课件：支气管扩张疾病查房.ppt

2019/9/1,1,支气管扩张,章洁/陈茜,2019/9/1,2,现在先汇报一下体格检查：T： P: 次/分 R: 次/分，BP: mmhg， 神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大。口唇不绀，扁桃体不大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸清，未闻及干湿性罗音，心率 次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未浮肿。,2019/9/1,3,刚才责任护士从生理、心理、社会三方面向大家汇报该患者的病史，汇报病史流利，护理措施也基本到位，但存在不足之处：1.患者是因咯血入院，没有着重向患者宣教绝对卧床休息的重要性及必要性，以及绝对卧床的概念。2.患者文化程度低，有知识缺乏，应该向患者讲解疾病，解释出血的原因，做好宣教。3.患者住院前期有用捷凝针可能会引起头晕，恶心的副作用，没有做好用药护理。4患者血压偏低，没有护理措施.5.支气管扩张患者一般都是反复发病，反复咯血，这个患者发病20余年，情绪会低落，做好心理护理。患者氧分压低，没有做好氧疗的宣教.5.病历中出现的问题，患者6.22入院跌倒评分3分，6.26改II级，活动都精神及活动能力都正常，跌倒及压疮评分都没有重评。之前责任护士提出的问题我会在稍后做回答，现在我们就支气管扩张的相关知识进行学习：,2019/9/1,4,支气管扩张的定义,是支气管慢性异常扩张的疾病。 支气管及周围组织慢性炎症及支气管阻塞，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致支气管管腔扩张和变形。,一、定义(definition),临床特点,慢性咳嗽,大量脓痰,反复咯血,2019/9/1,6,支气管扩张的病因,支气管-肺感染和支气管阻塞（第一） 先天发育缺陷 遗传因素 30%病因不明可能是机体免疫功能失调,三、发病机制(pathogenesis),支气管肺组织感染,支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏,削弱管壁支撑力,管腔内分泌物引流不畅,逐渐发展为支气管扩张,2019/9/1,8,病理,易发部位：下叶、左下叶、左舌叶。 支扩特点：柱状和囊状扩张。 支气管粘膜表面溃疡、急慢性炎症；杯状细胞和黏液腺增生；腔内分泌物。 肺炎、肺小叶不张、小脓肿。 毛细血管扩张、动脉瘤形成,2019/9/1,9,柱状支扩（造影）,囊状支扩（造影）,2019/9/1,10,病理生理,早期肺功能正常。 病变范围大时阻塞性通气功能障碍。 病变范围严重时阻塞性为主的混合性通气功能障碍，出现低氧血症。 病变进一步严重时肺动脉高压、肺源性心脏病。,2019/9/1,11,病理改变,2019/9/1,12,临床表现,三 临床表现 1 慢性咳嗽 与体位改变有关。 2 大量脓痰 痰静止后分三层，痰有臭味说明有厌氧菌感染。 3 反复咯血 部分病人以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽咳痰等症状，称为干性支气管扩张。 4慢性中毒症状 乏力，发热，消瘦，食欲不振等） 体征 固定而持久的局限性粗湿啰音 杵状指,2019/9/1,13,大量脓痰,量：可达数百毫升，与体位有关 轻：10ml/天；中：10-150ml/天；重：150 ml/天 味：有臭味 色：黄色或绿色 痰液有分层：,2019/9/1,14,脓性痰分层,上层为泡沫，下悬脓性分泌物 中层为混浊黏液 下层为坏死组织沉淀物,2019/9/1,15,反复咯血,从小量到大量不等 病情严重度及病变范围不一致 可以是唯一症状 可以发生窒息死亡,四、临床表现,病变重或继发感染时常可 闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）,体 征,2019/9/1,17,正常胸部正位片,2019/9/1,18,胸部X线检查,纹理增粗,2019/9/1,19,胸部X线检查,液平面,2019/9/1,20,胸部X线检查,柱状，囊状型 管壁增厚,2019/9/1,21,2019/9/1,22,其他检查,血常规 痰涂片和痰培养 支气管造影 纤支镜检查 肺功能,2019/9/1,23,治疗,防治呼吸道反复感染 保持呼吸道引流通畅,2019/9/1,24,内科保守治疗,症状轻，感染容易控制，可以内科治疗 抗生素治疗感染 体位引流 对症治疗如咯血、大量脓痰 治疗引起支扩的原发疾病,2019/9/1,25,保持呼吸道引流通畅,祛痰剂协助化痰、排痰 支气管舒张剂通畅气道 体位引流： 纤维支气管镜吸痰：体位引流仍排痰困难 者,2019/9/1,26,体位引流,原理： 重力使痰液从支气管气管体外 准备：解释；用药 顺序：上叶下叶 时间：1-3次/天；15-20分钟/次 观察：脸色、脉搏、眩晕等症状,2019/9/1,27,可编辑,2019/9/1,28,控制感染,轻度感染可选用氨苄西林、阿莫西林 第、 代头孢菌素 氟喹诺酮类、磺胺类 重度感染可选用 第代头孢菌素氨基糖苷类 第代头孢菌素甲硝唑 痰培养结果选择抗生素,2019/9/1,29,介入栓塞治疗,一般用于大咯血的急诊治疗 为手术赢得时间 部分急诊手术病人可用于明确出血部位,2019/9/1,30,手术治疗,指征 反复感染或大咯血、 病变局限、全身状态好。 禁忌症 病变轻微、症状不明显 病变范围广 全身状态 心肺功能差,2019/9/1,31,微创手术治疗,随着胸腔镜技术的进步，胸腔镜治疗支气管扩张报道日益增多。 由于胸腔粘连、出血及解剖困难，中转开胸比例较高 只要技术应用得当，VATS治疗支扩可获得良好效果,2019/9/1,32,严重咯血的外科肺切除治疗,Andrjak C回顾分析111例（111/813）外科肺切除治疗严重咯血病例，87例(78%)先尝试介入栓塞治疗，68例因最终栓塞治疗失败而行外科手术治疗（28例介入治疗失败，40例栓塞成功但72小时内复发）；另外19例在咯血控制后手术。其他24例患者直接手术治疗（5例急诊手术）。总的来说，111例患者包括48例急诊手术，48例出血控制后择期手术，15例平诊择期手术。ICU死亡率15/111，其中14例为急诊手术患者,Ann Thorac Surg. 2009 Nov;88(5):1556-65.,2019/9/1,33,肺移植治疗,Hayes D Jr等报道了肺移植治疗晚期支气管扩张患者并取得了良好生存，认为虽然支气管扩张患者常合并感染，但是术前充分准备能获得满意的预后,Semin Respir Crit Care Med. 2010 Apr;31(2):123-38,护理诊断,1、清理呼吸道无效与痰多粘稠，咳嗽无力，咳嗽方式无效有关。 2、有窒息的危险与痰液粘稠，大咯血有关。 3、焦虑与病情迁延，个体健康受到威胁有关。 4、有感染的危险与痰多粘稠，不易咳出有关。 5、营养失调:低于机体需要量-与长期反复继发呼吸道感染,导致机体消耗量增多有关,护理措施,休息和环境 急性感染或病情严重者绝对卧床休息，保持清洁、舒适的环境，室温维持在1820，湿度在5060。 饮食护理 给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物宜温凉，大咯血时禁食。采取各种措施增进食欲，选择食物要多样化，不可偏食，注意给予含铁丰富的饮食纠正贫血。保证足够入量，每日饮水量应在1500ml以上，以利于稀释痰液。,2019/9/1,36,3.病情观察 观察痰液的颜色、性状、气味和 量的变化，必要时留痰标本送验，观察病情变化，有无感染与咯血，观察体温变化，观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施，观察各种药物作用和副作用。,2019/9/1,37,4.药物护理 急性感染时,除应用有效抗生素外,还可选用敏感的抗生素局部雾化吸入控制感染. 湿化呼吸道使痰液稀释,有效促进痰掖排出. 5.避免诱因 戒烟 6.体位引流,2019/9/1,38,38,向下级护士提问：,大咯血的急救方法 小、中、大咯血量的分类,2019/9/1,39,39,向下级护士提问：,大咯血的急救方法 小、中、大咯血量的分类,2019/9/1,40,焦虑心理护理： 向患者及家属介绍有关支气管扩张的疾病和自我护理的知识，保持乐观主义精神，增强战胜疾病的信心和决心，鼓励同种病患者之间进行交流成功治疗信息，保持情绪稳定，放松心情。增加其对疾病治疗的信心，进快康复。,2019/9/1,41,41,向下级护士提问：,大咯血的急救方法 小、中、大咯血量的分类,2019/9/1,42,咯血处理,一般处理：清洁、患侧卧位、少量温凉流质饮食 垂体后叶素：收缩小动脉；致子宫、冠脉收缩，冠心病、高血压、孕妇禁用 介入支气管动脉栓塞术 手术治疗：肺叶切除术,2019/9/1,43,大咯血常起因于压力高的支气管动脉破裂， 主要是肺动脉高压，小动脉破裂引起。 垂体后叶素是最常用且止血效果可靠的药物，它通过肺小动脉收缩，减少肺内血流量，降低肺静脉压力而达到止血目的。,2019/9/1,44,注射后有面色苍自、出汗、恶心、腹痛、便意、心悸、胸闷等症状应立即停药。少数患者可发生血管神经性水肿、荨麻疹、支气管哮喘等过敏反应，甚至过敏性休克，应高度警惕并采取急救措施： 因收缩血管可诱发心拮痛，对冠心病、动脉硬化、心力衰竭，高血压明显瘢痕者、妊娠高血压综合征、妊娠后期及、肺源性心脏病及过敏体质者禁用； 用于引产应谨慎；凡胎位不正、骨盆狭窄、产道阻碍、剖腹产史、软产道有临产者均忌用本品引产，以免胎儿窒息或子宫破裂； 本品含有抑菌剂，一般不作静脉注射，但在肺出血等急救时，亦可作静滴或静注，但应缓慢注射； 本品宜冷藏，避免冰冻。,2019/9/1,45,术前护理 （1）心理护理：术前向患者及家属介绍支气管动脉栓塞治疗的优点，消除患者的紧张恐惧心理，对术中可能出现的意外向患者家属解释清楚，使患者对治疗的目的、方法、疗效有较全面的认识和理解，保持良好的心理状态接受治疗。 （2）术前准备：备皮，注意腹股沟及会阴部备皮要彻底。手术日晨禁食、禁饮，并了解患者用药情况及麻醉药量，做好相应的皮试，做好必要的检验，如血常规、肝肾功能、心电图、出凝血时间及血型等相关检查。,2019/9/1,46,3.术后护理,一般护理：拔出穿刺针后，穿刺部位局部压迫止血15min后加压包扎，术后搬运患者必须特别注意压迫穿刺点，防止腹股沟血肿，术后取平卧位，穿刺部位盐袋压迫46h，穿刺侧肢体制动12h，卧床休息24h.密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，持续吸氧，嘱患者多饮水和多食清淡饮食，以利造影剂的排泄和保持大便通畅，观察足背动脉搏动有无减弱或消失，足背皮肤温度及下肢皮肤颜色有无异常改变，以防盐袋压迫过重或血肿压迫血管造成肢体供血障碍而致下肢缺血性坏死。术后12天若有少量陈旧性血痰咳出，安慰患者不要恐惧，适当鼓励患者咳嗽，协助其翻身，促进痰液及陈旧性血块的排出，以减少感染及肺不张的发生。指导患者进食清淡易消化的软食，忌辛辣刺激性食物。注意保暖，防止感冒受凉。,2019/9/1,47,4.术后病情监测,（1）监测生命体征定期测量生命体征，必要时予持续心电、血压监测。 （2）观察栓塞的不良反应少数患者可出现不同程度的心悸、胸闷、胸痛、咽下疼痛，予持续低流量吸氧，同时向患者做好解释工作并安慰患者，给予对症处理后症状可逐渐缓解。 （3）注意有无脊髓动脉误栓。在人群中有5%的人脊髓动脉分支来源于支气管动脉或与支气管动脉交通支，若将造影剂、栓塞剂经导管注入可引起脊髓损伤。因此，术后护士应严密观察患者有无肢体麻木、下肢无力、大小便失禁等症状，发现上述情况应立即报告医生作相应的紧急处理。 4）预防肺部感染、肺水肿 术后应观察患者呼吸频率及深浅，鼓励患者深呼吸，保持有效咳嗽；同时注意观察痰液的量及颜色的变化，根据医嘱合理使用抗生素，并根据病情注意观察输液量及速度,积极防治百日咳、支气管肺炎等呼吸道感染，预防支扩。 指导病人和家属共同了解疾病的进程，制定防治计划。 避免呼吸道感染，戒烟。,九、健康指导,补充营养和水分，稀释痰液，有利于排痰。 参加体育锻炼，增强机体抵抗力。建立良好的生活习惯，防止病情进一步恶化。,2019/9/1,50,6.注意保暖，预防上呼吸道感染。 7.注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。 8.锻炼身体，增强抗病能力。 9.保持呼吸道通畅，注意引流排痰。 10.定期做痰细菌培养，尽早对症用药。,2019/9/1,51,新进展,支气管扩张症是多种易