课件：中国GIS诊断治疗共识解读.pptVIP

,女性，59岁，上：治疗前；下：治疗2月后,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,目录,2013版共识与2011版比较 2013版共识更新内容解读 病理诊断原则 外科治疗原则 分子靶向药物治疗原则 随访原则 格列卫慈善援助介绍,病理诊断原则更新：2013版VS2011版,GIST定义表达更明确，增加微小GIST定义 诊断增加DOG-1检测 肯定了基因突变检测的重要性和适用患者 原发GIST恶性危险度明确以NIH2008版为标准,外科治疗原则更新2013版VS2011版,腹腔镜手术治疗GIST的适应症表述更改了局限性 GIST手术切除标准 删除了不同消化道部位原发GIST的手术原则和手术方式,靶向治疗原则更新：2013版VS2011版,明确应根据基因检测结果确定伊马替尼初始剂量 野生型GIST能否从辅助治疗中获益有待进一步研究 高危患者辅助治疗时间至少3年 发生肿瘤破裂患者，应考虑延长辅助治疗时间 舒尼替尼适应症表述更新 增加了三线治疗选择：瑞戈非尼,2013版共识更新,病理诊断原则,GIST的定义,“GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117，显示卡哈尔细胞（Cajal cell)分化，大多数病例具有C-KIT或PDGFR活化突变”,梭形细胞型（70%）,上皮样型（20%）,混合型（10%）,病理诊断依据免疫组化,CD117阳性率为94%-98%，DOG1阳性率为94%-96%，两者高度一致 多数梭形细胞GIST（特别是胃GIST）表达CD34 在常规工作中，推荐联合采用上述3项标记物 其他标记（DESMIN.HMB45.SDHB),Lancet Oncol 2002; 3: 65564,GIST病理诊断思路,基因检测适应症,“微小GIST”,直径1cm的GIST定义为微小GIST,“小GIST由来”,1.Kawanowa K,et al,Hum Pathol,2006,37(12):15271535 2.Agaimy A,et al,Am J Surg Pathol,2007;31(1):113120 3Abraham SC,et al,Am J Surg Pathol;2007,31(11):16291635,“小GIST”,以上及之后多个病理研究均提示中老年人群中GIST小结节常见：3%-35% 明显高于GIST临床发病率：1-2/10万 位于胃中上部和食管胃结合部 无症状 常呈现无核异形或核分裂的组织下良性形态 CD117+,“小GIST”,NCCN在2010年首次出现胃小GIST的处理建议，把2cm的胃GIST称为“very small GIST” 2013版中国专家共识中。首次明确定义微小GIST，共识提出，直径1cm的GIST称为微小GIST,争议：小GIST的单纯内镜下治疗,NCCN指南一直没有内镜下GIST治疗的相关表述 Lancet 2013述评也提出不能以内镜切除食管和胃GIST* 目前仍缺乏内镜治疗GIST的长期随访资料 我国共识建议单纯内镜下GIST治疗不作常规推荐,*Joensuu H,et al,Lancet,2013;382(9896):973983,原发GIST切除术后危险度评估,专家委员会建议仍以NIH2008版为标准 共识增加了WHO标准作为参考,原发GIST切除术后危险度分级,2008年，Joensuu等对NIH危险度分级系统进行了修订，将原发肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标,原发GIST切除术后危险度分级,2010年版WHO消化道肿瘤分类和2013年版WHO软组织肿瘤分类均采用了Miettinen等提出的6类8级标准，并根据预后分组将GIST分为良性、恶性潜能未定和恶性三类,表 GIST 的良恶性及其相应 ICD-O 编码,分类 预后分组 ICD-O 编码 良性GIST 1、2、3a 8936/0 恶性潜能未定的GIST 4 8936/1 恶性GIST 3b、5、6a、6b 8936/3,更新了GIST病理报告推荐格式,2011版,2019/8/31,23,可编辑,胃肠间质瘤病理学诊断报告推荐格式 肿瘤来源： 原发 术后复发 转移 发生部位： 食管 胃 小肠 结肠 直肠 阑尾 网膜 肠系膜 盆腔 腹膜后 其他 具体位置（可复选）： 黏膜下 肌壁内 浆膜下 浆膜外 其他 组织学类型： 梭形细胞型 上皮样细胞型 混合细胞型 多形性 黏液样 肿瘤大小： （长径 横径 纵径） 核分裂象数： 肿瘤包膜完整与否： 是 否 未知肿瘤性浸润： 无 浆膜 黏膜 脉管 神经 脂肪 其他 肿瘤性坏死： 无 有，约占肿瘤的 其他病理特征： 手术切缘： 阴性 阳性 淋巴结： 免疫组织化学： ,更新了GIST病理报告推荐格式,2013版,2013版共识更新,外科治疗原则,GIST的手术适应症-2cm的GIST,位于胃的最大径线2cm的无症状GIST: 根据超声内镜表现确定风险分级 如合并不良因素：边界不规整，溃疡，强回声和异质性，应考虑切除； 如无不良因素，可定期复查超声内镜。 位于直肠的2cm的GIST： 由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大，保留肛门功能的手术难度相应增大，倾向于手术切除,GIST的手术原则更新,腹腔镜手术：不再限定大小 重申腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导致腹腔种植，故不推荐常规应用，一般用于胃GIST治疗。 在有经验的医疗中心，可以根据肿瘤部位和大小考虑进行腹腔镜切除,2013版共识更新,分子靶向药物治疗原则,GIST术前治疗更新,术前治疗时： 推荐先进行基因检测并根据检测结果确定是否适合伊马替尼治疗（PDGFR D842V突变的胃GIST原发耐药）并确定其初始剂量（KIT外显子9突变应以高剂量伊马替尼治疗） 空心针（core-needle)穿刺标本较内镜超声细针穿刺 （EUS-FNA)标本更能满足突变检测的标本量要求,GIST术后辅助治疗更新,辅助治疗适应症: 中高危复发风险GIST患者 不同基因突变类型患者辅助治疗获益存在差异： C-KIT外显子11突变与PDGFR非D842V突变患者辅 助治疗可以获益 C-KIT外显子9突变与野生型GIST能否从辅助治疗中获益有待进一步研究 PDGFR D842V 突变GIST患者未能从辅助治疗中获益,GIST术后辅助治疗更新,对于不同基因突变类型患者，辅助治疗的获益存在差异，c-kit外显子11突变与PDGFRA非D842V突变患者辅助治疗可以获益,中 高 危 复 发 风 险 患 者,伊 马 替 尼 400mg/d 辅 助 治 疗,中危,高危,至少给予伊马替尼辅助治疗1年,伊马替尼辅助治疗3年,肿瘤破裂,考虑延长辅助治疗时间,GIST术后辅助治疗更新,经过术前治疗的GIST手术后药物维持时间： 共识：“R0切除者，术后药物维持时间可参考辅助治 疗标准，以药物治疗前的复发风险分级来决定辅助治疗的时间” 由于术前活检不能确定核分裂相，常难以判断恶性危险度 原发GIST予术前辅助治疗者应视作高危，并建议予 “术前+术后”至少3年应用伊马替尼,舒尼替尼药的表述,舒尼替尼二线治疗原发c-kit 外显子 突变和野生型GIST 患者的生存获益优于c-kit 外显子11 突变患者；治疗继发性c-kit 外显子13、14 突变患者的疗效优于继发c-kit 外显子17、18 突变,复发转移性GIST治疗更新,伊马替尼和舒尼替尼均耐药进展： 新药临床研究，或给予既往治疗有效且耐受性好的药物维持治疗 Regorafenib（瑞戈非尼），已获FDA批准,随访原则术后随访,GIST手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏，故推荐进行腹、盆腔增强CT或MRI扫描作为常规随访项目，必要时行PETCT扫描,随访原则转移复发/不可切除或术前治疗患者,治疗前必须进行增强CT或MRI，作为基线和疗效评估的依据 开始治疗后，至少应每3个月随访，复查增强CT或MRI；如果涉及治疗决策，可以适当增加随访次数 治疗初期（前3个月）的密切监测非常重要，必要时可进行PETCT 扫描确认肿瘤对治疗的反应，并应监测血药浓度，指导临床治疗,格列卫患者援助项目介绍,自2003年诺华公司和中华慈善总会签署项目合作协议，至今已有11年了 在共助计划中，患者的格列卫药品费用由患者和该援助项目共同承担。在每个治疗年中患者将个人负担前3个月的药品费用，其余后9个月的药品由项目免费捐赠。,项目介绍,截止2013年12月底，全国累计超过25000位患者曾接受GIPAP项目的援助，每位患者平均接受30万左右的援助。 江西每年近100名间质瘤患者接受援助，200名慢粒患者接受援助,援助对象,c-Kit阳性、不能切除或切除失败/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤(GIST)患者(18周岁以上)；GIST术前治疗患者。 复发或者转移的隆突性皮肤纤维瘤患者； 慢性髓性白血病(CML)慢性期、加速期或急变期的患者(3周岁以上)； 急性淋巴细胞白血病（18周岁以上)；,8/31/2019,援助申请流程介绍,1 明确诊断的患者向医生或慈善总会询问是否符合援助条件,2 符合援助条件的患者向医生或诺华公司索要表格（医学评估表格，患者告知书）,3 患者将表格填好，当地政府盖章，并在服药一个半月后，经检查由注册医生填写“申请人医学条件确认表”,4 核对患者告知书中需要准备的其他材料，将所有申请材料连发票原件EMS寄往中华慈善总会。 5 保持通话畅通，大约在服药第3个月