课件：重症肺炎的护理查房.ppt

重症肺炎,ICU病房护理查房,2013年12月 鲁方圆,患者基本资料,患者，杨春霞，女性，48岁。职业：个体经营已婚，孕育2子。 主诉：“发热伴尿急、尿频10天”入院,现病史：,现病史：患者十天前无明显诱因感发热，体温最高达39.5，伴尿急、尿频、咳嗽、气喘。在当地门诊予以抗炎对症治疗，患者上诉症状未见明显好转。于12月10日来院就诊，门诊尿常规示：尿潜血（+）。为进一步治疗，以“血尿待查”收住泌尿外科住院治疗。 12月11日，查胸部及上腹部CT提示：两肺炎性改变，右侧少量胸腔积液。请普外科、呼吸内科及ICU科急会诊，建议转ICU治疗。于12月11日12点50转入ICU。,患者转入情况：,患者神志清楚，精神差。咳嗽、咳痰。双侧瞳孔约3.0mm等大等圆。予面罩吸氧。 查体：T：38.0 SPO2：84% 心率：120次/分 F：23次/分,既往病史：,平素体质一般。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史。按国家计划免疫预防接种。有糖尿病病史。,个人史：,出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无烟酒嗜好。,家族史：,无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。,实验室检查：,血气分析： PH 7.40 PCO2 45mmHg PO2 20mmHg Na+ 130mmol/L K+ 3.1mmol/L Ca2+1.00mmol/L Glu 13.9mmol/L Lac 1.3mmol/L Hct 39% HCO327.9mmol/L BE 2.5mmol/L HB 12.9g/dL。,实验室检查：,胸部CT示：两肺见多发斑片状、大片状稍高密度影，边缘模糊，两肺下叶密度增高。,肺部感染,泌尿系统感染,低钠、低钾血症,呼吸衰竭（型）,入科 诊断,2型糖尿病,予以心电监护、气管插管、呼吸机辅助通气，加强抗感染、化痰、平喘、保胃防治应激性溃疡，补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗,患者入科诊疗计划,12月12日,12月13日,每天进行白蛋白20g静滴,12月18日,12月16日,12月15日,20.9g/L,26.6g/L,32.9g/L,38.9g/L,36.7g/L,白蛋白值：,12月12日：痰涂片培养：正常值 12月13日：血常规 wbc:3.44*10 9/L 12月18日： wbc：8.7*10 9/L 12月14日：肾功能 尿素氮：9.83mmol/L （3.2-7.14） 谷草转氨酶 82.0u/L （13-35） 12月18日：谷草转氨酶 36.0u/L （13-35） 谷丙转氨酶49.0u/L （7-40）,患者住院治疗过程：,2013年12月11日，13：13予气管插管，呼吸机辅助呼吸考虑患者符合ARDS指征，目前予以小潮气量，高频率肺保护策略，模式及参数：SIMV-VC,Vt360ml，f 20次/分，PSV 12.0cmH2O，PEEP 10.0cmH2O，FiO2 100%，上机后患者氧合明显改善，抢救成功。 13：42予右锁骨下深静脉置管 17：32请市一院副主任医师会诊，指出重症肺炎（病毒性可能性大 12月13日使用“替考拉宁”+“莫西沙星”+“比阿培南联合抗感染 12月17日予纤支镜检查 支气管粘膜高度充血水肿 脱机困难，予气管切开。 12月19呼吸机模式 Bilevel，FIO2：50% PEEP：24cmh20,12月13日进行护理查房：,患者镇静未醒，Ramsay评分2分。气管插管在位。 胃管在位，深度50cm 中心静脉置管在位，深度15cm bp：120/60mmhg SPO2：90% 心率：80次/分 T：38.4 血糖12.5mmol/L 肺部听诊：两肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音。 血气分析：PCO2 56mmHg，PO2 48mmHg 血常规:白细胞计数:3.44109/L,护理诊断（12月13）,1清理呼吸道无效 与气管插管，镇静无力咳嗽有关 2气体交换受损 与气道内痰液聚集、肺部感染有关 3体温过高 与感染有关 4营养失调 与摄入困难鼻饲流质有关 5生活自理缺陷 与疾病限制绝对卧床、乏力有关 6烦躁 与气管插管有关 潜在并发症：感染性休克 VAP 压疮的发生 有发生低血糖的危险,清理呼吸道无效（12月13日）,预期目标：患者意识改变，能咳出痰液 1）环境：维持合适的室温（18-20 ）和湿度（50 -60 ），注意通风。 2）背部叩击。 3）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、后适当提高吸入氧的浓度 4）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴 评价：12月14日 经气管插管内顺利吸出痰液,2019/9/1,17,可编辑,气体交换受损（12月13日）,预期目标：患者呼吸平稳，能够早日脱机 护理措施 1）保持室内空气新鲜 2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位，利于呼吸和咳痰 3）给予呼吸机辅助呼吸，必要时机械吸痰 4）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5）按医嘱给予雾化及化痰药 评价：12月14日患者目前使用呼吸机辅助通气，效果良好,体温升高（12月13日）,预期目标：患者的体温维持在正常范围 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，必要时使用冰毯。 2) 饮食：给予高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。 3) 保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁干燥. 4) 加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状治疗效果等 5) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。 评价：12月16日体温：37.5,营养失调（12月13日）,预期目标：病人保持良好的营养状态 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输入量。 4）定时回抽胃管，及时评估胃管残留量 评价：12月14日患者现神志药物镇静，仍予鼻饲流质,生活自理缺陷（12月13日）,预期目标：基本满足生活所需 护理措施： 1）加强基础护理和生活护理 2）严密观察病情，满足病人合理的需求 3）加强病人的心理护理 评价：12月14日患者神志清楚，绝对卧床休息,烦躁（12月13日）,预期目标：患者安静能够配合治疗 护理措施： 1耐心向病人解释病情，取得病人配合 2 Ramsay评分表使用，根据分值动态调整镇静药 3防跌倒，防止坠床的评分。4分立即启动应急预案 4约束带的使用 5严密观察病情 评价：12月14日，患者安静Ramsay评分4,潜在并发症：感染性休克,预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克 1）病情监测:生命体征，有无心率加快、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等 2）严格手卫生，执行无菌操作 3）注意床边隔离 4）各种侵入性操作要严格执行消毒隔离规范 5）严密监测水、电解质酸碱平衡 评价：患者目前感染未加重,VAP的预防,预期目标：患者无VAP发生 体位的管理（30-45） 手卫生 声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘cmh2o） 无菌操作 呼吸机管道的管理 合理应用抗生素 每日间断唤醒病人，尽早脱机。 评价:目前患者肺炎未进行加重。,压疮的预防,预期目标：无压疮发生 1）对入科患者进行Breand评分为14分 2）使用气垫床 3）严密观察皮肤情况 4）保持床单元平整 5 ) 增加营养 评价：目前皮肤完好，未发生压疮,低血糖的危险：,预期目标：血糖控制在8-10mmol/L 1 根据医嘱监测血糖的变化 2观察病人有无低血糖的表现 3遵医嘱使用降糖药物 4根据血糖的变化，动态调整药物。 5保证病人每日的饮食量 评价：目前血糖控制在10-15mmol/L （严密监测血糖）,胰岛素调 整的依据,相关小知识：,可吸引式气管插管,镇静评分,气囊的注意事项 （1）一般认为,气囊压力以维持在 1.961kPa2.492 kPa(2530 cm H2O)为宜,能有效避免误吸的发生 和气管黏膜的损伤。 （2）以最小的气体容