课件：泌尿系统感染.ppt

儿童泌尿道感染 （Urinary Tract Infections,UTI）,黄从付,现状简介,1、泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿道粘膜或组织而引起损伤。泌尿系感染是儿科常见疾病之一,发生率仅次于呼吸道感染。 2、泌尿系是小儿常见的感染部位，尤其是在小于7 岁的儿童中。严重的泌尿系感染可以引起小儿急性死亡，同时也可导致成人后出现高血压以及肾功能不全。 3、由于儿童泌尿系感染通常缺乏典型症状,其诊断主要依赖实验室检查。目前,尿培养被认为是诊断泌尿系感染的金标准,因此,临床医师应重视标本的送检率。,病因及发病机理,小儿易发生尿感的原因： 1.解剖生理特点 （1）尿道平滑肌发育差 （2）尿道口解剖位置 （3）局部防御能力低下 2.尿路畸形及结构异常 先天畸形、肾发育异常 3.膀胱输尿管返流等,发病率,1、由于婴幼儿期免疫力低下而且肾脏对损害的耐受力差，泌尿系感染的易感性增加。 2、有资料提示，急诊病区 2 岁的发热患儿中，泌尿系感染的总体患病率可高达14% ，明显高于其他年龄组。早产儿生后1 年内泌尿系感染的发病率约为足月儿的9倍，也支持这一观点。 3、女童发病率高于男童，有统计数据显示：在小于6 岁的儿童中，女童UTI 的累积发病率为6.6%，男童为1.8%，其中平均年发病率为0.9% 1.4%，男童为0.1% 0.2%；6 16 岁年龄组中女孩发病率为0.7% 2.3%，男孩发病率为0.04% 0.2%。,病原菌,1、小儿泌尿系感染常见的病原菌中，大肠杆菌仍然是位于第一位，可见于60% 80%的病例中，其他革兰阴性杆菌如变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等也占一定比例，尤其是在存在泌尿系畸形的患儿中，非大肠杆菌的培养阳性比例增高。 2、近年来革兰阳性球菌感染有上升趋势，特别是在新生儿中，B 族链球菌所致的泌尿系感染明显高于其他年龄组。当儿童存在免疫功能低下时，更容易发生真菌感染。随着抗生素的应用及医疗操作的增多，由大肠杆菌、肠球菌、肠杆菌以及假单胞菌等所致的院内感染也越来越引起人们的重视。 3、此外，沙眼衣原体、腺病毒感染、结肠内阿米巴原虫、红斑丹毒丝菌也均有报道。,临 床 表 现,(一)急性感染 1）新生儿 以全身症状为主, 多由血行感染引起, 男女发病相等 2）婴幼儿期 全身症状重, 局部症状轻微或缺如 3）儿童期 下尿路感染以膀胱剌激症状如尿频、尿急、尿痛为主, 上尿路感染以发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛、肋脊角压痛等为主,临床表现,（二）复发与再感染 1）复发 经治疗后暂时转阴, 停药后短期内原有致病菌又现, 症状再现。 2）再感染 经治疗已愈, 停药后较长时间 (通常6周), 由另外一种致病菌侵入尿路引起 （三）慢性感染 病程迁延或反复发作，可出现贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全,诊断标准,1、有UTI 症状, 中段尿培养菌落计数105/m1 2、无症状, 则要求2次中段尿培养为同一 种菌种，且菌落计数均105/m1 3、 耻骨上膀胱穿刺尿, 细菌生长即有意义菌尿,实验室检查-尿液检查的指征,1、美国儿科研究院(American Academy of Pediatrics,AAP)指南建议2个月2岁的不明原因发热的婴幼儿需行尿液检查。 2、英国国家健康和临床优化研究所(N ICE)指南提出了更详细的尿液检查指征: ( 1)有UTI的症状和体征（未列出相关指征）; (2)不明原因的发热达38 以上(最迟在24 h内送检) ; ( 3)有其他部位的感染但持续不好转(需考虑在24 h内送检) 。,实验室检查-尿液收集方法,1、AAP指南认为耻骨上膀胱穿刺( SPA)是留尿方法的金标准,具有最低的污染率和假阳性率。 2、N ICE指南建议: ( 1)留取清洁中段尿是常规推荐的尿液收集方法; (2)当无法留取清洁中段尿时可使用其他非侵入性的方法如尿袋,但不能使用棉球、纱布或尿垫; ( 3)当非侵入性方法均不可行时可采用经尿道膀胱插管或SPA。,实验室检查-尿常规检查,1、尿的常规检查是对泌尿系感染的初筛，目前多采用的诊断标准为：尿常规离心尿沉渣白细胞5 /HP，结合临床有典型的尿路感染症状；此外，尿常规检测中发现白细胞脂酶以及亚硝酸盐也可以间接提示感染。 2、有文献提到，分别根据尿检发现白细胞脂酶或亚硝酸盐或镜检发现白细胞而诊断泌尿系感染的特异性和敏感性均可达到80%，如果各项同时阳性那么敏感性达到100%，特异性达到70%。尿检结果阴性时，它的阴性预测值可以达到96%。但因尿液被稀释或者为革兰氏阳性菌感染时可能表现为假阴性，因此阴性结果不能完全排除诊断，还需结合临床。,尿沉渣镜检,尿沉渣镜检对诊断也有帮助，在清洁中断尿标本，如果白细胞10 个/l（在女婴则 20 个/l）定义为脓尿，脓尿和菌尿的阳性预测值可以高达86.4%。如果在低倍镜下发现细菌则提示细菌约为3 104 /ml，则提示诊断。,2019/9/1,13,可编辑,实验室检查-尿培养是金标准,目前仍然采用1982 年的标准（表1）： 1、对于女童一次清洁中断尿培养菌落计数大于105 /ml 基本可以诊断，如3 次阳性结果，那么感染的可能性大于95%，如果菌落计数在104 105 /ml 之间，则结合临床症状，需重复培养，低于104 考虑污染； 2、而男童清洁中断尿标本培养菌落计数大于104 提示泌尿系感染；无论性别，经导尿获得的尿标本菌落计数达到104 /ml 均考虑感染，介于103 104 /ml 时应予复查；对于膀胱穿刺尿的培养结果只要发现革兰氏阴性细菌即可诊断，但对于阳性球菌菌落计数 103 /ml 方考虑感染存在。 注：清洁中段尿培养菌落计数10万/ml -确诊 膀胱穿刺取尿培养 (+): 确诊,影像学检查（一）,1、对于 5 岁伴有发热症状的患者，尤其是新生儿或小婴幼儿，建议均要进行影像学检查。因为在此年龄段存在先天的泌尿系畸形的可能性极大，有研究表明，此阶段感染患儿中有大约50% 的患儿存在膀胱输尿管反流，该阶段反复泌尿系感染的发生率为30% 40%，容易导致肾瘢痕，从而导致今后发生高血压以及肾功能不全的几率增加。 2、对于其他年龄段的儿童无论是首次诊断还是反复发作的泌尿系感染，都应该作肾脏和膀胱的超声检查，对于伴有发热症状的患儿应进行排泄性膀胱尿道造影，这项检查可以检测是否存在膀胱输尿管反流、尿潴留等异常，从而及时进行治疗。,影像学检查（二）,1、静脉肾盂造影、CT 扫描和99mTc 标记的核素扫描是检测肾实质受损有力的手段，尤其是后者，不少学者提出99mTc-DMSA 肾显像是检测急性肾盂肾炎最有实用价值和最可靠的方法，它可确定病变的范围、程度和性质，还可随访病变的转归和指导治疗，尤其对无泌尿系统症状的婴幼儿更有意义。 2、近年来随着影像技术的发展，MRI也正逐渐成为一种无创、有效的检查手段之一，可以同时兼顾到肾脏功能和解剖学异常的检查。 3、三维CT尿路成像(CTU)是近年来泌尿系影像诊断领域中的一项新技术,可对肾脏、肾盂以及输尿管等进行清晰立体成像,对肾皮质厚度、肾分泌功能以及术后肾功能的恢复等也能做出正确评估,尤其对复杂的重复肾输尿管畸形的诊断具有独特的优势。,治疗原则（一）,1、对于非复杂性泌尿系感染，如果不伴有发热等中毒症状，可以在院外口服抗生素，3 5 d 即可，延长治疗时间并未显示出优势。 2、对于伴有泌尿系解剖学异常如反流的患儿，应持续应用抗生素至体温正常后至少5 d，口服或静脉用药均可； 3、对于急性肾盂肾炎治疗应该及时彻底，尤其对于年龄 3 个月，或者有发热、嗜睡、血压降低等脓毒血症表现，或为复杂性泌尿系感染，或者不能耐受口服药物者，应住院治疗，病情稳定后给与至少10 14 d 口服药物巩固治疗。,治疗原则（二）,1、再发性感染在进行细菌培养后应选用2 种抗生素治疗，疗程7 14 d 为宜，然后予以小剂量药物维持，以防再发。 2、对于尿培养证明的单纯无症状菌尿，临床无需治疗，因为研究表明单纯无症状菌尿大多不引起急性症状，未提示对肾脏存在明显损害。 3、但若合并尿路梗阻、膀胱输尿管反流或其他尿路畸形，或既往感染使肾脏留有陈旧性瘢痕者，则应积极选用抗生素治疗。疗程7 14 d，继之给与小剂量抗生素预防，直至尿路畸形恢复为止。,预防应用抗生素指征,1、对于首次发病的新生儿或小婴儿，在急性期治疗后，更换抗生素继续预防性应用至完成全面影像学检查以除外可能存在泌尿系畸形为止； 2、在有膀胱输尿管反流、免疫耐受、不全尿路梗阻等病史时，应预防应用抗生素至这些诱因消失，从而减少泌尿系感染的危险性； 3、对不伴尿路功能和解剖异常的反复泌尿系感染的患儿，也应该预防性应用抗生素。 4、对预防用药从2 个月到长达6 年的随访研究中，已经证明了预防性应用抗生素可以有效地减少反复泌尿系感染的发生，从而减少并发症的发生。,远期随访,上尿路感染后出现肾瘢痕的比例可高达10% 30%，可逐渐发展为高血压（在成人该比例为7% 17%），极少数人最终可发展到透析或肾移植。因此，还应该加强长期随访，以便及时发现高血压及肾功能不全的征象，尤其是对那些存在膀胱输尿管反流、梗阻性尿路畸形、反复泌尿系感染以及治疗不规范等易导致肾瘢痕的危险因素的人群。,大肠埃希杆菌,大肠埃希杆菌是存在于健康人肠道内的正常菌群,当机体抵抗力降低时可侵入不同部位引起相应疾病。大肠埃希杆菌主要引起肠道和泌尿道感染,近年来,随着抗生素的广泛使用,条件致病菌占优势地位,大肠埃希杆菌已经成为泌尿系感染最主要的致病菌之一。,大肠埃希菌药敏文献（一）,湖北地区17 所三级医院儿童尿培养分离的423 株病原菌中,共分离出大肠埃希菌158 株,占37. 4 % ,居首位;其中检出产超广谱2内酰胺酶( ESBLs) 菌株112 株,占70. 9 %;其对阿米卡星、呋喃妥因、亚胺培南的敏感率较高,在80. 9 %100. 0 %;对阿莫西林/ 克拉维酸、头孢哌酮/ 舒巴坦、氟喹诺酮类及磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶的敏感率在20. 0 %56. 0 %;产ESBLs 株耐药率明显高于非产ESBLs 株。因此认为临床医师需根据药敏结果选用抗菌药物,亚胺培南是治疗产ESBLs 大肠埃希菌感染的首选药物。,大肠埃希菌药敏文献（二）,内蒙古