课件：心律失常的药物治疗.ppt

心律失常的合理治疗,上虞市人民医院心内科,心律失常治疗至今还是一个难题,难在尚无理想的抗心律失常药物(AAD)，既安全又可靠； 难在评定药物治疗后果； 难在评定药物治疗效果； 难在预测促心律失常反应。,心律失常药物治疗发展,奎尼丁，用于心房颤动治疗百年余; 普鲁卡因胺，用于室性心律失常治疗50年代; 利多卡因，上世纪60年代才在CCU中广泛应用。,心律失常药物治疗发展,CAST试验 控制室性早搏不一定降低死亡率。 I类AAD不理想 由此注重类AAD。 胺碘酮亦不理想，作用慢、心外副作用多。 新的类AAD 共同的不足：都有一定的尖端扭转性室性心动 过速的诱发率。,治疗观念的变化,心律失常不是独立的疾病，但心律失常可产生严重的后果，因此纠正心律失常应与病因治疗并重。 产生心律失常的病因各不相同，但有共同的基质，如能延缓或逆转重构，就能减少或防止心律失常复发。,治疗观念的变化,对AAD治疗不能以替代指标评价抗心律失常远期效果。 经典AAD都以离子通道为靶点，它所起的作用，既可纠正心律失常，也可促成心律失常，因此在治疗上要权衡得失。,药物治疗地位,控制心律失常急性发作， 辅助复律治疗，减少电复律后心律失常复发； 替代治疗或补充治疗； 构成症状的心律失常采用AAD缓解症状。 可见现今的药物治疗决不是单纯的AAD应用问题。,AAD分类I类AAD,I类AAD阻滞钠通道为主，亦称钠通道阻滞剂，按药物与通道结合和解离动力学分为A、B、C三类。 IA 类药物与通道结合和解离较快(5 S)，降低Vmax(动作电位0相上升速率)作用较大，并能延长动作电位时程(APD)，属于此类药物的有奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺。,AAD分类I类AAD,IB 类药物与通道结合和解离快(500 ms)，降低Vmax作用小，轻度缩短APD，属于此药物有美西律、苯妥因钠和利多卡因。 IC 类药物与通道结合和解离慢，降低Vmax作用大，延长传导时间、轻度延长有效不应期，属于此类药物有氟卡尼、普罗帕酮和莫雷西嗪。,AAD,类AAD为受体阻滞剂如普萘洛尔、艾司洛尔、美托洛尔等。 类AAD以阻滞钾通道为主，亦称钾通道阻滞剂，延长复极时间，如索他洛尔、胺碘酮、依布利特等。 类药主要阻滞L型钙通道，亦称钙通道阻滞剂，用于抗心律失常药物有维拉帕米和地尔硫卓。但常用的AAD没有几个，一些新型的类AAD，国内尚未推出应用，因此关键在于用好现有的药物。,心律失常药物治疗早搏治疗,6070年代认为发生于急性心梗中频发室早(5次分)是预警性心律失常，曾建议预防性应用利多卡因，但并未能收到应有的效果，90年代已放弃。陈旧性心梗单纯室早也不再推荐应用I类AAD，心梗如此。 对心脏结构正常的早搏，现在一般也都不主张应用AAD。,心律失常药物治疗阵发性室上速,多为房室结折返(AVNRT)和房室折返(AVRT)，药物治疗主要用于中止发作。 AVNRT腺苷612 mg静脉注射，也可静注维拉帕米5mg5 min，二者均可首选； AVRT房室结正向传导，可用腺苷中止，如已知是AVRT，则改用普罗帕酮，腺苷可诱发房颤，维拉帕米诱导房室结逆传，形成宽QRS波心动过速。,心律失常药物治疗阵发性房速,较少见，可首选腺苷中止发作，腺苷有禁忌或无效时静注普罗帕酮中止，后者禁忌时应用胺碘酮。,心律失常药物治疗慢性心房扑动,不多见，典型房扑低能量电击就能转复。国外常选的药物为依布利特静注1 mg10min，不推荐普罗帕酮，因为减慢房扑率，可造成1：1房室传导，为减少电复律后复发必要时可选用胺碘酮静注或口服。,心律失常药物治疗交界性心动过速,阵发性交界性折返性心动过速(PJRT) 为间隔旁道折返，心脏多无结构异常，药物中止发作可静注普罗帕酮75100mg/10min。 非阵发性交界性心动过速为加速的交界节律，见于心肌缺血或心肌炎、洋地黄过量，随着基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治疗。,心律失常药物治疗房颤,房颤治疗复律和控制室率,心律失常药物治疗房颤,初发房颤 尽可能在48 h内复律，特发性或孤立性房颤可用普罗帕酮300-600mg顿服，心脏结构异常或心功能不全者选用胺碘酮静注，既能复律，又能减慢心率，也可选用依布利特静注。 如无复律条件，心力衰竭者应用西地兰0.2-0.4 mg静注减慢心率，心功能良好者可用B受体阻滞剂或地尔硫卓减慢心率。 48 h内房颤药物转复成功率可达70左右。,心律失常药物治疗房颤,7天的房颤 药物复律还有50左右的成功率，但需抗凝。 7天的房颤 自发转复成窦性者极少，单纯药物转复成功率也不高，多需在药物干预下电转复，还需华法令抗凝。,2019/8/31,20,可编辑,心律失常药物治疗房颤,房颤者除孤立性或特发性房颤外，心脏结构异常尤其心功能不全的持续性房颤，心率控制和抗凝是基本治疗，而重建窦性心律和维持窦性心律是选择性治疗。,心律失常药物治疗室速,室速治疗关键取决于血流动力学是否稳定。 无脉性室速，则立即电复律中止。 血流动力学稳定，则治疗的分界点在于QRS波多形的还是单形的，单形性室速治疗选择视心功能而定。,心律失常药物治疗室速,特发性室速，心脏无结构异常，中止室速可静注普罗帕酮，如心脏有结构异常，左室射血分数(LVEF)0.4，则宜选择胺碘酮静注150mg10min，必要时重复到心动过速中止，0.51.0 mgmin静脉滴注，24 h用量不超过2000 mg。,心律失常药物治疗室速,多形性室速治疗选择视QT间期而定 QT正常者多为心肌缺血、重症心肌炎、严重低排状态，可选胺碘酮、利多卡因(I1 b)治疗； QT延长者如低钾、药物因素引起者，静注硫酸镁、补钾、苯妥因钠或异丙肾上腺素、起搏治疗提快心率。 由通道分子疾病长QT综合征引起的，则用足量受体阻滞剂，控制或减少反复电击。,心律失常药物治疗室速,室速也有复发倾向，并可恶化成心室颤动，因此远期预防复发是降低猝死的关键，心功能不全，LVEF120ms者置入ICD优于远期药物治疗，药物多选胺碘酮负荷10g/10d后，0.20.4 g/d，口服维持。 长QT综合征或Brugada综合征者尚无有效的药物防治，也是置入ICD的指征。,心律失常药物治疗室速,近10年来在心梗、心衰、心肺复苏的心律失常猝死治疗指南中都推荐应用胺碘酮，利多卡因降为I1 b级推荐，此乃循证依据胺碘酮优于利多卡因。 心梗、心肌病、心衰中的非持续性室速治疗与持续性室速相同。,非经典AAD用于心律失常治疗,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 醛固酮拮抗剂 他汀类 受体阻滞剂,AAD促心律失常概念,由AAD引起或加重心律失常，此谓促心律失常，其表现为原有的心律失常发作频率增加、以前非持续性心动过速变成持续性心动过速，甚至变成不间断性，出现新的心律失常。,AAD促心律失常机制,发病的电生理机制为复极时间延长，形成早期后除极电位，产生尖端扭转型室速(Tdp)。也有I c类AAD造成室内传导延缓，发生不间断室速。 促心律失常事件多见于药物起始治疗后几天，或药物加量后出现，其发生率在5 一10 之间。,AAD发展展望,、类AAD几无甚发展，类AAD研究较活跃，20年来开发了不少新药，如依布利特、多非利特等，它们都已经在临床应用，不足之处，它们均为选择性Ikr阻滞剂，在QT间期延长同时均增加跨壁复极离散，诱发Tdp，但也由此获得启示，开发Ikr 阻滞剂可能不是发展方向，因此近年来类AAD的开发方向：,AAD发展展望,按胺碘酮模式开发多通道阻滞： 此类药物有Dronedrone，它的结构和电生理作用与胺碘酮相似，但不含碘，已进入临床三期试验。 另一个阻滞剂为SSR149744它的结构与胺碘酮不同，但电生理作用覆盖了I类AAD，在房颤治疗上进入二期临床试验。 开发混合性钾通道阻滞剂： 此类药物有阿奇利特已用于房颤治疗，不发生Tdp。 开发选择性靶通道阻滞剂： 此类药物有AVE0118，也已用于房颤治疗。,SCD的治疗,SCA的存活 = 早期除颤 SCA唯一有效的治疗是电击：AED或 ICD 时间是关键除颤每耽搁一分钟，存活率 约下降10% 。,SCD的预防,二级预防： 对已发生过心脏骤停的患者实施预防。 一级预防： 对未发生过心脏骤停的, 但有高危人群实施预防。 预防SCD合理策略： 识别SCA高危人群 确定对每个人群最合理的治疗,SCD的预防SCA的高危患者,二级预防： 有过SCA。 一级预防： 有家族SCA史； 充血性心力衰竭 (CHF) ：诊断为CHF患者心脏骤停的发生 率是普通人群的6-9 倍。 有心肌梗死 (MI)：发生过心肌梗死的患者SCD的发生率是正 常人的4-6倍。 射血分数(EF)小于或等于40%。,SCD的治疗ICD一类适应症,二级预防 非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停； 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定； 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤。,SCD的治疗ICD一类适应症,一级预防 心肌梗死后40天，纽约心功能分级级或者级，LVEF小于35%； EF35%，纽约心功能在级或者级的非缺血性心肌病； LVEF小于30%，纽约心功能级，心梗后40天，左室功能不良的患者（原为a类，现为类）； 陈旧性心梗，LVEF小于40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速。,心律失常治疗是心