课件：糖尿病护理查房.pptx

,糖尿病护理查房,主讲人：彭飞,糖尿病护理查房目的,01,知道糖尿病的定义以及分型,02,了解糖尿病的治疗,03,知道糖尿病的护理专科知识,主要内容,现病史汇报,01,糖尿病病理生理,02,治疗方案,03,护理要点,04,糖尿病护理查房主要内容,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,现病史汇报,主 诉,双侧肢体活动障碍伴呼吸困难5年,患者于五年多前无明显诱因下突发双侧肢体活动不利，急送至浙二医院就诊，查头颅MRI提示：双侧脑室旁及半圆中心多发性脑梗塞，脑桥左侧异常信号，予相应治疗，患者肢体活动障碍未见好转，不能站立，治疗期间患者出现吞咽呛咳，咳嗽反应差，痰多，逐渐出现气促、呼吸困难，颜面发紫，诊断为“吸入性肺炎、呼吸衰竭”予机械辅助通气、抗感染，反复尝试脱机，实施气管切开，持续呼吸机辅助通气。半年后转我院继续治疗，期间多次反复，出现咳嗽痰多，诊断为“脑梗塞后遗症，肺部感染，高血压、糖尿病。予继续机械通气，抗感染、解痉平喘、控制血糖血压等处理，为继续治疗再次入院”,现病史,既往史,糖尿病史,卵巢癌手术史,冠心病,骨质疏松,慢性心力衰竭,糖尿病病足,高血压病史30年,A,B,既 往 史,特拉欣(+),输血史,辅助检查,初步诊断,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,糖尿病病理生理,糖尿病：是由多种病因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶器官对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的内分泌代谢疾病。,糖尿病定义,1999年，WHO提出的分类标准,以病因为依据的糖尿病新分类法,糖尿病分型,糖尿病分型,细胞破坏导致胰岛素缺乏分为免疫介导1型糖尿病和特发性1型糖尿病,1型糖尿病,共有8个类型数十种疾病,其他特殊类型的糖尿病,妊娠过程中初妊娠次发现的任何程度的糖耐量异常不包括妊娠前已知的糖尿病,妊娠期糖尿病,占大多数，以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素低抵抗,2型糖尿病,一、1型糖尿病（自身免疫性疾病） 由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。 ,糖尿病分型,外界因素,易感个体,激活t淋巴细胞,自身免疫反应,选择性胰岛细胞破坏和功能衰竭,体内胰岛素分泌不足,糖尿病分型,01,（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）,标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）； 2）胰岛素自身抗体（IAA）； 3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab） 约有8590的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。,02,（2） 特发性糖尿病（原因未明确）,这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。,二、2型糖尿病,01,以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足,02,以胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗，,为主要致病机制,三、其他特殊类型的糖尿病,A,（一）胰岛细胞功能基因异常,B,（二）胰岛素作用基因异常,C,（三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病,D,（四）药物和化学制剂诱导的糖尿病,E,(五) 内分泌疾病,F,(六) 感染 先天性风疹病毒感染 巨细胞病毒感染,F,（七）非常见型免疫介导性糖尿病,四、妊娠糖尿病（GDM）,01,怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病。,02,怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠。,糖尿病病因,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLA基因-DR3和DR4,病毒感染（柯萨奇） 某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失,1 型 糖 尿 病,病因 发病机制,1型糖尿病,病因 发病机制,临床表现,并发症急性并发症,并发症慢性并发症,糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症,糖尿病肾病,脏大血管、微血管、神经病变,糖尿病性心脏病变,多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓,糖尿病性脑血管病变,糖尿病微血管并发症眼底改变,糖尿病视网膜病变,其病变部位以周围神经为最常见,糖尿病神经病变,白内障、青光眼、黄斑病,眼的其他病变,并发症慢性并发症 糖尿病病足,糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。,糖尿病足危险因素,1、糖尿病病程超过10年； 2、长期血糖控制差； 3、穿不合适的鞋、足的卫生保健差； 4、足溃疡的既往史； 5、神经病变的症状（足的麻木、感觉触觉或痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或发凉）； 6、神经病的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、脉搏很好，血液充盈良好）和（或）周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩）； 7、糖尿病的其他慢性并发症（严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）； 8、神经和（或）血管病变并不严重而存在严重的足畸形； 9、其他的危险因素（视力下降、影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适； 10、个人的因素（社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理；吸烟、酗酒等）； 11、糖尿病诊断延误,糖尿病足临床分型,1、湿性坏疽：最常见，多发生在肢端动、静脉同时受阻，皮肤肿张、溃烂、有脓性分泌物、疼痛。 2、干性坏疽：多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔狭窄或动脉血栓形成。皮肤变黑、干枯、疼痛消失。 3、混合性坏疽：同一足的不同部位呈现干性或湿性坏疽。一般病情较重，坏疽面积较大。,糖尿病足临床分级,0 级：皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足，颜色紫绀或苍白，肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。 一级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。 二级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝组织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。 三级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。 四级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。 五级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿,糖尿病足病理分期,第一期: 早期病变期:患者常有下肢发凉,麻木,腿部”抽筋”, 易被误认为”老寒腿”或老年人缺钙,导致延误病情。 第二期: 局部缺血期：“间歇性跛行“，即行走一段距离后出现下肢疼痛,被迫停止运动,休息一会后可缓解, 再次行走一段距离后疼痛即再次出现.随着病情的进展,病人行走的距离越来越短. 此外还有足部感觉异常，动脉搏动弱，功能性器质性。 第三期: 营养障碍期：静息痛，即患者在不行走休息时出现的下肢疼痛,呈剧烈烧灼样疼痛,以夜间为甚. 肢体营养障碍，动脉搏动消失，器质性功能性 第四期: 坏疽期：持续剧烈疼痛，干性溃疡和湿性溃疡, 组织缺血坏死,可合并感染,最终导致截肢,严重时还可危及生命,糖尿病足 缺血分级,期 无症状期，仅在激烈运动后感到不适 期 正常速度步行时出现下肢疼痛 期 静息状态下出现下肢疼痛静息痛 期 静息状态下下肢疼痛，伴有局部营养障碍、营养不良性溃疡、坏疽,DUSS系统: 糖尿病足分级新方法/糖尿病足,DUSS系统对四项临床指标进行打分,分别为是否可触及足动脉搏动(有为0分,无为1分)，溃疡是否深达骨面(否为0分,是为1分)，溃疡的位置(足趾为0分,其他部位为1分)和是否为多发溃疡(否为0分,是为1分),因而最高理论评分为4分， 研究人员应用DUSS系统对1000例糖尿病足溃疡患者进行评估,随访至溃疡愈合或截肢或满一年，结果显示,得分为0分者的溃疡愈合率显著增高,而得分高者的溃疡愈合率降低,同时截肢率增高。得分相同的不同亚组患者,溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示,得分每升高1分,溃疡愈合率降低35%同样,得分越高,初始溃疡面积越大,溃疡病史越长,需要住院或手术治疗的可能性就越大,预防/糖尿病足,1、合理搭配膳食，控制糖、蛋白质摄入量，避免加重糖尿病症状； 2、控制吸烟，吸烟可以加重动脉粥样硬化，可以引起小血管痉挛，加重下肢及足部缺血； 3、加强功能锻炼，尤其散步、游泳、骑自行车对促进足部血运有很大好处； 4、不要穿太瘦、太窄、太尖的鞋子，因为那样会挤压您的足部，加重足部缺血； 5、避免不必要的外伤，如：穿鞋前检查鞋击否有异物、隆起，避免刺伤和摩擦伤；不要穿凉鞋，更不能赤足行走，避免划伤、刺伤和切割伤； 6、不要交叉盘腿，避免减少足部血运； 7、当您的足部有感觉减弱或麻木时，不要长时间接触过热、过冷的物质，避免烫伤或冻伤； 8、发现自己患有糖尿病时，要规律地应用控制血糖药物，使血糖降至正常。并时刻关爱您的足部，。当出现足部皮肤颜色、温度觉、触觉等有异常改变时或一些细微的外伤时，请及时找专业医师诊治。,（三）感染 免疫功能低,化脓性细菌感染：多见皮肤,真菌感染,肺结核,C反应蛋白近期有所上升,尿培养白细胞,相关诊断,相关诊断,2019/9/1,41,可编辑,相关诊断,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,治疗方案,五架马车,糖尿病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化的原则,宣传 教育,血糖监测,药物 治疗,体育 锻炼,饮食 治疗,一般治疗,糖尿病基本知识教育和治疗控制要求,饮食治疗,是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。,瑞代1500ml,合理控制总热能：,1.热能的概念 营养素分类及产品： 营养素 来源 产热（kcal/g） 蛋白质 动植物 4 脂肪 油料、脂肪 9 碳水化合物 糖、单双多糖 4 淀粉 热能平衡 = 摄入热能 - 消耗热能,糖尿病饮食治疗的原则,.制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质） 以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡保证生长发育的需要,糖尿病饮食治疗的原则,瑞代营养成分,运动疗法,三、糖尿病运动疗法,目的： 1. 对于心血管的作用： 促进血液循环 缓解轻中度高血压 改善心肺功能，促进全身代谢 2. 减轻体重（特别是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善脂代谢 3. 改善患者健康状况, 提高生活质量 维持正常成人的体力和工作能力，保证儿童和青少年患者的正常生长发育,运动类型：,1.有氧运动 定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动。 效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能。 常见的运动形式有： 步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等, 糖尿病运动疗法,2.无氧运动 定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动。 效果：增加特定肌肉群的力量和容积，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛。 常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远等。 此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处。, 糖尿病运动疗法,LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,药治疗,57 | Medical basic training| Qiu xinhai | Sep29,2007 | MSL materials | Business Use Only,现有口服降糖药物作用,Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213226.,格列奈类 刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加,胰高血糖素样多肽-1类似物 (exenatide 注射液) 改善葡萄糖刺激后胰岛细胞分泌胰岛素的能力，抑制胰岛细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空,口服降糖药分类：,促胰岛素分泌剂： 磺脲类药物: 格列吡嗪、格列喹酮等 非磺脲类药物: 瑞格列奈 增加胰岛素敏感性： 双胍类药物: 二甲双呱 噻唑烷二酮类: 格列酮类 葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖等,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,胰岛素治疗,LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LORE,适应证： 1型糖尿病 经用口服降糖药无效者 并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒 合并各种感染 出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变 各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等 妊娠及分娩,胰岛素种类,速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐 短效(常规) (RI)：优泌林R 、诺和灵R 中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N 预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30 诺和锐30、优泌乐25 长效人胰岛素类似物：地特，甘精胰岛素,胰岛素种类,使用原则,22:00来得时24u,正规胰岛素：临时控制血糖,Q6H监测,血糖监测,8月13号到18号血糖监测值,8月13号到18号血糖监测折线图,8月13号到18号血糖监测柱形图,健康教育,集思广益,健康教育,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,护理要点,护理要点,1.饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。 三餐热量分配 食物的选择,2.运动治疗的护理 （1）要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼。 （2）采取的锻炼形式应为有氧活动，如步行、骑自行车、健身操及家务劳动等。 （3）作用及其预防：1）常见副作用：包括低血糖、高血糖和酮症、心血管意外和运动系统损伤。副作用的发生主要与活动强度、时间、活动前进餐时间、食品种类、活动前血糖水平及用药情况有关。2）副作用的预防：1型糖尿病人在活动前须少量补充额外食物或减少胰岛素用量。活动量不宜过大，时间不宜过长，以l530min为宜。 此外，为避免活动时受伤，应注意活动时的环境。活动时最好随身携带甜点心及病情卡，以备急需。,3.药物护理 （1）口服降糖药物护理 1）教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。2）观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。口服磺脲类药物应观察有无低血糖反应。 （2）胰岛素治疗的护理 胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖多见于1型糖尿病病人。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50%葡萄糖。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。,4.预防感染 （1）加强口腔护理，预防口腔感染。 （2）进行皮下注射时，严格无菌操作，防止伤口感染。 （3）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染。（4）夏彩金糖尿病病足每天小换药一次,5.并发症的护理 （1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等