课件：无创通气的临床应用进展.ppt

无创通气临床应用进展,中南大学湘雅二医院 中南大学呼吸疾病研究所 湖南省呼吸疾病诊治中心 陈平,维持合适的通气（排出CO2） 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 改善肺的氧合 维持血流动力学的稳定,机械通气的目的,（保证重要器官氧合,为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,人工通气的方法,无创通气 有创通气 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开,无需插管和气切 避免和减少镇静药 痛苦少 正常的吞咽，饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 间歇通气 容易脱机,无创通气的优点,无创正压通气的主要目的,减轻呼吸肌肉负荷（RR，气促 ，舒适 ） 改善通气/氧合 减少有创需要(避免有创或养活有创时间) 缩短ICU停留/住院时间 减少病死率,人工通气的发展史,1928：铁肺 1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型、腹带、摇动床 1950：有创通气（麻醉临床） 19471980s：接口器（无创，短时、雾化）：随机研究无效 1960s：NPPV神经肌肉疾病 1980s：NPPV治疗OSA、AECOPD、心衰肺水肿、撤离有创机械通气过程中 2000s：NPPV适应症不断扩展,* 胸外负压通气 * 无创正压通气 (NPPV/NIPPV) * 摇动床和气压带 * 膈肌起搏,无创通气的模式,(无需气管插管或切开的机械通气),无创正压通气,目前最常用的方法 效果明确，可用于较严重的病人 操作简易和依从性较好,无创正压通气 呼吸衰竭治疗的标准方法之一,美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重症医学会 美国胸科医师学会 美国呼吸治疗学会 WHO/NIH GOLD 国内多种指南(如COPD),适应症,目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。 NPPV的应用指征可以从三个层面来考虑：(1)总体应用指征；(2)在不同疾病中的应用；(3)在临床实践中动态决策NPPV的使用。,NPPV的总体应用指征,呼吸困难：动用辅助呼吸肌参与呼吸或呼吸肌疲劳如胸腹矛盾运动； 血气异常：pH值45 mm Hg，或氧合指数200 mm Hg,不同疾病中的适应症,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAHS）综合征 COPD 撤离有创机械通气过程中 心源性肺水肿,不同疾病中的适应症,重症肺炎 ARDS 哮喘 限制性胸部疾病急性加重 间质性肺炎急性呼吸衰竭 胸部创伤所致的急性呼吸衰竭 围手术期呼吸系统并发症的预防和治疗 免疫妥协患者急性呼吸衰竭,不同疾病中的适应症,拒绝有创或老龄患者急性呼吸衰竭 疾病终末期或恶性肿瘤合并呼吸衰竭 长程治疗：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陈-施呼吸 肥胖低通气 神经肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭 肺康复提供呼吸辅助 肺康复训练联合夜间无创正压通气,不同疾病中的适应症,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAHS）综合征 AECOPD 撤离有创机械通气过程中 心源性肺水肿,持续气道正压通气 (CPAP),作用机制： 持续的气道内正压缓解上气道内的负压，并撑开上气道软组织塌陷区域，软腭悬雍垂组织紧贴舌部，保持上气道开放,持续气道正压通气 (CPAP),适应证（2005年国际睡眠呼吸指南）： 中度以上OSAHS患者； 轻度患者，伴有日间嗜睡、认知功能异常、脾气异常改变、失眠和有客观临床资料证实合并有心血管疾病者；,双水平气道正压通气(BiPAP),比CPAP更符合呼吸生理过程，可增加治疗依从性。 适于需要高的处方压力，伴有高碳酸血症呼吸衰竭或不能耐受CPAP 研究表明其疗效与CPAP并无显著差别。,不同疾病中的适应症,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAHS）综合征 AECOPD 撤离有创机械通气过程中 心源性肺水肿,NPPV治疗COPD急性发作,COPD急发（10例） 有通气指征（部分） 紧密面罩 胃管开放引流 改善规律与有创通气相似,成功率,(Meduri, Chest. 1989),NIPPV治疗COPD急发：多中心研究,236例，pH: 7.257.35，随机分组 普通病房，医护培训 插管率：15比27（p=0.02) pH7.30, 插管率高 (Plant, N Eng J Med,2000),(Plant, Lancet, 2000),BiPAP 治疗组( 11例， 65 9岁 ) 对照组 ( 10例，68 12岁 ) 急性加重 嗜睡，神志模糊 (短时意识不清 ) PaCO2 70 mmHg ( 陈荣昌 中华结核和呼吸杂志1992 ),BiPAP 通气治疗 COPD急性加重,21例,神志转清 10/11 辅助呼吸肌肉活动减轻 10/11 RR 25 3/min 17 3 bpm ( 第1天 ) 20 3 bpm ( 第7天 ) HR 110 18/min 96 19 bpm (第1天 ) 10317 bpm (第七天 ) 临床改善 10/11,BiPAP 治疗组( 第七天 ),神志转清 4/10 辅助呼吸肌肉活动减低 1/10 RR: ( 第1天 ) 254/min26 + 6 bpm （ n=7） ( 第7天 ) 22 2 bpm （n=5） H R: （第1天） 108 16/min 108 16 bpm （ n=7） （第7天） 98 12 bpm （n=5） 临床改善 4/10,对照组（10例）,插管 / 死亡 BiPAP ( n = 11 ) 0 / 0 对照 ( n = 10 ) 3 / 2 P 0.05,临床转归（第7天）,常规机械通气前后BiPAP口/鼻罩式机械通气的应用,慢性: PH30-40次/min 神志障碍 PaO235-45mmHg 9/36(25%)免于有创,罗红，陈平，周锐，向旭东.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有创机械通气后BiPAP序贯治疗.湖南医科大学学报 2001；26（6）：563-565,周锐，陈平，罗红，向旭东.无创正压通气对慢性阻塞性 肺疾病呼吸衰竭患者气体交换及转归的影响 湖南医科大学学报，2001；26（3）：886-887,NIPPV治疗COPD急发：早期干预 （全国多中心研究）,342例，17家医院，统一的方案，前瞻性随机对照研究 COPD急发，PaCO245mmHg, pH7.25 插管率：15.2% Vs 4.7% pH7.30组：8/30（27） Vs 3/43（7）,NIPPV治疗COPD急发：辅助撤机 （王辰.中华结核和呼吸杂志,2005）,NIPPV的适应证,适应证 重度呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸或呼吸肌疲劳,如腹部矛盾运动 酸中毒(pH7.35)或高碳酸血症(PaCO245mmHg),GOLD,2017,与常规治疗相比，NIPPV用于AECOPD的成功率可达8085 NIPPV的基本条件：神志基本清楚、依从性好、有一定的理解和配合能力；分泌物少和排痰能力较强；血流动力学稳定 对轻中度呼吸性酸中毒(pH值为7.257.35)的AECOPD患者临床应用NIPPV的研究依据最为充分,病情较轻（ Ph7.35，PaCO245mmHg ）早期应用可降低呼吸肌做功、缓解呼吸肌疲劳、改善通气；但对PaCO245mmHg不需要机械通气 有关意识障碍的AECOPD患者使用NIPPV治疗目前循证医学证据不充分，但临床上可以试用。如果患者的意识改变与C02潴留有关，NIPPV治疗后意识显著改善，可以继续NIPPV治疗,不同疾病中的适应症,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAHS）综合征 AECOPD 撤离有创机械通气过程中 心源性肺水肿,有创-无创序贯策略,COPD肺功能差，呼吸肌常受累，呼吸负荷与呼吸肌力量不平衡，有部分患者脱机困难 对初始SBT不能耐受，可在“较高水平”上作“SBT” ，行有创-无创序贯脱机策略，可提高撤机成功率 有创-无创序贯撤机前避免过度纠正C02潴留（参考稳定期基础值）,无创通气在有创通气脱机中过渡,无创通气允许早期拔管,减少有创通气的时间,早期拔管不增加再插管率,(Girault,et al.Am J Respir Crit Med,1999,160:8692),COPD有创-无创序贯策略参考指标,患者在COPD急性加重前生活基本自理 感染是AECOPD的原因 经过治疗后肺部感染得到有效控制 全身一般状态较好,神志清楚 痰不多,气道清除功能较好 机械通气:FIO0.4,PSV12cmH2O,SIMV12次/分,对照组：SIMV 10-12次/分,PSV 8-10cmH2O 试验组：SIMV 10-12次/分,PSV 20-25cmH2O,不同疾病中的适应症,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAHS）综合征 AECOPD 撤离有创机械通气过程中 心源性肺水肿,心源性肺水肿,心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制改善心功能： 胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷 胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷,多项随机对照试验和荟萃分析结果均证实了 NPPV对心源性肺水肿的疗效，可改善患者的临床症状及心功能，降低气管插管率和病死率。,机械通气治疗顽固性心衰低氧血症,陈燕,陈平 (Intern Med. 2008;47(5):367-73. ) 疗效得到肯定,对 象,本研究收集冠状动脉硬化性心脏病6例，高血压性心脏病4例，扩心病4例，急性心肌梗塞2例。分为NIPPV组和IPPV组，IPPV组为不能耐受NIPPV或治疗无效，或呼吸浅慢、不规则，或pH7.20，或出现神志障碍的患者。 NIPPV组9例：冠心病4例，高心病2例，扩心病2例和心肌梗塞1例； IPPV组7例：冠心病2例，高心病2例，扩心病2例和心肌梗塞1例,结 果,NIPPV组中不能耐受或治疗无效者2例，后改为IPPV。上机治疗2 h后PaO2较治疗前显著增高。 IPPV组上机2 h后PaCO2和pH值恢复正常，与治疗前比较有统计学意义。见表1。,表1 机械通气治疗前后动脉血气指标的变化,注：治疗后各组与治疗前比较*P0.01，* P0.05,结 果,治疗前后呼吸频率和循环指标的变化 两组患者上机治疗2 h后RR和HR较治疗前显著降低。治疗12 h、24 h后RR和HR较治疗前显著降低，但治疗2 h 、12 h、24 h之间比较，各项指标间差异均无统计学意义。SBP在治疗前无异常，故治疗后无明显变化。见表2。,表2 机械通气治疗前后循环指标的变化,注：治疗后各组与治疗前比较*P0.01，* P0.05,结 果,治疗前后心功能指标EF的变化 两组治疗患者脱机后测EF较治疗前显著增高。见表3。,表3 机械通气治疗前后EF的变化,注：治疗后各组与治疗前比较*P0.05。,不同疾病中的适应症,重症肺炎 ARDS 哮喘 限制性胸部疾病急性加重 间质性肺炎急性呼吸衰竭 胸部创伤所致的急性呼吸衰竭 围手术期呼吸系统并发症的预防和治疗 免疫妥协患者急性呼吸衰竭,重症肺炎,NPPV推荐用于慢阻肺合并重症肺炎 NPPV在非慢阻肺合并重症肺炎应用证据不足 除了轻症患者，不建议将NPPV用于流感所致重症肺炎,不同疾病中的适应症,重症肺炎 ARDS 哮喘 限制性肺部疾病急性加重 间质性肺炎急性呼吸衰竭 胸部创伤所致的急性呼吸衰竭 围手术期呼吸系统并发症的预防和治疗 免疫妥协患者急性呼吸衰竭,ARDS,NPPV可以谨慎的尝试应用于ARDS 推荐将NPPV应用于轻度并且其他器官受累较轻的ARDS患者,不同疾病中的适应症,重症肺炎 ARDS 哮喘 限制性胸部疾病急性加重 间质性肺炎急性呼吸衰竭 胸部创伤所致的急性呼吸衰竭 围手术期呼吸系统并发症的预防和治疗 免疫妥协患者急性呼吸衰竭,哮喘,可以将NPPV尝试性应用于哮喘急性发作患者,不同疾病中的适应症,重症肺炎 ARDS 哮喘 限制性胸部部疾病急性加重 间质性肺炎急性呼吸衰竭 胸部创伤所致的急性呼吸衰竭 围手术期呼吸系统并发症的预防和治疗 免疫妥协患者急性呼吸衰竭,限制性胸部疾病急性加重,推荐将NPPV作为一线治疗措施应用于限制性胸部疾病急性加重,不同疾病中的适应症,重症肺炎 ARDS 哮喘 限制性胸部疾病急性加重 间质性肺炎急性呼吸衰竭 胸部创伤所致的急性呼吸衰竭 围手术期呼吸系统并发症的预防和治疗 免疫妥协患者急性呼吸衰竭,间质性肺炎急性呼吸衰竭,可以将NPPV尝试性应用于间质性肺炎急性呼吸衰竭患者,不同疾病中的适应症,重症肺炎 ARDS 哮喘 限制性胸部疾病急性加重 间质性肺炎急性呼吸衰竭 胸部创伤所致的急性呼吸衰竭 围手术期呼吸系统并发症的预防和治疗 免疫妥协患者急性呼吸衰竭,胸部创伤所致的急性呼吸衰竭,NPPV可以尝试性应用于胸部创伤所致的急性呼吸衰竭 如果团队经验丰富，推荐将NPPV用于胸部创伤所致的急性呼吸衰竭,2019/9/1,59,可编辑,不同疾病中的适应症,重症肺炎 ARDS 哮喘 限制性胸部疾病急性加重 间质性肺炎急性呼吸衰竭 胸部创伤所致的急性呼吸衰竭 围手术期呼吸系统并发症的预防和治疗 免疫妥协患者急性呼吸衰竭,围手术期呼吸系统并发症的预防和治疗,NPPV用于围手术期呼吸系统并发症的预防和治疗可能有效,不同疾病中的适应症,重症肺炎 ARDS 哮喘 限制性胸部疾病急性加重 间质性肺炎急性呼吸衰竭 胸部创伤所致的急性呼吸衰竭 围手术期呼吸系统并发症的预防和治疗 免疫妥协患者急性呼吸衰竭,免疫妥协患者急性呼吸衰竭,推荐将NPPV作为一线治疗措施，应用于伴有急性呼吸衰竭的免疫妥协患者,不同疾病中的适应症,拒绝有创或老龄患者急性呼吸衰竭 疾病终末期或恶性肿瘤合并呼吸衰竭 长程治疗：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陈-施呼吸 肥胖低通气 神经肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭 肺康复提供呼吸辅助 肺康复训练联合夜间无创正压通气,拒绝有创或老龄患者急性呼吸衰竭,当急性呼吸衰竭原因是慢阻肺或心衰时，推荐将NPPV用于拒绝有创或老龄患者 如果急性呼吸衰竭原因不是慢阻肺或心衰时，NPPV用于拒绝有创或老龄患者的有效性尚证据不足，此时NPPV以缓解呼吸困难为目标,不同疾病中的适应症,拒绝有创或老龄患者急性呼吸衰竭 疾病终末期或恶性肿瘤合并呼吸衰竭 长程治疗：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陈-施呼吸 肥胖低通气 神经肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭 肺康复提供呼吸辅助 肺康复训练联合夜间无创正压通气,疾病终末期或恶性肿瘤合并呼吸衰竭,NPPV可以尝试用于疾病终末期或恶性肿瘤合并呼吸衰竭的姑息治疗,不同疾病中的适应症,拒绝有创或老龄患者急性呼吸衰竭 疾病终末期或恶性肿瘤合并呼吸衰竭 长程治疗：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陈-施呼吸 肥胖低通气 神经肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭 肺康复提供呼吸辅助 肺康复训练联合夜间无创正压通气,长程治疗,强烈推荐将NPPV用于限制性胸部疾病呼吸衰竭的长程治疗 长程NPPV可以尝试用于有无创通气指证的慢阻肺患者 推荐NPPV用于慢性心衰陈-施呼吸患者长期治疗,稳定期COPD无创通气,可能机制： 缓解呼吸肌疲劳； 改善通气，改善血气； 对睡眠的影响（通过改善夜间血气伴随改善睡眠）； 其它：改善呼吸困难和生活质量。,70,症状明显，如疲劳、嗜睡、呼吸困难明显，经药物治疗及氧疗无改善； 血气异常， PaCO2 55mmHg更重要，尤其是合并有睡眠时SaO210%总睡眠时间； 合并中重度阻塞性睡眠低通气综合征。,适应症,71,结果,72,死亡率,Khnlein T, et al. Lancet Respir Med. 2014 Sep,结果,血气和肺功能指标,Khnlein T, et al. Lancet Respir Med. 2014 Sep,结果,74,生命质量,Khnlein T, et al. Lancet Respir Med. 2014 Sep,不同疾病中的适应症,拒绝有创或老龄患者急性呼吸衰竭 疾病终末期或恶性肿瘤合并呼吸衰竭 长程治疗：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陈-施呼吸 肥胖低通气 神经肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭 肺康复提供呼吸辅助 肺康复训练联合夜间无创正压通气,肥胖低通气,推荐NPPV用于肥胖低通气患者一线治疗,不同疾病中的适应症,拒绝有创或老龄患者急性呼吸衰竭 疾病终末期或恶性肿瘤合并呼吸衰竭 长程治疗：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陈-施呼吸 肥胖低通气 神经肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭 肺康复提供呼吸辅助 肺康复训练联合夜间无创正压通气,神经肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭,推荐NPPV用于神经肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭,不同疾病中的适应症,拒绝有创或老龄患者急性呼吸衰竭 疾病终末期或恶性肿瘤合并呼吸衰竭 长程治疗：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陈-施呼吸 肥胖低通气 神经肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭 肺康复提供呼吸辅助 肺康复训练联合夜间无创正压通气,肺康复提供呼吸辅助,推荐将NPPV用于肺康复患者训练时使用，可以提高运动时间和强度,不同疾病中的适应症,拒绝有创或老龄患者急性呼吸衰竭 疾病终末期或恶性肿瘤合并呼吸衰竭 长程治疗：限制性肺疾病、慢阻肺、慢性心衰陈-施呼吸 肥胖低通气 神经肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭 肺康复提供呼吸辅助 肺康复训练联合夜间无创正压通气,肺康复训练联合夜间无创正压通气,肺康复训练联合夜间无创正压通气用于肺功能严重受伤的患者可以提高运动能力,在临床实践中动态决策NPPV的使用,由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多因素的影响。 临床上多采用“试验治疗观察反应”的策略(动态决策)。换而言之，如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，则先试用NPPV观察l-2 h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。,合理规范操作的重要性,增加依从性 提高疗效 减少不良反应和并发症 避免延误插管,NIPPV的基本工作程序,1. 合适的工作/监护条件 2. 掌握适应症和禁忌症 3. 病人的教育 4. 患者的体位，常用半卧位(3045) 5. 选择和试配带合适的连接器 6. 选择呼吸机,7. 开动和连接呼吸机，初始化参数设定 8. 参数的调节，逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程） 严密的监护、疗效判断、 并发症和不良反应防治 10. 辅助治疗（湿化，排痰等）,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,建立开展NIPPV的基础条件,人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等 场地（ICU，病房，人员/病人比例） 设备（连接方法，呼吸机） 监护和紧急插管的条件,病人的教育,必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急 教育的内容： 讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。,试用和适应连接方法,试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等 吸氧状态下佩戴头带和连接器 调节好位置和松紧度 让患者（或家属）试验紧急拆除的方法 （呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）,无创正压通气的连接方法,鼻罩 面罩,鼻囊管 唇封 接口器 （通用/个体）,Total Face Mask,Place the chin into the mask first then, roll on the mask,Air circulates in lower portion (cone) of mask Eye area - air is stagnant Built in exhalation port by nose,连接方法的选择原则 （理想的连接是成功的关键）,舒适性 密封性 死腔的大小,稳固性 简便性 安全性,连接方法对疗效的影响,呼吸机类型,无创通气呼吸机:其设计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，适合于NIPPV容易漏气的特点;同步性能好,病人更舒适 有创呼吸机:用于有创通气的呼吸机均可用于NIPPV。常规的呼吸机的设计比较精密，有较好的监测报警系统，但其设计特点是属于高压力低流量系统，在密封和不漏气的条件下工作比较理想，而对漏气的补偿能力较差，甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作。因此，选用此类呼吸机用于无创通气时要慎重考虑 有创无创公用呼吸机,辅助通气的适应和调节,从CPAP或低压力水平（I：4-8cmH2OE：2-3 cmH2O）开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平,常用的通气参数,潮气量：715ml/Kg RR：1630次/分 吸气流量：自动调节性（PSV等）或递减型，峰值：4060L/分 吸气时间：0.8-1.2秒 吸气压力：1025cmH2O 呼气压力：46cmH2O（依病人而定） 氧浓度：通过血氧饱和度监测来调节吸入氧流量 气道湿化，吸气触发，吸呼切换(吸气终止),密切监测,监护的必要性： 减少不良反应 提高耐受性 提高疗效 避免延误插管等,NIPPV过程中的监测指标,一般生命体征监测： 神志血压一般状态等 呼吸系统症状和体征： 呼吸频率胸腹动度辅助呼吸肌活动肺呼吸音等 呼吸机通气参数： 潮气量压力频率吸气时间漏气量人机同步性等 血氧饱和度和血气分析：体表Sat O2%pHPaCO2、PaO2氧合指数等 不良反应：呼吸困难加重胃胀气误吸罩压迫口咽干燥鼻樑皮肤损伤排痰障碍不耐受/恐惧睡眠性上气道阻塞等 其他： 心电监护、胸部X线等,疗效判断,疗效判断的指标：临床血气 判断标准： 临床：神志改善,气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，BP平稳,心率减慢等 血气：改善 最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率,NPPV失败的指标,治疗l4 h后症状无改善 PaC02无改善或加重 出现严重的呼吸性中毒(pH值05，Pa02 60mmHg或氧合指数120 mm Hg),常见问题：治疗失败,适应症不合适 通气参数等设定不合理 不耐受,常见问题：不耐受,（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器鼻囊管、新的罩） （2）没有按规范的确操作程序和