课件：中暑的疾病查房.ppt

重度中暑,江急科疾病查房 何敏慧 2013年8月02日,护理查房内容概要,汇报病史 护理评估 护理查体 护理计划 相关知识提升,基本资料,患者男性，赵其勋， 7岁，小学文化，农民，离异，育有子，父母亡，有4兄弟2姐妹。 无药物过敏史。 有酗酒史伴酒精性精神异常：有烟酒不良嗜好20年，烟20支每天，酒1斤烧酒每天。 家人关心积极配合治疗护理。 昏迷，无法评估心理。,病 史 汇报,26床患者赵其勋，男，47岁，住院号:50063019予2013-07-30发现意识不清5小时余入院。当时触体表温度高，可闻及酒精味道，入科时意识不清，叹气样呼吸，双侧瞳孔约0.4，对光反射消失，T：42 以上，抽搐一次，予安定10mg静推，急诊予气管插管、补液降温等对症处理后收住院。检：浅昏迷，双侧瞳孔等大约0.2，对光反射迟钝，球结膜水肿，气管插管，距门齿24 ，测气囊压力24 H2O，双肺呼吸音粗，少量湿罗音，腹隆软，肠鸣音活跃，四肢肌张力稍高，躯干部皮肤可及散在出血点，尾骶部有3*3皮肤发红。带入左右前臂浅静脉留管，导尿管各一根，均通畅。解黄色水样便3次，量约300ml。心电监护示：心律偏快。,病 史,测得T38.2，P130次/分，R30次/分，BP87/47mmHg,SPO2 95%，予一级护理，禁食，垫气垫床，心电监护+血氧饱和度监测，温湿化吸氧5升/分，消炎、化痰、护脑、镇静等对症治疗。 跌倒/坠床危险因子评分 8分，压疮危险因子评分13分。予跌倒/坠床标识，加双侧床栏，加强陪护，巡视，及时应急电铃，向病人家属介绍环境，指导其保持输液处清洁干燥。,入院诊断,昏迷待查：重度中暑（中暑衰竭） 多脏器功能不全 水电解质混乱 慢性酒精中毒,住 院 病 情 概 况,7.30 急诊测末梢血糖：14.1mmol/L，血气分析：PH 7.476、PCO2 19.7mmHg 、 PO2 56.7mmHg ，提示呼碱，电解质示：低钾、低钠、低氯。头颅CT无异常。 7. 30 入院14:50测T:38.2,测末梢血糖：9.5mmol/L，予氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg肌注。 15:50测T:38.6,血气分析：PH 7.518、PCO2 25.5mmHg 、 TCO2 47.9mmol/L。复查头颅CT无异常。 16:30尤锁骨下深静脉留管，内置14cm。测CVP 12cmH2O。 16:48测T:38.5，头置冰袋。 17:45测T:38.1，全身抽搐，予力月西针5mg静推，生理盐水45ml+力月西50mg 2ml/h ivvp,冰毯降温。 19:00测T:36.9（肛温）。 22:40血气分析：PH 7.525、PCO2 21.5mmHg 、 HCO3- 17.6mmol/L，血钾 2.5mmol/L。予补钾补液处理。 23:30测CVP 4cmH2O，予加快输液滴速。,7.31 11:30血钾 2.22mmol/L。予生理盐水40ml+氯化钾10ml 25ml/h ivvp。 12:30血常规示：血红蛋白115g/L,生化示：肌酐 109mol/L，肌酸激酶 1472U/L,甘油三酯 3.5mmol/L，血钠 130mmol/L，血气分析：PCO2 26.3mmHg 、 HCO3- 17.8mmol/L， TCO2 41.7mmol/L.。 16:30血钾 3.5mmol/L，血钠 148mmol/L。 22:50血气分析：PCO2 30.7mmHg 、 PO2 200mmHg HCO3- 19.4mmol/L， TCO2 45.5mmol/L. ，血钠 152mmol/L，改温湿化吸氧为2L/MIN。 8.1 01:40右侧鼻腔出血10ml，予鼻根部压迫止血，加快输液，邦亭针2U静推。 09:58留置胃管，内置50cm，接胃肠减压。输AB型新鲜冰冻血浆340ml。 14:00测T:38.8 14:30血气分析： PH 7.473、 PCO2 30.4mmHg 、 PO2 135mmHg ， TCO2 51.3mmol/L. ，血钾 3.39mmol/L.呼碱。 16:00测CVP 6cmH2O.,目前治疗措施,一级护理，禁食，垫气垫床，心电监护+血氧饱和度监测，气管插管，温湿化吸氧2升/分。深静脉置管，测中心静脉压2/日，留置胃管，胃肠减压，特殊物理降温，双上肢约束带制动，留置导尿 。 头孢替安2g 2/日，氨溴索60mg 2/日，DXM 5mg 2/日，氯丙嗪50mg+派替啶100mg+异丙嗪50mg 3/日，磷酸肌酸1g 2/日，苯巴比妥0.1g 2/日，异甘草酸镁150mg 1/日，甘露醇150ml 3/日，奥拉西坦15ml 维生素C 3g 维生素B6 0.2g 1/日，雷尼替丁150mg 氯化钾15ml 1/日，冬眠疗法，补液，护脑，降颅压，营养心肌，化痰，护胃，预防感染对症治疗。,护理计划,护理诊断 1.体温过高 与中暑高热有关。 2.有体液不足的危险 与脱水与中暑衰竭引起血容量不足有关。 3.急性意识障碍 与昏迷与中暑引起头部温度过高有关。 4.潜在并发症 休克、压疮等 与病情和长期卧床有关 5.清理呼吸道无效 与咳嗽无力有关 6.水电解质混乱 与病情脱水等有关 护理目标 患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围 CVP正常 意识好转 血压正常、皮肤完整无破损,护理措施,1.降温 1）物理降温 2 ） 药物降温,降温措施,物理降温 放置空调房间，可同时使用电风扇吹风。 冷水浴或冰浴，在腋下或腹股沟等大血管分布区覆盖湿毛巾、放置冰袋或用酒精擦身。 使用冰毯 药物降温 必须与物理降温同时使用 氯丙嗪加入4糖盐水快速静点 地塞米松：静推 人工冬眠：氯丙嗪+派替啶+异丙嗪,2.对症处理,纠正水电解质紊乱改善周围循环衰竭；防治并发症 应按病情补给水和盐类，一般给予生理盐水或5葡萄糖生理盐水10002000ml。 适量补充维生素。 对热痉挛患者，补充钙、钾，适当使用镇静剂，如苯巴比妥、安定肌肉注射，或10水合氯醛灌肠。 热衰竭者适量使用升压药,3.监测,1） 呼吸系统监护 及时清除口腔及呼吸道分泌物 ,保持呼吸道通畅。给予 氧气吸入 ,并严密观察病人呼吸频率、节律及是否有口唇、 指甲发绀、指尖氧饱和度等缺氧现象。呼吸困难者行呼吸机辅助通气,定时行血气分析,并根据结果调整呼吸机参数。加强气道管理,注意应用叩背等物理疗法促进排痰 ,及时清除口、 鼻及气道分泌物 ,同时病人由于高热体液丢失 ,呼吸道干燥 ,应注意气道湿化 ,防止痰痂形成 ,保证通气效果 ,预防肺部感染。,2） . 循环系统监护 行床旁心电监护 ,严密监测病人心率及心律、 呼吸、 血压以及中心静脉压的变化 ,并详细作好护理记录。迅速建立有效的静脉通路 ,快速补液及补钾、 钠;脱水降颅压、 营养神经 ,纠正内环境紊乱 ,抗炎 ,抑酸、 胃黏膜保护 ,护肝、 静脉营养等对症支持治疗,积极预防并发症;根据血流动力学变化和尿量情况调节输液量、 药物性质及补液速度 ,纠正水、 电解质失衡,防止心力衰竭等并发症的发生。,3） . 脑功能监护 甘露醇 125 mL 每日 3 次静脉输注脱水降颅压;给予脑电图及脑 CT 检查 ,了解脑部的病变状况,更好地采取保护措施。仔细观察病人的意识状态、 语言表达、 面部表情 ,同时观察病人的瞳孔及对光反射等变化。根据病人有无恶心、 呕吐等症状估计颅内高压的程度 ,必要时行腰椎穿刺以准确掌握颅内压 ,以便及时对症用药 ,避免脑水肿的发生。,4） .肾功能监护 做好留置导尿 ,留取尿标本并及时送检 ,测定尿比重、 血清内生肌酐清除率、 血清尿素氮、 血肌酐等指标。观察记录尿量、 尿色 ,并严密监测 24 h 出入液量 ,如尿量低于 30 mL/ h ,而比重大于 1. 025 以上说明肾血流量减少、 血容量不足 ,要及时补足液量。一旦出现蛋白尿 ,就可能导致肾衰竭。凡疑有急性肾衰竭者 ,应早期快速给予呋塞米、 甘露醇等利尿药物治疗 ,保证尿量在30 mL/ h 以上;对于高钾血症或急性肾衰竭病人 ,尽早进行腹膜透析或血液透析 ,使肾功能损害降低到最低限度。,4.并发症处理,2019/9/1,19,可编辑,5 .营养支持 及时静脉营养支持 ,补充氨基酸、 人血白蛋白、 维生素等。若病人胃肠道无出血 ,肠道蠕动恢复后 ,尽早启动肠内营养 ,如给予高热量、 高维生素、高蛋白半流质饮食和凉淡盐水、 凉西瓜汁等。同时注意胃肠道反应。,6.加强基础护理 重症中暑病人应按高热、 昏迷病人护理常规进行 ,做好口腔护理、 会阴护理、 皮肤护理、导管护理 ,以预防肺部、 泌尿道感染及压疮等并发症的发生。 1 ）口腔护理 高热病人唾液分泌减少 ,口腔黏膜干燥 ,易发生舌炎、 牙龈炎等 ,尤其注意口腔清洁。口腔护理时应用生理盐水浸湿棉球擦洗牙齿及口腔黏膜 。此外 ,双唇可涂擦食用香油或唇膏 ,防止干裂,2 ） 皮肤护理 高热病人再降温过程中伴有大汗者 ,应及时更换衣裤和被褥 ,注意皮肤清洁卫生和床单舒适平整干燥。定时翻身以防压疮 ,必要时应用电动防压疮气垫床。,7.健康教育,大量饮水 别等口渴了才喝水,出汗较多时可适当补充一些盐水。对于某些需要限制液体摄入量的病人，高温时的饮水量应遵医嘱。 在露天或在高温环境下工作的人，必须加强通风降温设施，减少阳光直接照射。合理调整工休时间，注意劳逸结合，避免过度疲劳。 戒烟戒酒,护理评价,患者意识瞳孔未发生改变 患者体温好转 患者体重，电解质情况好转 患者未出现因卧床造成的皮肤压疮 患者家属情绪稳定，积极配合治疗,相关知识,33-人就会有热的感觉，这是防暑降温的起始温度。 35-人体赖以散热的辐射、对流、传导形式逐渐减弱或停 止，蒸发(出汗)便是最重要乃至惟一的散热方式。 37-一级警报！此温度下人可能因大量出汗而出现脱水或 电解质紊乱。 38-39-二至三级警报！一些人，特别是体质较弱者的心 肺会不堪重负，可能出现意外，这时应该进行物理 降温和药物防护。 当气温升高到38,或虽然气温是35，但湿度过大时-便是 可能发生中暑、心脑血管意外的天气。 这种天气状况下，人的皮肤血流量会增加3倍以上， 心输出量增加5070，因而可以使心衰的发生率增 加1倍，使心脏病的死亡率增加1.5倍,一 定义,中暑是指在高温或者烈日暴晒环境下人体体温调节功能紊乱,而引起的中枢神经系统和循环系统障碍为主要表现的急性疾病 。,中暑的分类,中暑的表现,先兆中暑： 缺氧表现：四肢无力、胸闷、心悸、头晕、 眼花、耳鸣 失水失盐：口渴、过量出汗 体温变化：体温正常或略高，不超过38C,中暑的表现,轻度中暑：先兆中暑基础上有以下一项 1. 体温在38.5以上 2.面色潮红或苍白，皮肤灼热等 3.脉搏细弱，心率快，血压下降等呼吸及循环衰竭的症状。,中暑表现,重度中暑： 轻度中暑症状+高热、痉挛、晕厥、昏迷 有热射病、热痉挛、热衰竭、日射病之一或混合型,1、热射病 多发生在强干热或湿热环境型高温作业。 持续高温使散热受阻、体内蓄热、体温调节机制紊乱。 表现： 高热，40；无汗，伴皮肤干热 严重的可出现昏迷、抽搐， 如抢救不及时可因循环、呼吸衰竭而死亡。 2、热痉挛 多发于干热型高温作业。 大量出汗Na+、Cl-、K+、等严重丢失水电解质平衡紊乱肌痉挛 表现： 肌肉痉挛伴收缩痛。 肌痉挛: 四肢（腓肠肌）、腹肌，呈对称性 神志清醒 体温正常,3、热衰竭 高气温、强热辐射的生产环境。 出汗过多，大量失水、失钠，低渗性脱水，导致皮肤血管扩张，引起周围循环衰竭 表现： 起病迅速，先有头昏、头痛、多汗、口渴、恶心、呕吐、 面色苍白等症状 继之可出现皮肤湿冷、BP，脉细弱，晕厥等。 体温正常或稍高，最终致循环衰竭。 4、日射病 夏季露天作业及强热辐射作业。 局部脑组织温度达40-42C。 表现： 剧烈头痛、头晕、眼花、耳鸣、 恶心、呕吐、烦躁不安，面部潮红 严重时可出现抽搐、昏迷。 体温正常或略高,中暑急救流程,评估ABC 开放静脉通路 心电监护及SPO2监护 保持呼吸通畅 评估生命体征 吸氧 评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射,诊断,高温或烈日暴晒环境中引起体温调节功能紊乱，以高热、无汗及中枢症状为主的综合征。,密切观察神志，瞳孔，生命体征 病室宜阴凉通风，控制室温2225 保持呼吸道通畅，合理给氧 静脉输液速度：以3040滴/分钟为宜， 以等渗生理盐水为主，钠离子较低时可输入3%高渗氯化钠，禁止输入高渗葡萄糖（10%及50%) 体温监护:降至38 即终止降温, 但不让体温回升 血压监护:收缩压维持在90mmHg 以上，以防脱水 血气分析,电解质,肾