课件：肺栓塞的护理查房.pptx

肺栓塞的护理查房,内二 谢佳玲,一 病情汇报,黄某，女，70岁，于2015.2.15.入院主 诉：反复双下肢水肿1月，喘累3天门诊以喘累待查，收入院步入病房，神志清楚，测T: 36.4 P: 74次/分 R: 18次/分BP:128mmHg/78mmHg，患者入院后于2016.2.16行胸部CT检查、肺动脉血管成像示：左右肺动脉主干末端及分支广泛栓塞。双肺类慢性支气管炎、肺气肿。双肺少许感染。主动脉及冠状动脉硬化。胸椎退行性改变。诊断为肺栓塞。医嘱：一级护理，病危，吸氧，绝对卧床休息，医嘱予以降脂，抗凝等对症治疗。,静脉输入：疏血通，前列地尔，环流腺苷 皮下注射：克赛 口服：华法林，阿托伐他订，博苏，呋塞米，螺内酯,既往史 ：。既往有双膝骨关节病史。既往行阑尾切除术及剖腹产手术史。,辅助检查：凝血试验:血浆D-二聚体(D-Dimer)测定 2.90 mg/L。肾功:肌酐 85.0 umol/L。空腹血糖：7.82 mmol/L。血脂：总胆固醇 7.03 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 5.22 mmol/L、脂蛋白(a) 2116 mg/L。肝功：高敏C反应蛋白 14.22 mg/L、乳酸脱氢酶 278.2 U/L、白蛋白 41.7 g/L。肾早期损害:1-微球蛋白 28.10 mg/L。尿常规:尿胆原 +- norm umol/L异常、小圆上皮细胞 3.10 /ul。心肌损伤标志物检测:肌钙蛋白I 0.047 ng/ml，血常规:血小板 122 10e9/L、白细胞 8.33 10e9/L、红细胞 4.13 10e12/L、中性粒细胞比率 78.9 %、C反应蛋白. 6.06 mg/L，B型钠尿肽:B型钠尿肽 380.00 pg/ml。胸片：双肺类慢性支气管炎样改变；心影轻度增大，主动脉型；主动脉增宽；胸椎侧弯、退行性变。甲功全套、糖化血红蛋白均无明显异常,胸部CT检查、肺动脉血管成像示：左右肺动脉主干末端及分支广泛栓塞。双肺类慢性支气管炎、肺气肿。双肺少许感染。主动脉及冠状动脉硬化。胸椎退行性改变。 床旁下肢血管彩超示：双下肢股、腘动脉粥样变。血气(动脉血):酸碱度(PH) 7.487 、二氧化碳分压(pCO2) 27.5 mmHg、二氧化碳分压(pCO2) 3.66 Kpa,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等; 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞,肺栓塞的发病机制,对呼吸功能的影响 通气/血流比例失调 肺不张 肺梗死 对循环功能的影响 肺动脉高压和右心功能障碍 左心功能障碍 心肌缺血,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通气受限,表面活性 物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床 减少,血管阻力 增加,肺动脉 高压,急性 右心衰,心输出量 下降,心率加快 血压下降,肺栓塞病理生理神经体液介质,生物活性 物质释放,TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等,神经受体 血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重 心率加快等,肺动脉高压加重 血管通透性增加,肺栓塞的病因,下肢和盆腔血栓 心脏病 肿瘤 妊娠和分娩 其他 其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞意外事故造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞,高危人群,40岁以上，肥胖或有血脂异常患者（此患者具有） 长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车、飞机、汽车者（时间超过6小时） 长期卧床或需要制动人群 急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后，严重创伤或急性脊柱损伤患者 孕产妇，肿瘤，急性心梗及心功能不全患者 患有肾病综合征的儿童,临床表现,一、肺栓塞症状： 不明原因的呼吸困难： 栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分 胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛) 晕厥： PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。 烦燥不安、惊恐甚至濒死感 咯血： 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征” 咳嗽,临床表现,二、肺栓塞体征 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音； 循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克； 发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。,临床表现,三、深静脉血栓形成的表现 如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,实验室检查,动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常 血浆D-二聚体（D-dimer） 急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除,影像学检查,X线胸片 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大,影像学检查及其他检查,放射性核素肺通气/灌注扫描 肺动脉造影检查(PAA) 螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA）:是常用的PTE确诊手段之一 磁共振成像（MRI） 超声心动图和周围血管超声检查 心电图检查 大部分PTE病人可出现心电图异常，但无特异性。,2019/9/1,20,可编辑,PTE的临床分型,急性肺血栓栓塞症 大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。 非大面积PTE（non-massive PTE）未出现休克和低血压的PTE 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,PTE的治疗,一般处理与呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器,一般处理与呼吸循环支持治疗,一般处理： 监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗 呼吸循环支持治疗： 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺,抗凝治疗,抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、华法林（口服） 抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。 普通肝素 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h 低分子肝素 我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙 皮下注射 根据体重给药每日12次， 需使用510天,抗凝治疗,华法林： 使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45d, INR连续二天达2-3后停用 监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR 持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终生,溶栓治疗,时机选择： 溶栓的时间窗一般定为14天以内 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 适应证： 大面积PTE； 次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓； 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,溶栓治疗,禁忌证： 活动性内出血； 近期(2个月内)自发性颅内出血； 对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。,常用溶栓药物,尿激酶(UK） 负荷量4400 IU/kg，静注10min，随后以2200 IU/kg/h 持续静滴12h或以20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶(SK) 负荷量250000 IU，静注30min，随后以100000 IU/h持续静滴24h 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 50-l00mg 持续静脉滴注2h,溶栓治疗,并发症： 最重要的并发症是出血，发生率约为5； 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等,护理评估,1，患者老年女性，喘累，有高血压病史。 2，辅助检查示：血糖，血脂，肝功，凝血试验:血浆D-二聚体，胸部CT，动脉血气异常。 3，患者缺乏相关疾病知识。 4.，患者担心疾病的预后，有焦虑情绪。 5，家属对其关心，愿意积极配合治疗。,护理诊断/问题,潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。 气体交换受阻 心输出量减少 血脂血糖异常 活动无耐力 焦虑 与突发的严重呼吸困难、担心疾病预后有关 有受伤的危险：出血 与抗凝治疗有关,护理措施,一般护理 病情观察 抗凝与溶栓治疗的护理 用药护理 消除再栓塞的危险因素 右心功能不全的护理 低排血量和低血压的护理,护理措施,一般护理 休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。 给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量34升/分,以提高动脉氧分压。 保持大便通畅 饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。 生活护理 心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。,护理措施,病情观察 严密观察病情变化 监测生命体征变化，保持呼吸道通畅。 密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。 观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。,护理措施,抗凝与溶栓治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。 肝素或低分子肝素 ：应用前应测定基础APTT、PT及血常规，观察有无出血征象。 华法林：治疗期间需定期测定INR，观察有无出血征象。 溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，避免反复穿刺血管，留置套管针以便取血。,护理措施,用药护理 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。 消除再栓塞的危险因素 急性期绝对卧床休息，恢复期预防下肢血栓形成。 右心功能不全的护理 按需给予强心剂，限制水钠摄入。 低排血量和低血压的护理,健康指导,卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。 指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤