课件：月份护理查房.ppt

心功能不全合并淋巴瘤护理查房,特诊一科 程妍妍 2015.3,护理查房,目 录,一. 病史汇报 二. 诊断治疗 三. 疾病相关知识 四. 护理诊断措施评价 五. 健康宣教,一.病史汇报,患者：沙景秀 性别：女 年龄：89岁 主诉： 系DLBCL(A)伴肺部占位14月余，胸闷、活动后气促半月， 于2015-02-25 入院 诊断: 1.心功能不全（级） 2.呼吸道感染待排 3.小圆细胞肿瘤（倾向DLBCL，A期） 4.右上肺占位性质待查（淋巴瘤浸润？原发性肺癌？） 5.冠心病,淋巴瘤,定义 ： 起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，时免疫系统的恶性肿瘤。,附注：,分期 期：侵及一个淋巴结区（），或侵及一个单一的结外器官部位（E）。 期：在横膈的一侧，侵及两个或更多的淋巴结区（），或外加局限侵犯一个结外器官或部位（E）。 期：受侵犯的淋巴结区在两侧（）或外加一个结外器官或部位（E）或脾（S）或二者皆有（ES）。 期：弥漫性或播散性侵犯一个或更多的结外器官，同时伴有或不伴有淋巴结的侵犯。 各期患者按有无B症状分为A、B两类。 B症状包括：6个月内不明原因的体重下降10；原因不明的发热（38OC以上）；盗汗。 弥漫大B细胞淋巴瘤是NHL中最常见的类型，几乎占所有病例的1/3.,非霍奇金淋巴瘤的治疗 期： 没有危险预后因素的患者可以选择美罗华+CHOP的化疗方案34个周期，根据病情可联合局部放疗，不宜放疗者可行68个周期化疗。 期： 有危险预后因素的患者应该行 68个周期化疗。,入院时: T: 36.5 P: 78 次/分 R: 21 次/分 BP: 132/70 mmHg,查体： 神清，浅表淋巴结（-），左上颈触诊饱满感，颈静脉无怒张， 双肺未闻及啰音，心（-），腹软，未触及肿块，腹稍膨，移动 性浊音（），压痛及反跳痛（-），双下肢中度可凹陷性浮肿， 右下肢稍重。 患者活动后气促，需卧床休息。,一.病史汇报,患者2013年8月发现左颈部包块，11月查h-PET：右上肺、左侧颈部及锁骨上、腹腔内多发结节状代谢增高灶。颈部包块穿刺活检倾向恶性淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤可能性大，2013-12-4行GP化疗。 2014年1月CT：左颈淋巴结明显缩小，锁骨上淋巴结基本消退，右肺病灶略缩小，行利妥昔单抗+VCR+甲强龙化疗3周期并左颈淋巴结放疗20Gy/10f，治疗后颈部淋巴结缩小，腹腔淋巴结基本消退，肺部病灶稳定。 2014年6月发现左耳后淋巴结，右肺病灶稍增大，行淋巴结电子线放疗，联合沙利度胺、地塞米松、利妥昔单抗抗肿瘤，后因肺部感染而停止治疗。 2014-8-27及2014-10-22行利妥昔单抗 300mg治疗2次，期间查CT见肺部病灶略增大。,一.病史汇报,五方面,饮食：食欲差 休息及睡眠：一般，活动后气促， 休息后可缓解，睡眠一般 排泄：便秘 自理情况 嗜好及保健措施,一.病史汇报,二. 诊断治疗,实验室检查： 时间：2015.2.26 血红蛋白：98g/l 红细胞计数:2.73*1012/l 总蛋白：54.8g/l 白蛋白：29g/l 尿酸：586umol/l 心肌酶谱无异常,心电图： 完全性右束支阻滞 房性早搏 双下肢血管超声超声： 双下肢动脉硬化伴局部斑块形成 双下肢静脉未见异常 心脏超声: 二,三尖瓣轻度返流，主动脉瓣钙化伴中度返流， 左室舒张功能减低 腹部B超: 肝脏弥漫性病变 腹盆腔积液 腹腔及腹膜后淋巴结肿大,二. 诊断治疗,二. 诊断治疗,1. 利尿,改善心肌供血:安体舒通，单硝，双克 2. 抗感染：左氧 3. 营养支持;脂肪乳，氨基酸 4. 抗血小板聚集：阿司匹林 5. 抗肿瘤:沙利度胺，地塞米松 6. 护胃：兰索拉唑 7. 治疗高尿酸血症：别嘌醇 8. 参麦：益气固脱，养阴生津，生脉。改善冠脉流量，增加机体耐 缺氧能力，减少心肌耗氧量，并有保护修复心肌细胞及一定的抗 心律失常作用。,二. 诊断治疗,概 述,定义 心功能不全又称心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官，组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征。,三. 疾病相关知识,按发展速度 急性 慢性（以慢性居多） 按发生部位 左心 右心 全心衰竭 按有无舒张功能障碍 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭,心力衰竭的分型,三. 疾病相关知识,病 因,三. 疾病相关知识,心力衰竭的诱因,三. 疾病相关知识,临床表现左心衰,咳粉红色泡沫痰,呼吸困难,(Dyspnea),劳力性,夜间阵发性,端坐呼吸,三. 疾病相关知识,临床表现右心衰,症状体征,肝肿大 浆膜腔积液,食欲不振 恶心、腹胀,颈静脉怒张 肝颈静脉返流征,浮肿,三. 疾病相关知识,左心衰右心衰 同时具有左、右心衰竭的表现， 或以某一侧心力衰竭表现为主。当左 心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排 血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减 轻，症状改善。扩张型心肌病合并全 心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左 心衰竭主要表现为心排血量减少的症 状和体征,临床表现全心衰,三. 疾病相关知识,左心衰竭 以肺循环淤血和心排出量降低表现为主 右心衰竭 以体循环静脉淤血为主要表现 全心衰竭 以体循环淤血和心排出量减少的过程,临床表现,三. 疾病相关知识,心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断 （一）,心功能分级（NYHA，1928年）： 级：体力活动不受限，病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状 级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解 级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解 级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重,三. 疾病相关知识,2019/9/1,21,可编辑,心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）： A期：有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现 B期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现 C期：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数降低和射血分数正常两类 D期：即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗,心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断 （二）,三. 疾病相关知识,6min步行试验 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。 少于150 m，表明为重度心功能不全； 150425 m为中度心功能不全； 426550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断 （三）,三. 疾病相关知识,去除病因、诱因 减轻心脏负荷 增加心脏排出量 抗肾素-血管紧张素系统相关药物 B受体阻滞剂的应用,治疗要点,三. 疾病相关知识,去除病因和诱因,根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位 轻度心力衰竭：头高位睡眠 严重心力衰竭：半卧位或坐位 急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂,体位,三. 疾病相关知识,围绕治疗的有关护理药物不良反应观察,利 尿 药,增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻 体循环和肺循环的充血症状,水紊乱 电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等 酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒 内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱 胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等 诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等,1）安排给药时间，以早晨或上午为宜 2）严格记录出入量，体重和水肿变化 3）密切观察不良反应 4）观察利尿剂效果,护理,不良反应,作用,三. 疾病相关知识,围绕治疗的有关护理药物不良反应观察,血 管 扩 张 剂,扩张容量血管，减轻前负荷 扩张动脉，降低后负荷 降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能,头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等 干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等,不良反应,作用,直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等； ACEI：卡托普利、依那普利等； 钙桔抗剂：硝苯地平等,常用药物,三. 疾病相关知识,根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果 重度心力衰竭：限制钠盐在0.51.0g（相当于食盐12g） 轻度心力衰竭：限制钠盐在23g（相当于食盐46g) 如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入,限制钠盐 易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物 少食多餐 适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取l000Kcal热量，病情缓解后给12001500Kcal,饮食注意事项,三. 疾病相关知识,护理措施,吸氧,围绕治疗的有关护理,调节 一般病人：低流量25L/min吸氧； 急性肺水肿病人：高流量68L/min，并加以酒精湿化 肺心病病人：严格控制氧流量 观察 病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况 保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅,皮肤护理,药物不良反应观察 控制入量，减慢输液速度,三. 疾病相关知识,四. 护理诊断措施评价,P1 气体交换受损,护理措施 1）保持病室空气新鲜 2）嘱患者多休息、间断吸氧,与肺淤血，肺部感染有关,护理措施 3）输液护理：控制输液量及速度。 输液速度：20-30d/min 4）监测病情,目标： 病人呼吸困难减轻或消失 主诉活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适。,护理评价： 胸闷症状减轻。,四. 护理诊断措施评价,1）病情观察： 如生命体征，有无呼吸困难等。,2）严格控制输液量，输液滴速及饮水量， 滴速不宜过快，准确记录24h尿量,3）药物的护理： 使用利尿剂应注意电解质变化，有无乏力 腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。,相关因素：与心功能下降有关,P2 心输出量减少,四. 护理诊断措施评价,P3 活动无耐力,护理措施： 1) 评估活动耐力，制定活动目标和计划 卧床休息-床边活动-病室内活动-病室外活动 监测活动中反应。 2) 保持氧气导管通畅，及固定妥善,并做好鼻导管护理; 3) 指导患者进行能够耐受的活动，协助和指导病人生活.,与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关,四. 护理诊断措施评价,P4 体液过多,1.休息 2.饮食护理：低盐饮食控制液体摄入 3.用药护理： 利尿剂使用，静脉补钾500ml液体KCL含量不宜超过1.5g. 噻嗪类不良反应有胃部不适，呕吐，高血糖，高尿酸血症等。 病情监测,四. 护理诊断措施评价,与水钠潴留，低蛋白血症有关,护理措施： 1）加强生活护理和基础护理; 2）将呼叫器放于病人伸手可及之处; 3）经常巡视病房及时解决病人生活所需.,四. 护理诊断措施评价,P5 生活自理缺陷,相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关,2）协助翻身拍背，减少局部皮肤长期受压,1） 保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥,3）加强交接班，勤观察局部皮肤情况,护理措施,四. 护理诊断措施评价,P6 有皮肤完整性受损的危