课件：石家庄HERMBC治疗指南解读张永强.pptx

2014 HER2阳性MBC治疗指南解读,P-HER-2014.11-034 Valid Until 2016.11,仅供医学药学专业人士参考,张永强 北京医院 肿瘤科,晚期乳腺癌,通常认为可以治疗、但是不能治愈 ABC患者面临多重负担： 躯体：严重的症状所带来的痛苦 心理：知道自己疾病尽管可以治疗但最终仍不能得到治愈的痛苦 其他：经济，社会 预后因不同亚型有所不同，但中位生存仍为2-3年 HER2 过表达者可从抗HER2靶向治疗中获益 遵守指南能够改善患者预后,2014 HER2阳性MBC治疗指南解读,Giordano SH, et al. J Clin Oncol 2014; 32:2078-2099.,2014 HER2阳性MBC治疗指南解读,Cardoso F, Ann Oncol 2014; 25(10):1871-1888.,2014 ASCO & ESMO 指南背景介绍,1. Giordano SH, et al. J Clin Oncol 2014; 32:2078-2099. 2. Cardoso F, Ann Oncol 2014; 25(10):1871-1888.,主要临床问题,什么是HER2阳性MBC的最佳治疗方法，包括一线/二线/三线及以上？ 如果推荐HER2靶向治疗，哪种抗HER2靶向药物化疗应被推荐？ 既往HER2辅助治疗对晚期治疗有怎样的影响？ 最佳治疗时机，剂量，方案和疗程是什么？ 对HER2阳性和HR阳性MBC，HR状态对治疗决策产生怎样的影响？, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,主要临床问题,什么是HER2阳性MBC的最佳治疗方法，包括一线/二线/三线及以上？ 如果推荐HER2靶向治疗，哪种抗HER2靶向药物化疗应被推荐？ 既往HER2辅助治疗对晚期治疗有怎样的影响？ 最佳治疗时机，剂量，方案和疗程是什么？ 对HER2阳性和HR阳性MBC，HR状态对治疗决策产生怎样的影响？, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,Q1.A：什么是HER2阳性MBC的最佳治疗方法？,问题1.A.I. 是否建议所有患者在一线治疗中应用HER2靶向治疗？ 推荐1.A.I. 临床医生应建议以含HER2靶向联合治疗为一线治疗，除经严格筛选的HR阳性且HER2阳性患者，临床医生可以单独使用内分泌治疗(见临床问题2) 类型：基于的证据 证据质量：高 推荐强度：强,Giordano SH, et al. J Clin Oncol 2014; 32:2078-2099.,推荐1.A.I. 临床解读,一线HER2靶向药物联合化疗较单纯化疗改善PFS/TTP/OS H0648g（OS:9m）， M77001 （OS:8.5m） 一线HER2靶向药物联合ET改善RR/PFS但未改善OS TAnDEM （PFS:4.8 vs 2.4，2.4m），EGF3008（PFS:8.2 vs 3.0，5.2m）,Giordano SH, et al. J Clin Oncol 2014; 32:2078-2099.,这些数据支持MBC一线使用HER2靶向治疗,问题1.A.II. 是否建议所有患者在二线治疗中应用HER2靶向治疗？ 推荐1.A.II. 一线HER2靶向治疗期间或之后出现疾病进展，应建议在二线治疗中采用以HER2靶向治疗为主的治疗 类型：基于证据 证据质量：高 推荐强度：强,Giordano SH, et al. J Clin Oncol 2014; 32:2078-2099.,Q1.A：什么是HER2阳性MBC的最佳治疗方法？,推荐1.A.II. 临床解读,总体上几乎所有研究显示：二线持续抗HER2靶向治疗 (或联合化疗)有获益 Hermine GBG26/BIG03-05(H+Cape：TTP 8.2 vs 5.6m) EGF100151(Lapa+Cape ：TTP 8.4 vs 4.4m) EGF104900(Lapa+H：PFS 12 vs 8.4m),问题1.A.III. 是否建议所有患者在三线及以后治疗应用HER2靶向治疗？ 推荐1.A.III. 二线及以上的HER2靶向治疗期间或之后出现疾病进展的，三线以上治疗仍应建议以抗HER2靶向治疗为基础 类型：基于证据 证据质量：中等 建议的强度：中等, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,Q1.A：什么是HER2阳性MBC的最佳治疗方法？,主要临床问题,什么是HER2阳性MBC的最佳治疗方法，包括一线/二线/三线及以上？ 如果推荐HER2靶向治疗，哪种抗HER2靶向药物化疗应被推荐？ 既往HER2辅助治疗对晚期治疗有怎样的影响？ 最佳治疗时机，剂量，方案和疗程是什么？ 对HER2阳性和HR阳性MBC，HR状态对治疗决策产生怎样的影响？, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,问题1.B.I. 晚期一线？ 推荐1.B.I. 临床医生应建议曲妥珠单抗，帕妥珠单抗和紫杉类药物做为晚期一线治疗组合，除非患者有紫杉烷类禁忌 类型：基于证据 证据质量：高 推荐强度：强, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,Q1.B.：如果推荐HER2靶向治疗，哪种抗HER2靶向药物化疗应被推荐？,2014 ABC2 HER2阳性MBC全身治疗专家共识： 一线治疗,在一线治疗中，未经抗HER2治疗的MBC行化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的OS优于化疗+曲妥珠单抗的治疗，因此该方案是优选 (目前尚不清楚这种组合与其他抗HER2治疗选择如T-DM1的优劣),Cardoso F, et al. The Breast 2014; 23:489-502.,LoE: 1A,(%),LoE=证据级别,问题1.B.II. 晚期二线？ 推荐1.B.II. 如果HER2阳性晚期乳腺癌期间患者晚期一线的HER2靶向治疗期间或之后出现疾病进展，临床医生应建议T-DM1作为二线治疗药物。 类型：基于证据 证据质量：高 推荐强度：强, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,Q1.B.：如果推荐HER2靶向治疗，哪种抗HER2靶向药物化疗应被推荐？,问题1.B.III. 晚期三线及以上？ 推荐I.B.III.a. HER2阳性晚期乳腺癌的患者在二线及以上的HER2靶向治疗期间或之后疾病进展的，但并没有接受T-DM1治疗，临床医生应推荐T-DM1 类型：基于证据 证据质量：高 推荐强度：强, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,Q1.B.：如果推荐HER2靶向治疗，哪种抗HER2靶向药物化疗应被推荐？,2014 ABC2 晚期HER2阳性乳腺癌 全身治疗的专家共识：二线治疗,一线含曲妥珠单抗治疗后，T-DM1的疗效优于其他含HER2靶向药物 (二线治疗 vs. 拉帕替尼联合卡培他滨；后线治疗 vs. 医师选择)，由于有OS获益，因此对于接受至少一次含曲妥珠单抗治疗后进展的患者，T-DM1是优选,Cardoso F, et al. The Breast 2014; 23:489-502.,LoE: 1A,(%),LoE=证据级别,问题1.B.III. 晚期三线及以上？ 推荐I.B.III.b. HER2阳性晚期乳腺癌患者在二线及以上的HER2靶向治疗期间或之后疾病进展，但还没有接受帕妥珠单抗治疗，可以使用帕妥珠单抗 类型：基于证据 证据质量：高 推荐强度：强, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,Q1.B.：如果推荐HER2靶向治疗，哪种抗HER2靶向药物化疗应被推荐？,2014 ABC2 晚期HER2阳性乳腺癌 全身治疗的专家共识：后线治疗,对于既往未接受过帕妥珠单抗的HER2+ MBC，一线后使用帕妥珠单抗是可接受的,Cardoso F, et al. The Breast 2014; 23:489-502.,LoE: 2C,(%),LoE=证据级别,既往未用，一线后同意使用帕妥珠单抗？ 不到一半,推荐1.B.III.晚期三线及以上？ 1.B.III.c. 晚期二线及以上HER2靶向治疗期间或以后疾病进展的HER2阳性MBC患者，并已接受过帕妥珠单抗和TDM-1治疗，应建议的选择包括： 拉帕替尼和卡培他滨 曲妥珠单抗和其他化疗 拉帕替尼和曲妥珠单抗 内分泌治疗（ER +/PR+者） 没有足够的证据证明其中一种方案优于另一种 类型：基于证据 证据质量：高 推荐强度：强, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,Q1.B.：如果推荐HER2靶向治疗，哪种抗HER2靶向药物化疗应被推荐？,不可获得： 帕妥珠单抗？ T-DM1？,Giordano SH, et al. J Clin Oncol 2014; 32:2078-2099.,中国：Q1.B.如果推荐HER2靶向治疗，哪种抗HER2靶向药物化疗应被推荐？,ABC2：HER2药物选择应视具体国家药物可获得性,可获得： 曲妥珠单抗 拉帕替尼,中国：对于HER2+ MBC患者，最佳一线靶向治疗？,一线治疗，曲妥珠单抗联合化疗？ 一线治疗，拉帕替尼联合化疗？ 一线治疗，曲妥珠单抗+拉帕替尼联合化疗？,Cardoso F, et al. The Breast 2014; 23:489-502.,LoE=证据级别,2014 ABC2 晚期HER2阳性乳腺癌 全身治疗的专家共识：一线治疗,对于HER2+ MBC患者，无论既往是否接受过(辅助阶段) 曲妥珠单抗，曲妥珠单抗联合化疗的PFS和OS优于拉帕替尼联合化疗,Cardoso F, et al. The Breast 2014; 23:489-502.,LoE: 1A,(%),LoE=证据级别,中国：对于HER2+ MBC患者，最佳二线靶向治疗？,如果一线抗HER2靶向治疗期间或之后出现疾病进展，理想的二线抗HER2靶向治疗？ 继续曲妥珠单抗联合其他化疗？（二线？） 拉帕替尼联合化疗（卡培他滨或其它）？ 拉帕替尼和曲妥珠单抗？ 曲妥珠单抗+拉帕替尼联合化疗？ 曲妥珠单抗+依维莫司+化疗 内分泌治疗 (ER +和/或PR+患者)？ 其它？,Cardoso F, et al. The Breast 2014; 23:489-502.,LoE=证据级别,1, 60%,首选 2-3都可以选,没有优劣 4-5可选,中国：对于HER2+ MBC患者，最佳三线及以上靶向治疗？,如果二线抗HER2靶向治疗期间或之后出现疾病进展，理想的三线及以上抗HER2靶向治疗？ 拉帕替尼联合化疗（卡培他滨或其它）？ 拉帕替尼和曲妥珠单抗？ 曲妥珠单抗+拉帕替尼联合化疗？ 曲妥珠单抗+依维莫司+化疗 继续曲妥珠单抗联合其他化疗？ 内分泌治疗 (ER +和/或PR+患者)？ 其它？,Cardoso F, et al. The Breast 2014; 23:489-502.,LoE=证据级别,二线使用H+CT者，L+CT首选，H+L, H+L+CT, H+E+CT可选，不建议继续H+其他CT 二线 使用L+CT者， H+L, H+L+CT, H+E+CT可选，不建议继续H+CT,中国：最佳二线及以上抗HER2靶向治疗？,所有既往辅助抗HER2治疗复发的HER2+ MBC患者均应考虑进一步抗HER2治疗，除非存在禁忌症 抗HER2药物的选择取决于患者既往所接受的特定抗HER2治疗以及无复发间期 抗HER2药物的最佳治疗顺序尚不可知,Cardoso F, et al. The Breast 2014; 23:489-502.,(%),LoE=证据级别,2014 ABC2 晚期HER2阳性乳腺癌 全身治疗的专家共识：二线治疗,所有既往辅助抗HER2治疗复发的HER2+ MBC患者均应考虑进一步抗HER2治疗，除非存在禁忌症；抗HER2药物选择应视具体国家药物可获得性、初始抗HER2治疗用药及无复发间期而定；抗HER2药物的最佳治疗顺序尚不可知,Cardoso F, et al. The Breast 2014; 23:489-502.,LoE: 1B,(%),LoE=证据级别,推荐1.B.III 临床解读,还有一些HER2靶向药物联合方案可用于三线及后线治疗，但目前没有头对头比较不同联合方案的研究 虽然FDA批准了拉帕替尼联合卡培他滨，但是该方案并未与曲妥珠单抗联合化疗或曲妥珠单抗联合拉帕替尼的方案进行头对头的比较，此外，该联合方案也未改善OS,Giordano SH, et al. J Clin Oncol 2014; 32:2078-2099.,主要临床问题,什么是HER2阳性MBC的最佳治疗方法，包括一线/二线/三线及以上？ 如果推荐HER2靶向治疗，哪一种抗HER2靶向药物化疗应被推荐？ 既往HER2辅助治疗对晚期治疗有怎样的影响？ 最佳治疗时机，剂量，方案和疗程是什么？ 对HER2阳性和HR阳性MBC，HR状态对治疗决策产生怎样的影响？, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,2019/9/1,31,可编辑,问题1.B.V.a. 如果是在辅助治疗后12个月内复发呢？ 推荐1.B.V.a. 如果患者已完成了以曲妥单抗为基础的辅助治疗，12个月内复发，临床医生应该遵循晚期二线以HER-2的靶向治疗为基础的治疗建议(建议1.B.II.) 类型：基于证据 证据质量：中等 推荐强度：中等,Giordano SH, et al. J Clin Oncol 2014; 32:2078-2099.,Q1.B.V：既往抗Her2辅助治疗对晚期治疗有怎样的影响？,问题1.B.V.b. 如果辅助治疗完成12个月以后复发？ 推荐1.B.V.b. 如果患者已完成了以曲妥单抗为基础的辅助治疗，12个月后复发，临床医生应该遵循晚期一线以HER-2的靶向治疗为基础的治疗建议(推荐1.B.I) 类型：基于证据 证据质量：高 推荐强度：强,Giordano SH, et al. J Clin Oncol 2014; 32:2078-2099.,Q1.B.V：既往抗Her2辅助治疗对晚期治疗有怎样的影响？,中国：既往抗Her2辅助治疗对晚期治疗的影响？,12个月内：？ 曲妥珠单抗联合化疗 拉帕替尼联合化疗 拉帕替尼和曲妥珠单抗 12个月后：？ 曲妥珠单抗联合化疗 拉帕替尼联合化疗 拉帕替尼和曲妥珠单抗 其他？,Cardoso F, et al. The Breast 2014; 23:489-502.,(%),LoE=证据级别,主要临床问题,什么是HER2阳性MBC的最佳治疗方法，包括一线/二线/三线及以上？ 如果推荐HER2靶向治疗，哪一种抗HER2靶向药物化疗应被推荐？ 既往HER2辅助治疗对晚期治疗有怎样的影响？ 最佳治疗时机，剂量，方案和疗程是什么？ 对HER2阳性和HR阳性MBC，HR状态对治疗决策产生怎样的影响？, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,Q1.B.IV.：治疗的最佳的时机，给药剂量及时间和治疗疗程？,问题1.B.IV. 治疗的最佳的时机，给药剂量及时间和治疗疗程？ 推荐1.B.IV. 正在接受HER2靶向与化疗联合治疗的患者，化疗应至少持续4-6个月和/或至最大反应的时间，这取决于药物毒性和有无疾病进展。当化疗停止后，临床医生应继续HER2靶向治疗；在没有出现疾病进展和毒性不可耐受之前，没有改变治疗方案的必要性（当疾病进展或出现了不可接受的毒性时可以停止治疗） 类型：基于证据的 证据质量：中等 推荐强度：中等,Giordano SH, et al. J Clin Oncol 2014; 32:2078-2099.,推荐1.B.IV. 临床解读,大部分研究中，HER2靶向治疗的给药是持续直至疾病进展或出现临床医师或患者决定中止治疗的毒性事件,Giordano SH, et al. J Clin Oncol 2014; 32:2078-2099.,中国：治疗的最佳的时机，给药剂量及时间和治疗疗程？,正在接受HER2靶向与化疗联合治疗的患者，化疗应至少持续4-6个月和/或至最大反应的时间，这取决于药物毒性和有无疾病进展。当化疗停止后，临床医生应继续HER2靶向治疗；在没有出现疾病进展和毒性不可耐受之前，没有改变治疗方案的必要性 正在接受HER2靶向与化疗联合治疗的患者：化疗应至少持续4-6个月和/或至最大反应的时间，这取决于药物毒性、疗效和有无疾病进展。当化疗停止后，临床医生应继续HER2靶向治疗；在没有出现疾病进展、毒性不可耐受和经费不能承受之前，没有改变治疗方案的必要性,Cardoso F, et al. The Breast 2014; 23:489-502.,(%),LoE=证据级别,主要临床问题,什么是HER2阳性MBC的最佳治疗方法，包括一线/二线/三线及以上？ 如果推荐HER2靶向治疗，哪一种抗HER2靶向药物化疗应被推荐？ 既往HER2辅助治疗对晚期治疗有怎样的影响？ 最佳治疗时机，剂量，方案和疗程是什么？ 对HER2阳性和HR阳性MBC，HR状态对治疗决策产生怎样的影响？, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,Q2.A: 对HER2阳性和HR阳性MBC，HR状态对治疗决策产生怎样的影响？,问题2.A. 对于HR阳性和HER2阳性的患者最适当的一线治疗？ 推荐.2.A. 医生可能的建议： 2.A.I. 化疗联合HER2靶向治疗（类型：基于证据;证据质量：高，强度推荐：强） 2.A.II.内分泌治疗加曲妥珠单抗或拉帕替尼（在特定的情况）（类型：基于证据的;证据质量：高，推荐强度：中等） 2.A.III.单独内分泌治疗（在特定的情况;见推荐2.C.）（类型：基于证据的;证据质量：中等，建议的强度：弱）, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,临床问题2.B. 如果临床医生计划在女性患者治疗过程的某个阶段给予其内分泌治疗适当的顺序是什么？ 推荐2.B. 如果患者已开始HER2靶向与化疗的联合治疗，可在化疗结束后： 1. HER2-靶向+内分泌治疗 2. 单用HER2-靶向治疗，当癌症进展时再加用内分泌治疗 类型：非正式的共识 证据质量：不足 推荐强度：弱, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,Q2.B: 对HER2阳性和HR阳性MBC，HR状态对治疗决策产生怎样的影响？,临床问题2.C. 临床医生是否可以选择一线内分泌治疗？如果采用内分泌治疗，是否应该总是与HER2靶向治疗相结合？ 推荐2.C. 在特殊情况下，如低肿瘤负荷，出现合并症（对HER2靶向治疗禁忌，如充血性心脏衰竭），和/或存在长期的无病间隔，临床医生可以一线内分泌单独治疗。 （类型：非正式的共识;证据质量：中等，强度推荐的：弱） 肿瘤进展缓慢？, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,Q2.C: 对HER2阳性和HR阳性MBC，HR状态对治疗决策产生怎样的影响？, American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. /guidelines/,诊断晚期Her2阳性乳腺癌患者,接受曲妥珠单抗f辅助治疗,ER/PR+？,1线 曲妥珠单抗，帕托珠单抗，紫衫烷,符合Her2+乳腺癌一线Her2靶向治疗？,肿瘤进展？,复发时间12月？,2线 TDM-1,1线 曲妥珠单抗，帕托珠单抗，紫衫烷 或 内分泌治疗+曲妥珠单抗/拉帕替尼 或 内分泌单独治疗,2线 T-DM1,进一步进展？,接受HER2靶向与化疗联合治疗的患者，化疗应持续约4-6个月（或更长）和/或至最大反应的时间，在没有出现疾病进展和毒性不可耐受之前，化疗停止后应继续Her2靶向治疗,如之前使用过T-DM1和帕托珠单抗，则采用其他3线治疗（参加指南）,如之前未使用帕托珠单抗，则3线曲妥珠单抗，帕托珠单抗，紫衫烷,如之前未使用T-DM1，则3线T-DM1,是,12月,是,是,是,否,否,病情介绍,李，女性，57岁，绝经 术后病理（2004.02）： 左乳腺浸润性导管癌，中分化 肿块大小：532.2cm 腋窝淋巴结癌转移：3/18 免疫组化：ER（） PR（） CerbB-2（） ki-67（） 术后分期：pT2pN1M0（b） 分子分型：Luminal B(HER