课件：课件四难点与对策.ppt

腰椎间盘突出症治疗难点及对策,广东省中医院珠海医院骨科 唐上德 2010.11.20,对策: 以中医辨证,中药调理为主，辅以手法、针炙、腹针治疗，指导功能锻炼。 治疗无效的前提下可考虑行等离子消融等椎间盘内减压微创手术。,类型1 体弱多病患者,症状反复，病程緾绵，但影像学检查提示:椎间盘突出较轻。,诊治要点,中医辨证要因人而异，拟法方药要守中有变要做到： 年龄老少不一样 体质肥瘦不一样 性别男女不一样 轻重缓急不一样,关键技术：等离子消融术,工作原理：应用等离子消融技术将病椎椎间盘髓核组织部分汽化并吸除，降低椎间盘内的压力，解除或减轻突出的椎间盘对脊髓和神经的压迫。,等离子消融术的减压原理,能量-髓核-CO2+H2O-蒸发,等离子消融术的适应症,1.腰痛或伴有一侧或两侧下肢放射痛； 2.MRI或者CT检查显示有一个或多个阶段的腰椎间盘膨出或者突出，纤维环完整，且与临床症状、体征相符； 3.系统保守治疗4周，无效者； 4.腰椎间盘突出合并轻度椎管狭窄者。,等离子消融术的禁忌症,1.MRI或者CT检查显示，单个或多个阶段腰椎间盘脱出或游离于椎管内； 2.突出的腰椎间盘钙化、骨化、后纵韧带骨化； 3.有腰椎手术史； 4.明显腰失稳或腰椎滑脱者； 5.有出血性疾病和椎管内肿瘤者； 6.有出血倾向，合并心、脑、肺、肾脏器严重损伤者； 7.精神障碍者。,对策：根据各项辅助检查，正确评估腰椎间盘病的严重程度及对腰椎间稳定性影响。稳定性良好者可考虑保守治疗，主要以中医辨证,中药调理为主，辅以手法、针炙、腹针治疗，指导功能锻炼。稳定性差者视具体情况行相应的手术治疗。,类型2：老年患者影像学提示以腰椎行性病变为主，腰椎间盘突出为次。,诊治要点,正确评估腰椎间盘病的严重程度及对腰椎间稳定性影响，正确掌握腰椎失稳的手术指征： 1.有反复发作或进行性加重的腰腿痛，且保守治疗无效 2.工作及生活质量明显下降 3进行性神经功能损伤 4.影像学检查与症状体征相一致,腰椎失稳手术术式的选择,1.手术目的：解除神经压迫，重建不稳定节段的稳定性 2.研究表明，椎管狭窄伴腰椎不稳者，比较理想的手术方法是在椎管减压的同时行后路必要的融合或者非融合手术，亦或者二者同时选用 3.如何选择减压的方式和范围，是什么时候选择融合技术，又什么时候可以采用非融合技术，都是有待探讨的问题。,1.准确定位症状来源，充分神经松解、减压 2.确定不稳定节段，选择恰当的内固定范围、方法和植骨融合方式 3.尽可能减小手术创伤，保留脊柱自身稳定结构,关键技术,具体手术方法,1.单节段全椎板切除减压 2.单节段椎板间开窗、椎管扩大 3.多节段两侧椎板间对称开窗 4.多节段一侧椎板切除对侧椎板间开窗减压 5.部分节段全椎板切除、减压相邻病变节段单侧或双侧开窗减压 6.椎弓根钉棒系统固定横突间植骨 7.椎弓根钉棒系统固定cage椎间植骨横突间植骨,1.中年、重体力劳动者、腰椎退变性不稳滑脱在或以上者，椎体间cage植骨融合联合后外侧融合并椎弓根钉棒系统固定 2.老年患者，充分考虑高龄、身体状况差，重要器官功能不全等特点，单纯采用后外侧植骨融合联合椎弓根钉棒系统固定 3.手术方案应尽可能减少手术创伤和时间，提高手术安全性，减少术后可能出现的各种老年并发症 4.年龄偏少者，可考虑弹性非融合手术,我科目前采用融合手术方案的确定原则,非融合技术脊柱后柱动态稳定系统（ Coflex 、 Wallis ）的优点,1.治疗疼痛 2.保留活动能力 3.恢复稳定性 4.预留后期手术方案的可选择性,腰椎功能重建,结构重建 动态性稳定Mobile stabilization 功能重建 可控性运动Controlled motion,类型3.椎间盘的本身病变盘源性腰痛，影像学提示有椎间盘的突出伴有明显的病理改变,对策：稳定性差者视具体情况行相应开放的手术治疗；稳定性良好者可考虑等离子、激光消融等手术治疗，辅以中医辨证,中药调理治疗。,2019/9/1,17,可编辑,诊治要点,1.明确腰痛的致痛原因，排除其他干扰因素 2.有长时间反复腰痛病史 3.影像学检查与症状相一致,关键技术,1.等离子消融术、激光消融术的正确使用 2.椎间融合技术,类型4.巨大的椎间盘突出及椎间盘脱出，或坠入椎管内对神经根或椎管内容物产生压迫。,对策：考虑以相应的开放手术治疗为主，辅以中医辨证，中药调理治疗。,诊治要点,1. 明确腰痛的直接原因 2.临床体征与影像学检查相一致 3.以手术治疗为主，但要慎重选择适合的手术方式,关键技术：,1.经椎板间隙途径内镜下腰椎间盘切除术,优点：体现“微创”原则，切口约2cm，无需广泛剥离椎旁肌肉，出血少，仅少量咬除上位椎板的下缘及下关节突的内缘，最大限度保护脊柱的后部结构，降低了术后腰椎不稳的发生率；恢复快，术后早期下地，住院时间短，减轻了患者的经济负担。,2.“开窗”椎间盘摘除手术,适应症：腰椎间盘突出症，有神经根受压症状体征。 优点：对脊柱骨质破坏较少，对稳定性影响不大，利于术后恢复；缺点：显露范围较小。 体会：适应症较宽，是目前治疗腰椎间盘突出症的常见手术方法。,3.椎板摘除椎间盘摘除手术,适应症：中央型腰椎间盘突出症，有 神经根性症状，或退变明显，或合并有椎管狭窄者。 优点：减压彻底； 缺点：硬膜瘢痕、异位骨化、粘连严重，术后腰椎不稳等。 体会：尽量减少损伤，小关节突尽量保留，预防粘连处理。,类型5：特异性椎间盘突出极外侧型椎间盘突出 影像学提示明确。,对策：根据突出的程度及受累神经严重程度。考虑相应的手术治疗摘除突出的椎间盘组织，松解受累神经根为主，辅以中医辨证，中药调理治疗。,诊治要点,临床特点： 1.腰痛轻而下肢痛重，休息体位无法减轻疼痛，常常坐卧不宁，疼痛程度往往较剧烈！ 2.行走困难常伴有间歇性跛行 3.突出部位上一节段的神经根所支配的运动和感觉障碍；有些病人表现同侧上下两条神经根同时受损； 4.无马尾神经损害表现，括约肌功能障碍正常。,关键技术,1.经椎间孔椎间融合术（TLIF） 2.经椎板侧方横突间入路髓核摘除术 3.椎间盘镜侧方横突间入路 (MED),经椎间孔椎间融合术,优点：充分显露椎间孔内或外突出的椎间盘，突出组织摘除较彻底。 缺点：一侧关节突的破坏却带来或加重腰椎失稳，必须做融合手术。手术操作过程中对腰骶肌广泛剥离和反复牵拉，可导致术后的腰骶部顽固性疼痛 适合伴有脊椎节段不稳或退变严重的患者,类型6 椎间盘纤维环的突然破裂，化学刺激为主，腰部剧烈的疼痛。,对策：按照科室无痛病房管理方案处理，包括腹针及平衡针的便用，疼痛缓解到一定程度后，根据椎间盘病变相应处理。,类型7：椎间盘突出的前提下伴小关节紊乱征者，其特点呈持续性加重，疼痛剧烈，严重影