17,阿片类药物滴定的常用方法,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡515mg起始剂量要求,2019/8/31,19,可编辑,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,如何使用奥施康定进行剂量滴定？,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分 控制至13,奥施康定剂量滴定的方法（第三步）,次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 之后以日剂量的10%处理爆发痛,滴定效果,国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮（4小时）,几点体会,一、治疗前全面评估： 疼痛的类型和性质、疼痛病史（例如发生、持续时间、过程等）、疼痛强度（即静息时；运动时；活动对疼痛强度的影响）； 疼痛定位、治疗方式、放射性； 加重或缓解疼痛的相关因素； 目前的止痛治疗计划； 患者对目前治疗的反应； 以往的疼痛治疗； 重要的社会心理因素（例如患者抑郁、家庭和其他支持，精神病史、镇痛药物滥用的危险因素、镇痛不充分的危险因素等）； 其他与疼痛相关的特殊问题（例如疼痛对于患者及其家庭的意义、对疼痛的文化信仰、精神或宗教问题）； 应当明确患者对于疼痛处理的目标和期望，包括舒适度和功能需求。,全面疼痛评估的终点是明确疼痛的病因和病理生理学特点（躯体、内脏或是神经病理性疼痛），并依据期望目标及临床条件使疼痛治疗方案个体化，目标是最大程度保留功能和生命质量。,几点体会,二、剂量滴定需熟练掌握的数据 口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定=1.52:1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,几点体会,解救量（全天总量10%20%） 芬太尼贴剂18h残留量 50% 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估 吗啡的半衰期是3.54小时,几点体会,三、重视动态评估： 7-10分的重度疼痛要24小时内评估； 4-6分的中度疼痛要24-48小时内评估； 1-3分的轻度疼痛要24-72小时评估； 用药前后都要及时评估； 疼痛评估贯穿整个疼痛治疗的全过程。,几点体会,四、重视药物副作用的处理： 便秘 恶心 瘙痒 谵妄 运动及认知损伤 呼吸抑制 过度镇静,几点体会,五、对内脏痛、神经病理性疼痛 ，奥施康定更有优势。,患者既往的疼痛治疗