课件：护理查房——犬伤病人.ppt

,,护理查房 - 犬伤 2017.8田静,我国已是狂犬病高发国家,新华网 报道，截止目前为止，今年全国共报告狂犬病病例2717例，比去年同期上升241。近年我国狂犬病疫情逐年上升，疫情形势十分严峻。2000年后，狂犬病疫情上升趋势更加明显，高居37种法定传染病报告病死数之首。,义乌市疾控中心工作人员说，从最近统计数据来看，近期义乌被狗咬伤的患者有所增加。13月，义乌犬伤门诊就诊人数达3576人，比去年同期增长9.26%。特别是每年的7、8月份是狗伤人事件的高发期。我院门诊截止8月份，犬伤人数达到 人。,狂犬病可防不可治,狂犬病潜伏期最早5-7天，常在3个月内发病，但最迟可达几十年。 狂犬病一旦发作，死亡率100%。,从以下几个方面来学习,伤口的处理,免疫接种,狂犬病致病过程,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,2,暴露的分级和处理原则,级暴露：触摸动物，被动物舔及无破损皮肤，一般不需处理，不必注射狂犬病疫苗。 级暴露：未出血的皮肤咬伤、抓伤，破损的皮肤被舔及，应按暴露后免疫程序接种人用狂犬病疫苗。 级暴露：一处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血，被可疑或确诊的疯动物抓伤或唾液污染黏膜，应按暴露后程序立即接种人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。,动物致伤三步曲,伤口处理 主动免疫：人用狂犬疫苗的接种 被动免疫：人用狂犬病免疫球蛋白 或抗狂犬病血清的接种 三者重要性各占三分之一,一、伤口处理,对象：所有被温血动物（特别是犬、猫、鼠，野生动物等）。人？ 目的：尽可能 多的清除局部感染的病毒。 原则：及时，彻底清创消毒，以3小时内处理最佳，一般不宜缝合。,关于狂犬病病毒,狂犬病毒不能随血流传播，病毒在肌肉中复制。 24小时内在局部伤口组织中可以找到病毒，病毒首先在此停留一段时间，而后经外周传入神经扩散到中枢神经系统进行大量繁殖。 狂犬病毒在伤口局部细胞停留至少72小时（最长2周一上）才能进入末梢神经，并沿神经轴索向心性扩展。 这就给冲洗伤口中的病毒和阻止病毒进入末梢神经提供了有利时机。,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、45%-70%乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（ph4以下），碱（PH10以上）敏感，在PH5-10时相对稳定，其核酸在-丙内酯作用下立即失活。 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 30-60分钟或100 2分钟即失去活力，因此易被巴氏消毒法消毒。 不易被酚或来苏尔溶液杀灭，磺胺药和抗菌素对本病毒无效 对干燥、反复冻融有一定抵抗力。,伤口处理的重要性,综上所述，伤口冲洗、消毒要及时，越早越好，并用免疫血清稀释液冲洗伤口，能起到中和病毒，预防狂犬病的作用。 为防止病毒直接从伤口侵入神经组织，应争取在24小时内处理伤口。 促使伤口的愈合，尽早恢复功能。 犬伤处理越早越好。,1.伤口的评估,1）全身反应及评估：营养及疼痛等。 2）局部评估： 位置： 神经、血管是否丰富，所处的部 位，活动度的大小等等。 大小及形状： 伤口表浅或较深，是否有窦 或瘘的形成。 感染: 有渗出液、脓液等会延长愈合时间。 伤口周围皮肤： 因伤口分泌物，反复应用 胶带敷料等出现表皮脱落、疼痛等。,2、伤口的冲洗,1、 挤压伤口的同时用20%肥皂水（20克肥皂溶入100ml水中）或大量流动的清水冲洗伤口(一般20-30分钟，直至伤口不再渗血为止）。 2、较深伤口冲洗时，可用灭菌生理盐水或注射用水深入伤口进行灌注清洗。 3、伤口处用3%双氧水冲洗，最后用生理盐水轻轻冲洗并拭干，伤口底部也须彻底清洗。 4、将伤口周围血迹清洗干净（有助于探查伤口情 况且美观）。,3、消毒,由内向外，由相对干净伤口到污染伤口、感染伤口等无菌操作。 皮肤：2%碘酊消毒后，待干燥后用75%酒精脱碘2-3次。或用3%碘伏等消毒剂。 颌面部：用3%碘伏，或75%酒精消毒，考虑尽量避免用碘酊。 粘膜部：用3%碘伏，或0.1%新洁尔灭等无刺激性消毒剂。,4、特殊伤口的处理,颌面外伤 大面积咬伤或撕裂伤（大血管受损除外） 外口小内腔大的伤口 眼眶周围咬伤 粘膜部位咬伤 关节部位咬伤：,（1）颌面外伤,一般外伤可按常规处理（碘酊考虑酌情应用）。 颌面部与口腔不缝合会造成畸形， 鼻腔形成贯通伤者影响形象者应予以对位缝合 注： 口中含水是否从伤口处流出等判断与口腔的贯通伤。,（2）大面积咬伤或撕裂伤（大血管受损除外）,常规处理同前：冲洗、消毒皮肤等。 清创：修剪伤口处失活组织，清除血 块，严密止血，待伤口处理干净后，再用酒精或碘伏消毒2-3次。 引流：选择合适的引流条引流。,延期缝合：清创、引流7-10天后，肉芽组织形成，如肉芽组织新鲜、清洁，没有过多的渗液，周围组织无明显的炎症现象，可以缝合伤口。缝合时，缝线深度要合适，深部不留死腔，皮肤对合好，没有张力，放置引流，1-2天后渗液减少，予以拔除。可加压包扎。 抗菌消炎：渗液是细菌的良好培养基。,5、感染伤口,（1）伤口红肿 动物致伤类伤口容易出现红肿等炎症反应，甚至出现血肿、积液，但尚未形成脓肿。 动物唾液中含有一种毒蛋白，可以刺激机体受伤处的血管扩张，液体渗出，炎症细胞集聚，所以伤口周围肿胀比其他外伤时明显，持续时间也较长（一周左右）。 这类伤口需加强换药（彻底清洗等）、理疗、抗菌消炎等，使伤口达到较好的愈合。,（2）伤口感染 伤口局部红、肿、热、痛明显，有波动感，表明已形成脓肿。感染较深时，局部炎症表现不明显，但疼痛、触痛明显。同时伴有肿胀、肿块及全身症状等。 此类伤口须经开放、清创（去除异物）、引流（引流通畅）、换药、抗菌消炎等处理，方可愈合。,6、缝合,局部伤口原则上不缝合、不包扎、不搽软膏、不用粉剂以利伤口排毒。 确实需要缝合包扎者： 如伤口大且深，伤及大血管或伤及头面部影响美容的，应以不妨碍引流,保证充分冲洗、消毒为前提，应保证先在伤口深部用抗血清或狂犬病免疫球蛋白处理后再缝合。 一般情况下应延迟10天做延期缝合。 必要时给予抗破伤风治疗和抗生素治疗以控制狂犬病以外的其他感染,25,可编辑,二、免疫接种,（一）、知情同意,（二）主动免疫-人用狂犬病疫苗的使用,(1)于上臂三角肌肌内注射，幼儿可在大腿前外侧区肌内注射。 （2）暴露后免疫程序：免疫程序分为2-1-1免疫程序（四针法）和五针免疫程序，两种免疫程序均具有相同的免疫效果 2-1-1免疫程序：一般咬伤者于0天（第一天，当天）在左右上臂三角肌肌内各注射一剂（共两剂），(幼儿)，7天（第8天，以下类推）、21天个注射一剂，全程免疫共注射4剂，儿童用量相同。 五针免疫程序：一般咬伤者于0天（第1天，当天）、3天（第四天，以下类推）、7天、14天、28天个注射一剂，全程免疫共注射5剂，儿童用量相同。,2）对有下列情形之一的，首剂加倍,1）注射疫苗前1个月内注射过狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清者。 2）先天性或获得性免疫缺陷病人。 3）接受免疫抑制剂（包括皮质类固醇、抗疟疾药物等）治疗的病人。 4） 65岁以上老年人及患慢性病（如肝硬化）者。 5）于暴露后48小时或更长时间后才注射人用狂犬病疫苗的人员。,3）狂犬病疫苗常见的不良反应,局部反应（5%） 红晕、浸润：1224小时出现，4872小时消退 疼痛、压痛：1224小时出现，48小时7天消退 硬结：7天至23月 淋巴结肿大、淋巴腺炎：24小时至12周或更长 全身反应（0.68%1.31%） 发热：824小时，244872小时消退 毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，12天消退 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。12天消退 特殊皮疹：57天出现，710天消退。 其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗。 每次接种后留观15-30分钟!,4）注意事项：,检查疫苗，是否有异物，裂纹等。开启后应立即使用。 以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期、妊娠期妇女。 应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接受注射后应在现在观察至少30分钟。 接种期间忌饮酒、吸烟、浓茶、咖啡等刺激性食物及剧烈运动等。 禁止在臀部注射。因为臀部脂肪丰富，抗原在此刺激小，产生的免疫力明显偏低。 抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白不得与疫苗使用同一支注射器，不得在同侧肢体注射。 一般来说不主张在一个疗程中用两个批号、两个类型，甚至两个厂家的狂犬疫苗。 严禁冻结。 使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗时可干扰抗体产生，并导致免疫接种失败。 暴露后免疫应遵循及时、足量、全程的原则。发生过敏者，可到医院就诊，进行抗过敏治疗，完成全程免疫的注射。,（三）、被动免疫-抗狂犬病血清和免疫球蛋白的使用：,提示：用于WHO标准的III级暴露者 (级暴露：一处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血，被可疑或确诊的疯动物抓伤或唾液污染黏膜，应按暴露后程序立即接种人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。) 见血即打!,抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法,在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。 剂量：人抗狂犬免疫球蛋白: 20 IU/kg 体重 剩余的抗狂犬免疫球蛋白应当在远离疫苗接种的部位肌肉(如大腿前外侧肌肉或斜方肌)注射。 如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白用生理盐水稀释后再浸润注射。 不可以和疫苗使用同一支注射器。 在任何情况下都不应超剂量使用! (给予太多会影响疫苗产生的主动免疫。),（三）破伤风人免疫球蛋白,通用名：马破伤风免疫球蛋白 适应症：用于预防和治疗破伤风梭菌感染的短期被动免疫。 规格：1500IU（0.75ml）/瓶，每瓶含披上风抗毒素1500IU，装量0.75ml。 用法：皮下或上臂、臀部肌内注射，不得用作静脉注射。使用前必须做过敏试验。皮下注射应在上臂三角肌附着处，肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。,皮试液配制,破伤风皮试（我们医院的规格） 原液0.75ml，加0.25ml生理盐水进瓶子里 取0.1ml加生理盐水0.9ml。皮试 皮试阴性，肌注 皮试阳性，脱敏疗法 把皮试液冲回瓶子 取0.1ml，加0.9ml生理盐水，肌注 20分钟后 取0.2ml，加0.8生理盐水，肌注 20分钟后 取0.3ml,加0.7生理盐水，肌注 20分钟后 剩下的液体，加足1ml，肌注。 肌注后也必须观察至少三十分钟后病人才能离开。几种皮试液分开做,儿童注射疫苗过程中可否注射其他疫苗?,可以,狂犬病疫苗与其他疫苗不会互相影响,但为了区别疫苗引起的副作用最好注射完狂犬病疫苗后再注射其他疫苗。 注射疫苗过程中出现发烧,乏力,局部红肿结节等,是否要继续注射? 必须要按时注射,同时要做好解释工作,最好签名注射. 哺乳期、妊娠期、急性疾病、严重慢性疾病、神经系统疾病、过敏疾病等暴露后如何免疫接种狂犬疫苗？ 因狂犬病是致死性疾病，所以必须及时按时注射狂犬疫苗！但暴露前免疫可推迟。,免疫失败或免疫滴度水平低下原因,疫苗接种方法或程序不当。 疫苗质量不佳或贮藏不当。 注射疫苗过程中嗜烟、酗酒、吸毒、常吃酸辣等刺激性食物或进行激烈运动等。 患者免疫功能低下，接种疫苗后缺乏免疫反应。特别是长年慢性病患者，婴幼儿。 对疫苗不敏感。,暴露后发生狂犬病的常见原因,（1） 伤口没有及时、合理处理 （2） 严重咬伤者没有及时、合理地同时使用抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白。 （3） 疫苗接种方法或程序不当。 （4） 疫苗质量不佳或贮藏不当。 （5） 咬伤程度严重,狂犬病毒在疫苗还未发挥作用前已感染了神经组织。 （6） 被狂犬咬伤者免疫功能低下，接种疫苗后缺乏免疫反应。 （7） 被狂犬咬伤者如嗜烟、酗酒或吸毒等常引起狂犬病疫苗免疫失败。,1%99% 1%的死亡威胁比99%的生存机会 更值得你重视 面对100%病死率的狂犬病 即使1%的免疫失败也会对生命造成威胁,处理流程,询问动物暴露史、检查伤口； 伤口处理（冲洗、清创、消毒） 询问病史、狂犬疫苗接种史、过敏史