课件：ICU护理查房11.ppt

深静脉血栓护理查房,病情摘要：,袁海英，女，40岁，因“外伤致呼吸困难伴神志不清一小时”10月17号18：:00入室。CT示两侧气胸、纵膈气肿、颈部皮下气肿。入室时神志昏迷，双侧瞳孔瞪大瞪圆直径2、0mm,对光反射存在，面色及口唇紫绀，血氧饱和度低，呼吸微弱，立即通知麻醉科气管插管接呼吸机机械通气FiO260%。入室时双眼水肿，面部颈部及胸部有大量皮下气肿，可触及捻发感，颈部有一划痕，右侧臀部红肿，右小腿足部有一不规则撕裂伤予以清创缝合，入室时心率115次/分，血压112/72mmHg,呼吸10次/分，测T36、0C，呼吸道分泌物为血性分泌物，18:30神志转为清楚，19:00在局麻下双侧胸腔闭式引流术，20:00烦躁，气道压力高，予以镇静治疗，10-18号09:00予以鼻饲流质，10-20号09:00试停呼吸机改气管插管内吸氧，19:00拔出气管插管改鼻塞吸氧，10-22号11:30拔出双侧胸腔闭式引流，现患者神志清，精神状态一般，持续鼻塞吸氧3升/分，心率90次/分，血压146/100mmHg,呼吸22次/分，测T36、5C，鼻饲百普力及葡盐水，鼓励患者有效咳嗽，患者说话声音嘶哑，静脉补液，保留导尿。,护理评估-四史 现病史：患者，女，40岁，“因外伤致呼吸困难伴神志不清一小时”入院。 既往史：平素身体健康，否认高血压糖尿病史，否认药物食物过敏史。 个人史：出生于本地，否认长期外地居住史，无吸烟史。 家族史：否认遗传性或家族性疾病史。,护理评估-五方面 饮食：平素食欲正常 睡眠：平素睡眠好 排泄：平素大小便正常 自理能力：平素生活完全自理 嗜好：平素劳作,护理评估-六心理社会 精神状态：良好 心理状态：平静 性格交往能力：良好、 家庭情况：和睦 经济状况：一般 疾病认知情况：有,辅助检查 10-17 白细胞24、9109 钾6、27mmol/L 10-20 白细胞9、7109 钾4、33mmol/L CT检查 10-18 颈部软组织内积气。 10-22 两肺下叶炎症，伴双侧胸腔积液，右侧肋骨骨折， 纵膈胸廓，双侧胸腔及颈部皮下广泛积气。,2012-10-17 18：00 1、意识障碍 与外伤有关 护理措施： （1）严密观察生命体征，神智瞳孔等变化。 （2）保持呼吸道通畅。 （3）做好基础护理，生活护理。 （4）定时呼唤病人。 评价：18:30意识转为清楚,护理诊断,2、不能维持自主呼吸 护理措施 ： （1）立即通知麻醉科气管插管接呼吸机机 械通气FiO240% （2）床头抬高30 （3）密切观察呼吸频率，节律，SPO2， 神志瞳孔变化。 （4）30分钟后复查血气，根据血气结果调整参数 （5）保持呼吸道通畅，及时清除分泌物。 评价：10-20 09:00试停呼吸机，19:00拔管,3、皮肤完整性受损 与车祸外伤有关 护理措施 （1）右部撕裂伤立即请骨科会诊予以清创缝合。 （2）擦伤处予以碘伏晓得。 （3）操作时注意无菌操作技术原则。 （4）保持床单元清洁，平整无碎屑。 评价： 10-29 皮肤基本完好,4、语言沟通障碍 与气管插管有关 护理措施 （1）心理护理 （2）建立语言沟通 如体语，类语言。 （3）书面表达，鼓励用嘴型，收拾表达。 评价：效果一般,5、疼痛 与外伤有关 护理措施 （1）心理护理 （2）护理操作时动作应轻柔。 （3）翻身时避免用力拖拉。 （4）必要时遵医嘱予以止疼药。,6、有引流失效的危险 护理措施 （1）保持引流管通畅，便秘扭曲受压。 （2）定时挤压引流管，防止血液堵塞。 （3）密切观察引流液的色、质、量，如 有异常汇报医生。 评价:10-22 11:30 拔出双侧胸腔闭式引流,2012-10-18 09:00 7、有误吸的可能 护理措施 （1）每次鼻饲前确保鼻饲管在位，按操 作常 规严格执行。 （2）保持呼吸道通畅。 11-29评价：未发生误吸,2019/9/1,14,可编辑,8、睡眠形态紊乱 护理措施 （1）积极沟通，做好心理护理。 （2）夜间提供安静舒适的睡眠环境 （3）评估病人睡眠方法是否需要药物辅助。,9、有感染的危险 护理措施 （1）做好各种管道护理 （2）加强皮肤护理 （3）加强生活护理 （4）加强生命体征监测并做好记录,10-20 19：00 10、吞咽障碍 护理措施： 1、饮食护理 吞咽困难的患者进食量少，必然导致营养失调，因此应嘱患者保证饮食的质量，并根据病情鼓励患者进流质或半流质，并遵医嘱应用肠内营养。 2、静脉补充营养 3、认真、细致的观察病情变化，首先了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作。 4、吞咽困难的患者进食量相对减少，身体衰弱，故应保证足够的睡眠以减少机体消耗，增加抵抗力。 5、心理护理 6、加强基础护理,11 清理呼吸道低效 护理措施： 1、评估病人清理呼吸道的能力。 2、向患者解释咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人主动咳嗽，咳痰。指导病人有效咳嗽。 3、雾化吸入，每天两次，以稀释痰液，促进痰液排出。、 4、每两小时协助病人翻身、拍背一次。 5、严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难，紫绀等现象。,12、营养失调 ： 低于机体需要量 护理措施： 1、 监测并记录病人的进食量 2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、 遵医嘱使用肠内营养。 4、 根据病人的病因制定相应的护理措施,10-24 05:00 13、有窒息的危险 护理措施： 1.密切观察呼吸情况，加强巡视。 2.及时清除口腔、鼻、咽喉部异物保持呼吸道通畅。 3.在可能的情况下将病人的头偏向一侧，以便于痰液咳出。 4.予以氧气吸入，必要时气管插管，以解除窒息。 5.必要时可行气管切开术。 评价 未发生窒息,14、舒适度的改变 护理措施 （1）做好心理护理，提供舒适环境。 （2）定时更换体位。 （3）鼓励其部分生活自理。,15 恐惧 与与ICU环境有关 护理措施： 1、心理护理：要做好心理护理，促进康复。 2、生活护理：家庭护理中，一项重要的基础工作就是照顾好病人的生活，其任务是监督、协助或替病人合理安排生活，包括饮食、卫生、睡眠等。,16、焦虑 与疾病认知不全有关 护理措施 （1）心理护理，加强与患者的沟通交流。 （2）保持病房环境安静，温湿度适宜。 （3）让家属探视时多与患者聊天，消除患者的恐惧心理。,17、孤独与ICU管理制度有关 护理