课件：普外胆囊结石教学查房.ppt

教学查房,淮南市第一人民医院 普外二病区,第一阶段,查房疾病及目的,查房疾病： 急性胆囊炎 查房目的： 掌握急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。 掌握急性胆囊炎的实验室检查及临床意义。,病史简介,姓名：鲍XX 性别：男 年龄：69岁 入院日期：2018年10月15日 入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石 主诉： 右上腹疼痛不适4小时 现病史： 患者4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。,既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病病史。 个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。 婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。 家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。 体格检查： 生命体征：T 37.4，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。 一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。 浅表淋巴结：未扪及明显肿大。 头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率90次/分，律尚齐。,腹部： 腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音45次/分。 腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。 其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。,辅助检查,2018-10-15 急诊检查： 血常规：WBC 15.52*109/L NEUT 92.8 血淀粉酶未见明显异常。 心电图、全胸片未见明显异常。 上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。 2018-10-16 住院检查： 肝功能：TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L AST 985u/L ALT 1373u/L - GGT 430u/L 肾功能、电解质、血凝未见明显异常。,腹部CT,床位规培学员汇报病史,姓名：鲍XX 性别：男 年龄：69岁 入院日期：2018年10月15日 入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石 主诉：右上腹疼痛不适4小时 现病史： 患者4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。 既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病病史。 个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。 婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。 家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。,体格检查 生命体征：T 37.4，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。 一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。 浅表淋巴结：未扪及明显肿大。 头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率90次/分，律尚齐。 腹部：腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音45次/分。 腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。 其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。,2018-10-15 急诊检查： 血常规：WBC 15.52*109/L NEUT 92.8 血淀粉酶未见明显异常。 心电图、全胸片未见明显异常。 上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。 2018-10-16 住院检查： 肝功能：TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L AST 985u/L ALT 1373u/L - GGT 430u/L 肾功能、电解质、血凝未见明显异常。,辅检：,其他规培医师补充,患者发病前晚饭进食大量油腻食物。,床位主治医师补充,患者入院后再次复查血淀粉提示： 血淀粉酶 367u/L,第二阶段,查房站位,床位患者,1.主持人,2.经管规培医师,5.其他规培医师,7.其他医师,4.责任护士,3.经治医生,6.护士长,进房顺序：1-2-3-4-5-6-7,出房顺序：7-6-4-1-3-2-5,主查医师纠正病史,既往史： 患者既往有无类似发作史，是否正规治疗？ 患者既往有高血压、2型糖尿病病史，是否正规使用药物控制血压、血糖，平素血压、血糖水平。,2019/9/1,17,可编辑,床边体检,规培医师重点体检查视巩膜有无黄染及腹部压痛、反跳痛、 Murphy征。 主查医师规范演示Murphy征体检。,床边提问,急性胆囊炎鉴别诊断？ 1.十二指肠溃疡穿孔 2.急性胰腺炎 3.高位急性阑尾炎 4.急性肠梗阻 5.右肾结石 6.右侧大叶性肺炎和胸膜炎 7.冠状动脉病变,第三阶段,小结病史,患者，男，69岁，主诉“右上腹疼痛不适4小时”入院。 病史：1.既往5年前有类似发作，未正规诊疗。 2.此次发作前进食油腻饮食。 体检：一般情况可，右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反 跳痛（+），murphy征（+）。余（-）。 辅检：WBC NEUT TBIL DBIL AST ALT - GGT ，血淀粉酶有异常升高趋势。 上腹部CT提示急性胆囊炎、胆囊结石。 现行治疗：禁食水、抗感染、保肝、营养支持。,向规培医师提问1: 诊治是否完善与补充？,分析讨论,1.急性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确。 2.根据病史、辅检不排除胆总管结石、胆源性胰腺炎可能。 3.应当完善MRCP、尿淀粉酶等辅检进一步明确诊断，复查腹部CT，监测血尿淀粉酶水平变化。,向规培医师提问2： 急性胆囊炎手术治疗的指征,急性胆囊炎在无手术禁忌情况下拟进行急诊手术，其手术指征有以下几种情况： 胆囊的坏疽、穿孔并发急性腹膜炎； 急性胆囊炎反复急性发作； 急性胆囊炎发作后经过积极保守治疗病情进展恶化。,向规培医师提问3： 该患者目前诊断考虑“胆源性胰腺炎”可能，“胰腺炎”血尿淀粉酶水平的变化规律？,引导规培医师向主查医师提问： 手术时机及手术方式的选择？,手术时机的选择一般认为应采用早期手术。一般指在发病时间不超过72小时的前提下进行手术。 早期手术并不增加手术的死亡率和并发症。 对非手术治疗有效的患者可采用延期手术，一般在68周之后进行。 急性期可以采用急诊胆囊造口术。,诊疗方案,1.完善MRCP、尿淀粉酶等辅检进一步明确诊断，复查腹部CT，监测血尿淀粉酶水平变化。 2.患者经治后腹痛减轻，暂予以继续禁食水、抗感染、保肝、营养支持。 3.密切关注腹部体征，积极完善术前准备，必要时急诊手术治疗。,归纳总结,1.本次教学查房希望诸位可以掌握急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。以及实验室检