课件：心力衰竭查房.ppt

心内科11月份个案查房,连云港市第一人民医院 二十九病区,一例慢性全心衰患者,患者资料,姓名：朱久彦 性别:男 年龄：65岁 入院日期：2014-08-27 入院方式:平车 主诉：活动后气喘十余年，加重半天 诊断:瓣膜性心脏病、心律失常、心功能级、肺部感染,现病史,患者十余年前因活动后气喘于2007年行主动脉瓣机械瓣置换术，术后症状减轻，近一周来活动后气喘再次加重，出现咳嗽、咳痰，持续不能缓解，至我院急诊就诊，拟“心功能级”收入院。病程中患者无发热，无黑朦、晕厥，无咯血，无肢体活动障碍。患者仍诉气喘明显，进食一般，尿量少。,简要病史,既往史：患者既往有风湿性心脏病史，瓣膜置换术后，平素体质一般。否认既往高血压病、糖尿病、气管炎、脑出血、消化道溃疡等病史；否认药物过敏史。无烟酒史。 个人史：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。 家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。,体格检查,查体：T：36.2 ，P：86次/分，R：25次/分，Bp 127/87mmHg，SP02 100%，神清，端坐位，两肺呼吸音粗，两肺均闻及较多哮鸣音及湿罗音，心界向左下扩大，心率100次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心前区闻及中度舒张期杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。,辅助检查,生化检查（08-27 ）：钾:4.34mmol/L 、钠:142.5mmol/L 、氯:105.6mmol/L肌钙蛋白 0.03ng/ml，BNP 6700pg/ml 心电图（08-27 入院）：房颤，完全性左束支传导阻滞，室早。 心脏彩超（2013-07-18 本院）：主动脉瓣置换术后，机械瓣功能未见异常,二尖瓣中度关闭不全伴轻度狭窄，LVEF 26-30%，左房61mm，左室86mm，全心增大。,治疗经过,08月27日-09月02日患者入住ccu病房，予减轻心脏前后负荷、抗凝等治疗，完善相关检查。 09月02日患者症状好转，转入我科继续治疗。予心电、血压监测，吸氧，记24h出入量，继续予减轻心脏负荷、抗凝、抗感染等治疗。,治疗经过,09月04日患者诉腹胀，食欲差，仍时有胸闷气喘不适，予速尿静推后好转，时有咳嗽，痰不易咳出，尿量大于入量。查体：Bp 107/76mmHg，两肺听诊未闻及明显湿罗音，心率52次/分，心律绝对不齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。继续予利尿剂加量，加用抑酸保胃药物改善症状，给予氨溴索糖浆化痰治疗。,治疗经过,09月10日患者咳嗽较前加重，咳白痰，痰粘，无发热，胸闷、气喘加重，食欲差，时有上腹部不适，夜眠高枕，无阵发性呼吸困难发作。入量990ml，尿量1150ml。查体：Bp108/70mmHg，心率86次/分。建议考虑行CRT-D或CRT治疗 ，给予左西孟旦改善心功能治疗 。查电解质:钾:4.38mmol/L 、钠:136.1mmol/L 、氯:96.5mmol/L,治疗经过,09月11日患者诉今日感胸闷较前有所好转，无胸痛，无发热，咳嗽减轻，进食一般，上腹部不适较前好转，夜眠高枕，昨日24小时入量1510ml，尿量2150ml。停用左西孟旦，继续加强利尿治疗。,治疗经过,09月16日10:00患者在DSA室行心脏CRT起搏器植入术，术后安返病房。11:30患者出现气喘逐渐加重，咳粉红色血痰，伴大汗，听诊双肺闻及弥漫湿罗音，心电监护示：心率80-100次/分，BP 120/70mmHg左右，R 32次/分，SpO2 91%。考虑心衰加重，予坐位、面罩吸氧、硝普钠扩血管、吗啡、西地兰、速尿、氢化可的松静推，气喘有所好转。转入CCU病房进一步治疗。,治疗经过,09月20日患者由ccu病房转出，患者诉时有咳嗽，咳少量白痰，无明显胸闷气喘，切口敷料包扎好，24小时入量为1200ml，尿量为1100ml。查体：Bp104/62mmHg，神清，心率65次/分（起搏心律），律齐，仍予心电、血压监测，予硝普钠+多巴胺联合泵入，扩冠、减轻心脏前后负荷，改善心功能治疗。,治疗经过,09月23日患者床边活动无明显胸闷气喘，基本无咳嗽咳痰，夜间高枕卧位，夜间无呼吸困难发作，Bp106/74mmHg，神清，两肺呼吸音粗，心率65次/分（起搏心律），律齐，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。复查电解质：:钾:3.30mmol/L 、血清磷:0.90mmol/L ，血钾偏低，予KCI口服液口服补钾治疗。,治疗经过,10月03日患者仍反复出现心衰发作，胸闷气喘，发作时出现心率偏快，给予速尿、吗啡、西地兰静推后见好转。患者心功能极差，予加用小剂量美托洛尔控制心室率、改善患者预后，予地高辛加量改善患者症状。其余治疗不变。复查电解质钾:4.10mmol/L 、钠:135.8mmol/L 、血浆凝血酶原时间测定:凝血酶原时间:27.0秒 、INR:2.39 。,治疗经过,10月17日患者未诉胸闷气喘不适，无发热，无明显咳嗽、咳痰，无痰中带血，进食可 ，24小时尿量1630ml，入量1352ml。经加强利尿、扩冠、改善心功能等治疗后症状好转，予停硝普钠、多巴胺泵入，继续给予静脉利尿。复查心脏彩超：左室球形增大，左房59mm左室91mm，LVEF 17%，患者心室重构明显。,治疗经过,10月24日患者无胸闷胸痛，无气喘咳嗽等，尿量大于入量。查体：Bp100/60mmHg，神清，两肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿性罗音，心率60次/分（起搏心律），律齐，腹平坦，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。病情平稳，予今日出院。,护理诊断,气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血、肺部感染有关 活动无耐力 与心排血量下降有关 电解质紊乱低钾血症 与长期大量使用利尿剂有关 体液过多 与右心衰致体循环淤血及水钠潴留有关 营养失调 低于机体需要量 与心衰致胃肠道淤血、食欲下降有关。 舒适度的改变 与疾病引起的气喘、胸闷及活动受限有关 焦虑 与心衰反复发作、疗效欠佳有关。 潜在并发症：洋地黄中毒、出血、急性左心衰竭、恶性心律失常、栓塞、皮肤完整性受损，便秘、,护理诊断,2019/9/1,19,可编辑,气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血、肺部感染有关,护理目标：患者气喘、咳嗽减轻或消失 护理措施： 指导患者半卧床休息，减少活动量，减轻心脏负荷，衣着宽松，盖被柔软，减轻憋闷感。 遵医嘱给予化痰抗感染药物，予氧气吸入，流量2-4L/min，给予用氧护理及安全指导 严格控制输液速度和总量，限制患者总入量，量出为入 心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，降低交感神经兴奋性，有利于减轻心脏负荷。 病情监测：密切观察患者气喘、咳嗽情况是否减轻或加重，及时汇报医生。,评价,08-27至09-10患者咳嗽气喘加重，予加强利尿、抗感染治疗 09-20患者咳嗽减轻，无明显气喘 10-03患者心衰加重，反复出现气喘，与加用美托洛尔地高辛治疗 10-17患者无气喘，咳嗽、咳痰。,活动无耐力 与心排血量下降有关,护理目标：患者活动耐力增加，活动时无气喘、胸闷发作。 护理措施： 评估患者心功能分级及活动耐力情况。 制定活动目标和计划，遵循卧床休息 床边活动病室内活动病室外活动。 监测活动过程中反应、出现明显不适时，立即停止活动，就地休息，若休息后症状不缓解应汇报医生及时处理。 协助和指导病人生活自理，卧床期间指导患者床上活动预防深静脉血栓及压疮发生。,评价,08-27患者卧床休息，不能进行任何体力活动 09-23患者床边活动后无明显胸闷气喘 10-03患者心衰加重，卧床休息 10-20患者无胸闷气喘，可进行床边活动，无不适主诉。,电解质紊乱 低钾血症 与长期大量使用利尿剂有关,护理目标：患者低钾血症得到改善或消失。 护理措施 指导患者进食富含钾类食物，如香蕉，柑橘，深色蔬菜等。 必要时遵医嘱予补钾治疗，口服补钾宜在饭后或与水剂、果汁同饮，以减轻胃肠道反应 患者长期大剂量使用利尿剂，易致低血钾需密切观察患者有无低钾血症表现。 定期监测血钾浓度，以防低血钾诱发心律失常或洋地黄中毒。,评价,09-10钾:4.38mmol/L 09-23钾:3.3mmol/L ，与kcl溶液口服补钾治疗 10-03钾:4.1mmol/L,体液过多 与右心衰致体循环淤血及水钠潴留有关,护理目标：患者能执行低盐饮食，患者体循环淤血症状减轻，无水肿发生 护理措施： 准确记录24h出入量，限制饮水量，饮水量一般不超过600-800ml/d。控制输液量及速度防止发生急性肺水肿。 限制盐及钠的摄入，食盐摄入量在5g以下为宜，限制含钠量高食物如腌或熏制食品。 遵医嘱及时给予利尿剂，观察用药后疗效及副作用，。 观察患者有无水肿发生，做好皮肤护理，防止压疮。 评价 患者住院期间能执行低盐饮食，控制入量未发生水肿，体循环淤血症状减轻，病情好转。,营养失调 低于机体需要量 与心衰致胃肠道淤血、食欲下降有关。,护理目标：患者食欲好转，进食量增加，未发生低蛋白血症。 护理措施： 遵医嘱积极使用利尿剂以减轻胃肠道淤血症状，减轻腹胀。使用保胃药物，减少胃酸分泌，减轻患者胃肠道不适。 根据患者口味喜好调整饮食，给予低热量高蛋白食物，指导患者少量多餐。 给予患者心理护理，创造良好的就餐环境,评价,09-10患者腹胀，食欲差 09-20患者腹胀减轻，进食一般 10-17患者无腹胀，进食可,舒适度的改变 与疾病引起的气喘、胸闷及活动受限有关,护理目标 患者主诉不适减轻或消失 护理措施 遵医嘱及时准确用药，缓解疾病症状 帮助患者采取舒适卧位，以缓解不适 鼓励病人表达内心感受，并表示理解，给予鼓励性语言，增加病人战胜疾病信心。 协助患者进食、个人卫生等生活护理，将常用物品至于患者易拿取处，及时应铃。 评价：10-03患者心衰反复，仍有气喘胸闷不适 10-17患者病情平稳，无胸闷气喘不适，予 停心电监护，输液泵，患者舒适度增加。,焦虑 与心衰反复发作、疗效欠佳有关。,护理目标：患者焦虑减轻或消失 护理措施 耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：鼓励病人表达感受及时缓解病人不适。消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 评价 10-03患者心衰反复，患者担心疾病预后 10-17患者病情平稳，焦虑减轻。,潜在并发症：洋地黄中毒、急性左心衰竭、恶性心律失常、出血、栓塞、便秘、皮肤完整性受损,护理目标：患者不发生上述并发症或发生后能得到及时处理。 护理措施 监测地高辛血药浓度，忌与加强洋地黄类作用的药物合用，地高辛给药前数脉率，P60次/min时正常给药，给予西地兰静推时，时间大于10分钟，同时观察患者用药反应，出现中毒反应时，积极配合医生处理。 控制输液总量及速度，避免大量饮水，以免诱发急性左心衰。 严密监测患者生命体征变化情况、观察心率、心律变化，及时发现恶性心律失常发生，备好抢救物品配合医生抢救。,4、监测华法林血药浓度，定期监测INR，观察患者有无出血倾向，指导患者严格遵医嘱服药，每日进食固定量的深色蔬菜，避免坚硬带刺食物 5、遵医嘱正确使用抗凝药物，卧床期间指导患者床上活动，避免深静脉血栓形成，观察患者有无附壁血栓脱落，出现体循环栓塞情况，最常见为脑动脉栓塞。,6、指导患者进食富含纤维素的食物，提供安全隐蔽的排便环境，必要时遵医嘱使用缓泻剂，避免用力排便导致猝 7、保持床单位清洁、平整、干燥，协助患者床上活动，动作轻柔，勿用力拉扯，观察患者有无水肿发生及皮肤受压情况。,评价,患者09月17日11:30术后发生急性左心衰竭，得到及时发现并有效处理，症状改善后转入ccu病房。至出院期间患者未在发生急性左心衰竭。 患者