课件：颅脑损伤护理查房(2).ppt

颅脑损伤护理查房,葛书彬,现病史,患者王义满，男，73岁，因“外伤致昏迷30分钟伴右外耳道出血4小时”2016.11.23.18：54入院，神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏，右外耳道可见血性液体，右侧颞顶部见3cm皮肤擦伤，轻微渗血，周围软组织肿胀，诉头痛，疼痛评分：6分，无呕吐及抽搐，四肢肌力正常，日常生活能力评分：25分，跌倒/坠床危险评分：50分，压疮风险评分：28分，危重预警评分：1分。,辅助检查,急诊头颅CT示：1.左侧额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，颅内少许积气；2.脑白质脱髓鞘，脑萎缩；3.右颞顶骨骨折，邻近颅缝略分离；右侧乳突气房内积液；4.双侧上颌窦、筛窦炎症。 胸部CT示：双肺下叶感染可能，挫伤待排。,既往史,平素健康，否认高血压、心脏病糖尿病及传染病史，无食物、药物过敏史，否认手术外伤、输血史。,个人史,患者生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。 婚育史：20岁结婚，夫妻关系和睦，育有1子2女，均身体健康。 家族史：父母已去世，否认家族性遗传病史,体格检查,T 36.7 P46次/分 R16次/分 BP140/96mmHg 胸廓对称，呼吸音粗糙,治疗,入院后遵医嘱启一级护理、病危、心电监护、吸氧、禁食、观察神志瞳孔变化。积极完善相关检查，给予止血、止痛、营养脑神经、维持水电解质平衡等对症治疗，密切观察病情变化。 于11.29停病危，启病重。,诊断：,1.重型颅脑损伤：左侧额叶脑挫伤；蛛网膜下腔出血；右颞顶骨骨折；右侧乳突气房内积液； 2.脑萎缩； 3.双肺感染？ 4.全身多处软组织损伤； 5.腰椎骨质增生。,护理诊断及措施,P1 疼痛 与疾病有关 I1（1）评估记录疼痛的部位，性质及程度，疼痛评分，根据分值给予对症处理。 （2）卧床休息，抬高头部1530，采取舒适卧位。 （3）给予心理护理，必要时遵医嘱用止痛药物。 O1 患者头痛评分由6分降至4分，头痛有所减轻。,P2 有再出血的危险 与颅内血管破裂有关 I2 (1)避免腹压及颅内压增高因素 （2）卧床休息,保持情绪稳定,环境舒适,大便通畅. (3)遵医嘱使用止痛药,缓解血管痉挛药物等. O2 现无再出血征象,2019/9/1,11,可编辑,P3 有感染的危险 与脑脊液耳漏有关 I3 （1）将患者床头抬高1530，绝对卧床休息,头偏向患侧.（2）生理盐水棉签清洁外耳道（3）禁止对耳道进行堵塞、冲洗和滴药，预防便秘，防止用力咳嗽、打喷嚏用力排便造成颅内压突然升降导致气颅加重脑脊液漏。（4）脑脊液耳漏期间禁忌做腰椎穿刺，防止脑脊液逆行发生感染。（5）遵医嘱正确应用抗生素，有效预防颅内感染的发生。 O3 现无感染征象,P4 生活自理能力受限 与疾病需要严格卧床有关 I4 （1）告知患者严格卧床的重要性，满足一切生理需要。 （2）每日行晨晚间护理，保持清洁卫生。 O4 患者生理需要得到满足,P5 皮肤完整性受损的危险 与活动障碍和长期卧床有关 I5 （1）根据患者病情协助翻身，保持床单元干燥整洁。 （2）做好各项基础护理，保持皮肤清洁干燥，保障营养补充。 O5 患者皮肤擦伤已结痂,P6：知识缺乏 患者缺乏相关专业知识来源 I 6： 给予讲解相关疾病知识 给予讲解药物的作用 O6：患者基本了解相关疾病知识。,P7 睡眠型态紊乱 与头痛有关 I7 创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间 O7 患者头痛减轻 ，夜间睡眠较好。,P8 便秘 与严格卧床 胃肠蠕动减慢有关 I8 指导床上排便护理； 给予讲解预防便秘的知识； 让其在饭菜中添加蓖麻油； 环行按摩腹部； 食用富含纤维的食物及香蕉等水果。 O8 患者住院期间未诉腹胀,P9：恐惧 与疾病有关 I9：向患者及