课件：泌尿系统损伤.ppt

武汉大学中南医院泌尿外科 李世文,泌尿系统损伤 Injuries to the Genitourinary System,肾脏损伤 输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤 男生殖系损伤,泌尿系统损伤 Injuries to the Genitourinary System,占急诊室创伤10% 尿道损伤最常见 肾脏损伤次之 膀胱及男生殖系损伤较少见 输尿管损伤最少见 医源性损伤（iatrogenic injuries）占重要地位,泌尿系统损伤 Injuries to the Genitourinary System,出血 休克 血肿（hematoma） 动静脉瘘（arteriovenous fistula） 尿外渗 尿囊肿（urinoma）、尿瘘 感染 功能障碍 梗阻（obstruction）、肾积水（hydronephrosis） 肾功能不全 高血压,肾脏损伤 Injuries to the Kidney,位置深在，有一定的活动度 质地脆，弹性差，包膜薄 开放性肾损伤：战伤、刀刺伤 闭合性肾损伤 直接暴力：撞击、击打、挤压 间接暴力：坠落、对冲 医源性损伤：穿刺、ESWL,肾脏损伤-病理,轻度肾损伤（minor renal trauma-85% of cases） 重度肾损伤（major renal trauma-15% of cases） 肾蒂损伤（vascular injury-about 1% of all blunt trauma cases）,轻度肾损伤： 表浅肾实质裂伤,肾挫伤： 被膜下血肿,重度肾损伤：肾实质全层裂伤,肾蒂损伤,分类法,I度：肾挫伤，被膜下血肿 II度：肾实质表浅裂伤，皮质浅层 III度：肾实质深度裂伤达髓质，但未累积集合系统 IV度：肾实质深度裂伤达髓质和集合系统，段血管损伤 V度：多发肾实质深度裂伤，累积集合系统，肾蒂主干损伤，合并严重出血或血管栓塞,肾碎裂伤,肾脏损伤-临床表现,血尿：一般可反映损伤的程度 休克：重度损伤、复合伤 疼痛：钝痛、胀痛、绞痛 腰、腹部包块：血肿、尿囊肿 发热：继发感染,肾脏损伤-诊断,病史：严重复合伤时，泌尿系症状常被掩盖或忽视 体检：皮下淤斑，腰腹部包块，腹肌紧张，肠鸣音消失 尿化验：通常会有肉眼或镜下血尿 血化验：血色素、血球压积下降,肾脏损伤-影像学检查,超声：快速、无创、可重复 CT：准确，可了解周围脏器情况 IVP：了解两侧肾脏功能及形态 肾动脉造影：了解肾动脉及肾实质损伤情况，可同时进行选择性栓塞治疗 除外其它脏器损伤,肾脏损伤-治疗,急诊处置 复苏、抗休克 扩容 输血 生命体征监测 抗感染 镇静、止痛 保守治疗为首选！绝对卧床休息24周！ 3个月内避免剧烈活动,肾脏损伤-治疗,手术治疗指征： 开放性损伤 保守治疗失败 手术方式 探查 肾修补 肾部分切除 肾切除,后期处理,尿囊肿、脓肿需切开或穿刺引流 动静脉瘘或假性动脉瘤可进行介入治疗 严重的肾血管性高血压 肾积水,输尿管损伤 Injuries to the Ureter,由于输尿管的解剖位置及其特性，在泌尿系统中，输尿管损伤的发生率是最低的。 由闭合性创伤引起的单纯输尿管损伤极为少见，输尿管损伤多见于由枪弹或锐器造成的腹部贯穿伤，但最多见于医源性损伤，尤其是妇科手术所造成的损伤。放射性损伤也较常见。 闭合性损伤很少能伤及输尿管，主要见于儿童。,输尿管损伤 Injuries to the Ureter,从理论上而言，任何腹腔手术都有损伤输尿管的可能，但在临床实际中输尿管损伤多见于盆腔手术或下腹部手术 妇科手术占5075%，泌尿外科手术占2035%，普通外科手术占515%。 过去输尿管损伤多发生于开放手术中，而现在有关腹腔镜手术或泌尿外科腔镜手术造成的输尿管损伤的报告也越来越多见，因此妇科手术造成的输尿管损伤的比例在下降，而泌尿外科腔内手术引起的输尿管损伤在增加，甚至有超过妇科手术的趋势。,“桥上流水”,输尿管损伤的病理,输尿管损伤的临床表现,血尿：44%77% 尿外渗：尿囊肿形成 漏尿 梗阻、肾积水：患侧腰部胀痛，局部包块 感染 肾功能损害 单侧输尿管被误扎后，如果术中没有发现，术后可能不出现任何症状。,输尿管损伤的诊断,术中诊断：静脉注射美蓝 术后诊断： 静脉尿路造影 逆行尿路造影 超声 核磁共振水成像 考虑到有输尿管损伤的可能对诊断至关重要！,2019/9/1,28,可编辑,输尿管损伤的治疗,输尿管损伤的治疗目的在于阻止尿液外漏，恢复正常排尿通路，保护患侧肾脏功能。 输尿管损伤治疗方法的选择，常决定于诊断距损伤发生的时间：如果在损伤发生的即刻或三天之内，可以考虑直接进行一期修补。若时间超过三天，则不宜立即进行手术修补。,输尿管损伤的治疗,保守治疗 ：支架管置入 内腔镜下治疗 气囊导管扩张术 输尿管镜下内切开术 记忆合金网状支架置入术 开放性手术治疗 同侧输尿管端-端吻合术 肾盂输尿管成形术 输尿管膀胱再植入术 回肠输尿管替代术 自体肾移植术,膀胱损伤 Injuries to the Bladder,开放损伤 闭合损伤 腹膜外损伤 腹膜内损伤 自发破裂 医源性损伤 手术 放射,膀胱损伤的临床表现,疼痛 下腹痛 全腹剧痛 排尿困难 血尿 尿瘘,膀胱损伤的诊断,体检：耻骨上区压痛、直肠前壁饱满 导尿试验：出入是否平衡 膀胱造影检查： 腹腔穿刺,膀胱损伤的治疗,保守治疗：留置导尿 手术治疗 急性期：清除血肿及尿外渗，修补破损 晚期：修补膀胱瘘（阴道、子宫、直肠） 防治感染,尿道损伤 Injuries to the Urethra,闭合性损伤 前尿道损伤骑跨伤 后尿道损伤骨盆骨折 开放性损伤 临床表现 尿道出血 排尿困难、疼痛 尿外渗、局部肿胀,尿道损伤 Injuries to the Urethra,泌尿系最常见的损伤，多见于青壮年男性 病因分类 开放伤 闭和伤 医源性损伤 部位分类 前尿道损伤 后尿道损伤 前尿道损伤和后尿道损伤在病因及治疗方面均有所不同,男性尿道解剖,前尿道 阴茎悬垂部 尿道球部 后尿道 前列腺部 膜部,前尿道损伤,骑跨伤为主要病因 分类 挫伤 部分裂伤 完全裂伤,前尿道损伤的临床表现,尿道口滴血 疼痛 排尿困难 血肿及淤斑：局部肿胀可达下腹壁 尿外渗、尿瘘,前尿道损伤尿外渗范围,血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，会阴、阴囊、阴茎肿胀，可扩展至腹壁。,前尿道损伤的诊断,病史 体检 导尿检查：不宜强行或反复进行 尿道造影,前尿道损伤的治疗,一般处置：抗休克、镇痛、抗感染 留置导尿：适用于挫伤及部分裂伤，能放过尿管是前提 尿道修补或尿道端端吻合术：尿道完全裂伤或不能放过尿管的部分裂伤 局部血肿或尿外渗严重者须彻底引流 尿管拔除后可能需要定期扩张尿道,后尿道损伤,外伤性骨盆骨折是主要病因 骨折造成的移位是造成尿道损伤的主要原因 骨折断端也可刺伤尿道、膀胱甚至直肠 局部血肿和尿外渗严重 患者伤情较重,后尿道损伤的临床表现,休克 尿道口溢血 疼痛 排尿困难或急性尿潴留 会阴、下腹部血肿或尿外渗,后尿道损伤尿外渗范围,膜部尿道穿过尿生殖膈。骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈移位。膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿，尿外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。,后尿道损伤的诊断,病史 体检 导尿检查 X线检查 骨盆片 尿道造影,后尿道损伤的治疗,抗休克 抗感