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合同编号：_保洁劳动仲裁申请书范本甲方：_乙方：_签订日期：_年_月_日第 1 页 共 5 页保洁劳动仲裁申请书范本申请人：_，女，_年_月_日生，汉族，住_，电话：_。被申请人：_有限公司 住所地：_，法定代表人：_，联系电话_。风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。请求事项：1、要求依法解除劳动合同关系并支付经济补偿金（1个月工资）共计人民币_元；2、要求被申请人立即支付申请人拖欠工资共计人民币_元，并赔偿25%的赔偿金即人民币387.5元；3、要求被申请人补交_年_月至劳动合同解除之日止的养老保险、医疗保险、工伤保险等社会保险费用；4、要求被申请人支付申请人工作期间的加班工资共计人民币_元。事实与理由：申请人于_年_月_日进入被申请人单位从事 保洁 工作，签订劳动合同。申请人月平均工资为_元/月。入职以来，被申请人从未缴纳过养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险费用。自上班之日起，申请人在工作日经常加班，且从未享受过休息日及法定节假日，但是被申请人从未支付过期间的加班工资。从_年_月开始，被申请人从未按时足额给申请人发放工资。至起诉前，扔拖欠_年_月、_月的工资共_元。为维护申请人合法权益，特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。此致_劳动争议仲裁委员会申请人：_年_月_日加班费计算详单：（天平均工资：_元_天=_元/天）1、双休日加班费：_天_元/天1=_元2、法定节假日加班费：_天_元/天2=_元3、工作日加班费：（按计时工作日计算 共48.5小时）_元/天8小时_元2=_元4、合计：总加班费：_元风险提示： 递交劳动争议仲裁申请书的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；2、劳动关系相关证明，其它证明材料。3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。4、有委托代理人的，提交授权委托书。第 4 页 共
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