课件：医院全面质量管理提升.pptx

医院全面质量管理提升,医院 年月,目,录,1,2,3,4,全面质量管理概念,现代医院管理概念,医院全面管理质量提升的要素,全面质量管理的持续改进与提升,01,PART ONE,现代医院管理概论,全面质量管理,1. 全面质量管理就是一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。 20世纪50年代末，美国通用电气公司的费根堡姆和质量管理专家朱兰提出了“全面质量管理” 的概念,2. 全面质量管理的特点,（1）全员参与的质量管理 （2）全过程的质量管理 （3）管理对象的全面性 （4）管理方法的全面性 （5）经济社会效益的全面性 3. 全面质量管理的内涵 （1）强烈地关注顾客。 （2）坚持不断地改进。 （3）改进组织中每项工作的质量。 （4）精确地度量。 （5）没有最好，只有更好。,4.全面质量管理的八大原则,领导作用,系统管理,互利的供需双方关系,过程方法,全员参与,持续改进,以顾客为中心,以事实为基础,全面质量管理 原 则,5、全面质量管理的基本框架,框架与内涵：全过程；全方位 全过程事先、过程、事后 全方位基础质量、专业质量、服务质量 基础质量工作制度、工作规范、工作纪律 专业质量专业机构 医疗、护理、医技、院 感、信息、病案、行政、后勤、 科研、教学 服务质量内部、外部；病人、员工、社会,6、 全面质量管理的推行步骤,步骤一：培训教育使员工牢固树立“质量第一”和“顾客第一”的思想； 步骤二：制订单位人、事、物及环境的各种标准，以衡量运作 过程中资源的有效性和高效性； 步骤三：推动全员参与，对全过程进行质量控制与管理。 以人为本，充分调动各级人员的积极性,推动全员参与； 步骤四：做好计量工作（测试、化验、分析、检测等），保证 计量的量值准确和统一，确保技术标准的贯彻执行； 步骤五：做好质量信息工作。建立相应的信息系统、数据库； 步骤六：建立质量责任制，设立专门质量管理机构。全面质量管理的推行要求企业员工自上而下地严格执行。一把手要亲自推动与领导，从上到下，逐步向下实施。,7、全面质量管理的关键点,质量第一 为顾客服务 质量形成于生产服务全过程 质量具有波动的规律 质量控制要以自检为主 质量好坏要凭数据 预防为主 科学技术、经营管理和统计方法相结合,8、全面质量管理的意义,提高产品质量 改善产品设计 加速生产流程 改进产品售后服务 提高市场的接受程度 降低经营质量成本 减少经营亏损 降低现场维修成本 减少责任事故 鼓舞员工的士气和增强质量意识,02,PART TWO,现代医院管理概论,（一）医院是什么? （二）医疗服务的特性,医患关系的特殊性 医疗服务的公益性 医疗服务的风险性 医疗服务的复杂性 医疗服务的共性与个性 医疗服务的同质性与异质性 医疗服务的直接性与间接性 医疗服务的无形性与有形性 医疗服务的生产与消费的不可分离性,（三）医院工作的特点,1. 以病人为中心，一切为了病人； 2. 以质量为核心； 3. 医疗技术是关键； 4. 人文服务是基础； 5. 强调整体性与协作性； 6. 强调全程服务的连贯性； 7. 强调随机性与规范性； 8. 强调时间性； 9. 强调广泛的群众社会性与个体性； 10. 注重两个效益：社会效益是最高准则。,医疗服务质量特性,医疗服务特性是医疗服务固有的特性，也就是医疗服务要达到的目的，即医疗服务满足患者明示的、隐含的需求和期望。它包括以下6个方面： 功能性 经济性 安全性 时间性 舒适性 文明性,（四）现代医院管理概论,医院管理是指按照医院工作的规律，运用管理理论和方法，对人、财、物、信息、时间等资源，进行计划、组织、协调、控制，充分发挥整体运行功能，以取得最佳综合效益的管理活动过程。 质量管理： 质量标准 质量控制 质量评估,现代医院管理,现代医院管理是指用现代自然科学、社会科学和管理科学知识及成就等现代化管理手段应用于医院管理工作，促使医院管理现代化、科学化、标准化所进行的计划、组织、指挥、监督和调节等一系列活动的总称。 也就是说，用现代科学的思想、组织、方法和手段，对医院的医疗技术和医院经济进行有效地管理，使之创造最佳的社会效益和经济效益。,医院质量管理的原则,1. 以病人为中心、病人至上的原则； 2. 全员参与的原则； 3. 全程参与的原则； 4. 全面管理的原则； 5. 持续质量改进的原则； 6. 数据化的原则； 7. 系统性的原则； 8. 双效益的原则。,管理对象和内容的五大要素,1、人： 用人育人，活动之源 2、财： 理财、敛财，经济基础 3、物： 物尽其用，杜绝浪费 4、时间：速度和效率的标尺 5、信息：信息是资源，科学决策的根据,医院管理的职能,1、计 划 2、组 织 3、决 策 4、实施 5、协 调 6、控 制 7、指导（指挥） 8、教育 9、掌握信息 10、发展与提高,03,提升医院全面质量管理的要素,（一）管理的定义、要务与任务,管理的定义： 质量: 国家标准对质量下的定义为： 质量是产品或服务满足明确或隐含需要能力的特征和特性的总和。 管理: “管理就是界定企业的使命，并激励和组织人力资源去实现这个使命。界定使命是企业家的任务，而激励与组织人力资源是领导力的范畴，二者的结合就是管理。”这就是德鲁克对管理的定义。 使命: 使命就是组织存在的原因，是该组织认为它对整个经济和社会应做出的一种贡献。,第一项要务：管理者必须建立一支单一有机体的团队。团队不仅仅是个体成员能力的简单集合，良好的团队能使全体成员的能力倍增。如果两个人齐心协力，他们的工作绩效将超过十个单打独斗的人。作为管理者，要协调大量活动。协调是管理的精要所在。 第二项要务：管理者必须权衡目前利益与长远利益。 管理者所做的一切必须既有利于当前，又有利于根本的长期目标和原则。,管理者的两项要务,优秀的医疗团队应该具有：,一种广慧博爱的思想 一种普济天下的胸怀 一种学不止步的氛围 一种力行进取的能力 一种决断生死的境界 一种舍我其淮的态度 一种无私无畏的精神 一种穿越时空的光芒 一种润物无声的影响,管理的三项任务,任务之一：实现组织的特定目的和使命 任务之二：使工作富有成效，员工具有成就感 任务之三：处理对社会的影响与承担社会责任 第一、要制定目标 第二、从事组织工作 第三、从事激励和信息交流工作 第四、建立绩效衡量标准 第五，培养他人（包括自己）,管理者五项基本作业,（二）管理的本质与原因,管理的本质就是追求（组织）效率。 效率是管理的灵魂，它既是管理所追求的最终目的，也是判断管理成败的最终标准，管理就是为了使组织获得更大的效率，更快更好地达到组织的目的。 管理的根本原因在于: 外部环境的不确定性 内部资源的有限性,（三）管理的实施,第一：对下管理 1.管理的真谛在于简化； 2.激发下属的智慧； 3.你的上帝是员工； 4.做个搭“舞台”的人； 5.员工的利益就是你的利益； 6.善待下属就是善待自己；,第二： 对上管理,1.了解上司的人才能被提升； 2.让上司知道你的态度； 3.与上司交往的细节； 4.你的领导是你的主要服务对象 5.必须牢记的十个原则,第三： 横向管理,1.把你最短的木板接长； 2.牢记大雁法则； 3.从认清自己的目标开始； 4.让对方说出真实的想法； 5.懂得和谐与制衡；,（四）管理工作流程,一切为了达到目标,医 院 目 标,科 室 目 标,员 工 目 标,职 业 发 展,培 训 计 划,绩 效 奖 励,目标管理：培 养 下 属,督 导 跟踪/辅导 阶段 小结,考 核 综 合 等 级 评 定 培 训 计 划,核 心 结 果 目 标 设 置 标 准,绩效评估,绩效监督指导,绩效计划,医 院 目 标,绩 效 奖 励,目标管理：培 养 下 属,考 核 综 合 等 级 评 定 培 训 计 划,核 心 结 果 目 标 设 置 标 准,目标金字塔,妥善利用每一天,月/周/日即时目标,短期目标,中期目标,长期目标,终级目标,1-3年,3-5年,5-10年,组织总目标,分公司目标,部门目标,个体目标,（五）高质量的核心要素 标准化工作和规范化,1、 标准化工作 什么是标准 按照我国国家质量管理协会的定义，标准就是对重复性事物和概念所做的统一规定。它以科学技术和实践经验的综合成果为基础，经有关方面协商一致，由主管机构批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。 标准化按照ISO国际组织的定义，标准化是指在经济、技术、科学和管理等社会实践中，对重复性事物和概念通过制定发布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和社会效益。,2、标准化工作的意义 通过标准化有利于提高企业的整体经济效益，减少生产经营过程中的劳动消耗。 标准化是提高产品质量和发展产品品种的重要手段。企业无论是生产还是评定和检验产品，都必须有一定的标准。产品标准为质量管理提供了目标，同时又起到揭示差距、鞭策后进的作用。 3、标准化的基本任务 企业标准化的基本任务就是结合企业的各项工作，特别是全面质量管理、全面经济核算，通过制订和贯彻标准，使企业的生产、技术、经营活动合理化，改进质量，提高效率、降低成本，以最少的投入实现企业的目标。,（三）制定和实施全面质量管理的战略计划,推行全面质量管理前，首先应当制定相应的战略计划： 培养全组织的质量和质量管理观念 建立内部与外部合作伙伴的关系 建立以顾客需求为依据的质量标准 实施质量管理的培训和教育 建立规范化的质量监控指标 测算质量达标的成本,（四）严格执行质量标准体系,好的战略只有落实到每个细节的执行上，才能真正地发挥作用 制订或选用医教科研等各种标准体系，并要求全员在全方位、全过程中严格执行，才能在医院整体的运作过程中衡量资源的有效性和高效性。 执行的三个核心流程 人员流程：在战略和运营之间建立联系 战略流程：将人员与运营结合起 运营流程：在战略和人员之间建立联系 执行的五大关键：职业理念、目标计划、沟通协作、时间效率、创造性思维是。要帮助员工提升执行到位的能力，培训员工实用、高效的执行能力；使医院战略真正地发挥作用，同时又能帮助员工实现个人能力的快速提升，拥有更大的发展空间。,（五）建立有效的质量管理体系,质量体系是指为实施质量管理所需的组织结构程序、过程和资源。是全面质量管理的核心任务。 质量管理体系是指医院为实现所规定的质量方针和质量目标，就需要分解质量形成过程，设置必要的组织机构，明确责任制度，配备必要的设备和人员，并采取适当的控制办法，使影响质量的技术、管理和人员的各项因素都得到控制，以防止、减少、清除、特别是质量缺陷的产生的总和。,（六）规范化管理,对医院全员的全面质量及其全过程按专业流程、指南进行规范化管理。 规范化的定义是：“在经济、技术和科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念，通过制定、发布和实施标准（规范、规程和制度等）达到统一，以获得最佳秩序和社会效益”。 规范化管理是指在管理的过程中，要充分体现人 在企业规范化管理标准体系的价值，是在对人的本质特性准确把握的基础上，通过确立一套价值观念体系来引导下属员工的意志行为选择。,规范化的实施与管理,措 施： 系 统 化 信 息 化 常 态 化 流 程 化 标 准 化 专 业 化 数 据 化 表 单 化,规范化管理实施过程中的关键点：效率、效益,（七）建立质量管理责任制,1、建立质量责任制：设立专门质量管理机构。 全面质量管理的推行与提升要求员工自上而下地严格执行。从一把手开始，逐步向下实施；TQM的推行必须要获得一把手的支持与领导，否则难以取得预期效果，也难以长期推行、巩固与发展。 2、医院高层管理者：要具有强烈责任感和使命感，阐明企业存在的价值，确立医院发展的目标，建立组织内外的沟通渠道，以及在质量控制与病人对质量的要求和病人期望值之间建立密切的联系和起桥梁作用；,3、中层管理人员：要推动医院在各方面的改进和发展，要肩负重任，成为医院获得成功的柱石，并承担具体项目的管理责任，负责跨职能部门的交流，以及确保医院内部的工作质量符合或超过标准。 4、基层管理人员： 执行者：工作在第一线的基层干部是方针政策的执行者； 维护者：是大众民生的服务者，提升自身素质的关键环节，要 对医院的稳定起到维护者的作用； 稳定者：要为群众办实事、解难事，提高应对复杂局面、处理 繁重工作的能力，维护医院的团结稳定局面。,（八）提升医疗管理质量的三大时控 A. 事 先 控 制,1、制定目标 2、制定标准 3、制定工作工作制度、岗位职责 4、制定诊疗规范、规程、医疗流程；操作技术常规 4、危机与突发事件的应急培训与演练 5、制定医疗质量考核标准和各项质控体系 6、全员岗前培训、严格考评员工 7、完善各种应急预案与实施方案 8、制定工作纪律 9、持证上岗,B. 过 程（事中） 控 制,1、病人分诊 2、专病专治、专科收治、专科处理 3、规范诊疗流程 4、实施临床路径 5、单病种管理 6、落实核心制度 7、建立与实施重要病人管理预案 8、强化“三早”管理：早发现、早诊断、早治疗 9、强化各级诊疗服务岗位的责任心 10、完善病案管理 11、及时、积极应对和处理各种事件,C. 事 后 控 制,1、完善病历质量质控与管理 2、病人随访 3、保护医护人员 4、重要病历的讨论、总结 5、逐级接洽、实时报告、准确记录 6、按法规及时、积极、规范处理纠纷事件 7、重反思、轻处罚 8、吸取经验教训 9、建立医护警示制度 10、保留、收集、完善各种证据 11、归档管理,质 控 流 程,Plan 计划 医院已经识别出的特定服务环境风险有哪些？ Teach 培训 医院（人力资源部门）与员工/志愿者之间在承担角色和责任中是 如何沟通的？ Implement 执行 为最大限度减少对患者、访问者和员工的风险影响，医院执行流 程和控制措施（人员、物品）有哪些？ Respond 反馈 医院对某个FMS事件/失误的反馈过程是怎样的？ 医院内部FMS问题、事件和（或）失误报告的过程、时机和对象？ Monitor 监测 医院是如何监测FMS 绩效的（包括人员活动和物品层面） 在过去一年中已经采取的监测活动有哪些？ Improve 改进 现在正在进行分析的FMS 问题有哪些？ 针对FMS监测活动结果已经采取的行动有哪些？,（九）优化医疗服务的全过程,医疗服务包括对患者进行诊断、治疗、防疫、接生、计划生育方面的服务，以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等的业务。 中华人民共和国营业税暂行条例实施细则（第二十六条） 医疗服务是一个系统工程，包括就诊前阶段、就诊阶段和诊疗后阶段三个阶段所提供的各项服务。,1、优化就诊前阶段的服务,就诊前的服务是指患者在进行治疗前所获得的相关医疗机构的服务，主要包括给患者提供本机构充分的信息、预约服务及导诊服务等。,就诊前阶段的服务,提供本机构充分信息,预 约 服 务,导 诊 服 务,2、优化就诊阶段的服务,就诊阶段的服务是指患者在医院接受诊疗的过程中，医院所提供的各项硬件设施、专业技能和人员服务等全过程服务的总和。 在此阶段，医院现场管理的有序性、服务流程的科学性、沟通方式的有效性是该阶段的基本要求。,医院现场管理的有序性,服务流程的科学性,沟通方式的有效性,就诊阶段的服务,3、优化诊疗后阶段的服务,诊疗后阶段的服务主要包括投诉抱怨渠道的畅通性、诊疗后跟踪接触度、对口头宣传的激励等三个方面。,诊疗后阶段的服务,投诉抱怨渠道的畅通性,诊疗后跟踪随访接触度,对口头宣传的激励,医疗优质服务的表现,1、把病人当亲人； 2、对患者的问题迅速做出反应； 3、简化服务流程，可及性服务，及时随访； 4、为患者提供个性化服务； 5、对服务质量做出可靠承诺； 6、精诚合作，能共同对患者负责； 7、尽力为患者尽善尽美的服务； 8、关注与尊重每一位病人； 9、全员真诚、礼貌、文明、体贴对待每一位患者； 10、科学的处置（诊疗）避免过度与不足； 11、时时处处为病人着想，让病人的钱发挥最大效用； 12、让病人选择、参与诊疗与安全； 13、建立长期互动、互信的良好医患关系。,（十）优化医疗质量的形成过程, 结构质量（基础质量） 由质量要素组合而成 过程质量（环节质量） 由基础质量的动态运作形成 结果质量（终末质量） 各项工作环节质量综合而成 美国医院管理学者Avedis Donabedian于1968年首次提出质量评价的三个层次理论的动态构成概念。,提高结构质量要素,人员素质 医疗技术和服务功能 医疗环境和设施空间 医疗设备 药品和物资 时间的掌握和利用 信息,提高环节质量 门急诊医疗服务质量环 住院医疗服务质量环 院内行政后勤服务质量环, 提升终末质量 入出院诊断符合率 三日确诊率 平均住院日 医疗转归情况 院内感染率 医疗费用指标 病人满意度,（十一）完善医疗质量管理内容,1、基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环和最基本的结构。 （1）制度建设：建立健全 1）工作制度、岗位职责； 2）诊疗规范、操作技术常规； 3）医疗流程； 4）医疗质量考核标准。,（2）人力资源管理：按照医院等级与规模要求，合理设置科室，配置人员与设备，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 （3）服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 （4）改善服务流程：为病人提供快捷、安全、优质、高效、价格合理的医疗卫生服务。,2、环节质量管理,医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和治疗、护理过程中体现出来的动态量化指标。 环节质量直接影响到医疗实时质量、临床疗效和病人的生命安全。 （1）员工要自觉履行好各自岗位职责：全院各岗位人员都必须自觉、严格履行好各自的岗位职责，及时调整岗位不作为或不能胜任岗位工作的人员。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，使院科两级质控工作要落到实处。,（2）抓好科室质量管理： 科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 （3）抓好环节中的重点环节和薄弱环节： 1）抓好三级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转 院、分科收治等制度的贯彻落实； 2）抓好查对工作； 3）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理； 4）抓好临床输血管理，确保用血安全； 5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急 救药品等情况随时抽查；,6）落实好值班制度：节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查 （特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。 7） 规范病历书写和管理：及时、客观、真实、准确、规范、完整书写病历，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 8） 做好医患沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。,9）实施精细化的“零缺陷” 管理： 对医疗质量进行规范化、科学管理，防止差错事故发生。 菲利浦克劳士比: 在1984年的质量无泪一书中，对质量管理进行了定义：质量就是满足需要的程度，质量来源于预防，而质量的标准应该是“零缺陷”； 中国华据医疗评估信息技术（卫生部委托研发项目）：国内临床医疗质量科学化、规范化、精细化管理、监测、统计、分析、评估、警示、干预与监控的高度现代化的信息技术，进行精准医疗，完善与成就医院实现医疗质量精细化的“零缺陷” 管理。,10）实行持证上岗，严格执业准入。 11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗、护理质量。 12） 下环监控上环：在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正。 13） 方便病人：病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返走动。 3、终末医疗质量管理 （1）单病种管理 （2）质量指标管理,4、做好质量量化与全面质量信息化管理工作,做好质量量化工作：量化工作包括统计、整理、测试、检验、分析、检测等，是保证量值准确和统一，确保质量标准的贯彻执行的重要方法和手段。 做好全面质量信息化管理工作：医院要建立质量管理信息系统，并建立相应的数据库，对质量数据进行常态化的统计、分析、评价、反馈和数据的挖掘与使用,（十二）严格科室质量考核标准,1、依 法 执 业与技术准入 2、医疗护理规 范 与 安 全的服务质量 3、病 种 质 量 控 制 4、医 疗 核 心 制 度 5、围 手 术 期 管 理 制 度 6、人 力 资 源 配 备 管 理 7、合 理 用 药 管 理 8、合 理 用 血 管 理 9、质 量 管 理与质 量 监 控 10、服 务 品 质 调 查 11、质量的持续改进,（十三）强化医院全面质量管理,1、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、综合管理水平不断提高，增强医院的综合能力。 2、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、科学化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率。 通过全面质量管理，使医院综合质量达到并保持国家三级甲等医院水平。,3、健全质量管理及考核监督组织体系,全程医疗质量控制系统的组成分为医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的34级管理质控体系。 （1）设立医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：,A.医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责 1、贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章，制定本机构医疗质量管理制度并组织实施； 2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，定期发布本机构质量管理信息； 3、制订本机构医疗质量持续改进计划并组织实施；,4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施，组织开展医疗技术临床应用评估工作。 5、对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育； 6、按照卫生计生行政部门有关要求报送本机构医疗质量管理相关信息； 7、其他医疗质量管理有关工作,（2）医务质控等职能部门的质控,1）医务、质控等质量管理控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。,（3）设立科室质控小组,由各临床、医技、药剂科室由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理，定期逐一检查登记和考核上报。 科室医疗质控小组架构与工作内容：科主任是第一责任者。 1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。 2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。,B.科室医疗质量管理工作小组主要职责 1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章和本科室 医疗质量管理制度； 2、开展科室医疗质量管理与控制工作； 3、制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施； 4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环 节提出整改措施并组织实施； 5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规 章制度、技术规范的培训和宣传教育； 6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息,2019/9/1,68,可编辑,（4）医务人员自我管理,医务人员应当恪守职业道德，加强对医疗质量管理相关的法律、法规、规章和本机构医疗质量管理制度的学习，规范临床诊疗行为，落实医疗质量管理的各项要求，保障医疗质量和医疗安全。 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。1）门诊各级医师； 2）病房住院医师； 3）病房主治医师； 4）病房副主任医师； 5）病房主任医师 。,（5）成立并发挥各质量管理委员会的作用,医院学术委员会、医疗质量管理委员会、生产安全管理委员会、信息化管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会等。分别负责相关事务和管理工作。,医院质 量与安 全管理 委员会,医学影 像管理 委员会,医学感 染管理 委员会,学术 委员 会,医院病 案管理 委员会,医院药 事管理 委员会,医院输 血管理 委员会,设备与 物资管 理委员 会,护理管 理委员 会,医院伦 理委员 会,各职能部门,科室质量控制小组35人,发挥质量管理委员会作用,质量管理三级组织结构图,充分发挥34级质控的作用,四 级 质 量 控 制,四级质量控制,三级质量控制,二级质量控制,一级质量控制,医院质量控制委员会 目标三级甲等医院 重点质量控制要求,临床医技科室质控小组 目标本科室医疗质量期望值 重点 控制环节质量,一级质量控制,二级质量控制,三级质量控制,四级质量控制,质量考评小组 目标 提高基础质量 重点 控制环节质量,医、护、技专业人员自我控制 目标 基础质量高标准达标 重点诊断、治疗、操作质量 依据 技术操作规程,4、健全和落实规章制度,（1）制定并严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度、认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规； （2）严格的执行与督查关键性的重点制度：,1） 首诊负责制 2） 三级医师查房制度 3）会诊制度 4）分级护理制度 5）值班和交接班制度 6）疑难病例讨论制度 7）急危重患者抢救制度 8）术前讨论制度 9）死亡病例讨论制度,10）查对制度 11）手术安全核查制度 12）手术分级管理制度 13）新技术和新项目准入制度 14）危急值报告制度（医疗不良事件报告制度） 15）病历管理制度 16）抗菌药物分级管理制度 17）临床用血审核制度 18)医患沟通告知制度,（3）健全医技科室的质控制度：要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度；建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 （4）健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。,5、加强全面质量管理与教育，增强法律意识和质量意识,（1）实行医技人员执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。 （2）新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 （3）定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 （4）对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行强化教育与项目培训。,（5）各科室医疗质控小组工作到位: 应定期组织本科室的人员学习卫生法规、规章制度、操作规程及医院有关规定。 （6）医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。 要把 “三基”能力和“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 （7）建立医务人员医疗技术缺陷档案。,建立和完善“6-6-2-3”质量控制体系,六个考核方位医务部、护理部、质管办、药 学部、门诊部、院感科展开。 六个重点环节重点科室、重点人员、重点时 间、重点因素、重点对象、重 点制度着手。 两种考核方式月考核制与年考核制。 三个考核层次医护人员、 主任和护士长、职能部 门管理人员进行全方位质量监控。,6、建立完整的医疗质量管理监测体系,（1）分级管理及考核 （2）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法 （3）建立质量管理效果评价及双向反馈机制 科室医疗质控小组每月自查自评；职能部门考核、分析、反馈、提出整改意见、督导、落实；医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。,月质量管理检查体系,财 务 部,医院绩效工资 分 配 方 案,人力资源部,临床/职能科室,医 院,反 馈,意 见,上 报,院质管科,通知,质量预警报告,意 见,7、营造良好的沟通和互信的氛围,沟通目的： （1）说明事物陈述事实引起思考影响见解 （2）表达情感表示观感流露感情产生感应 （希望得到一些好的感觉；或摆脱一些不好的感觉。 在于相互之间感觉良好。） （3）建立问候暗示情分友善（不友善）建 立问候 （4）进行企图透过问候说明（暗示）达成 目标,8、建立质量管理奖惩制度,建立健全医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、评优、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量重大缺陷的单项否决制度。,（十四）提升医疗服务质量管理 重在确保病人安全,1、医疗服务质量是指医疗服务固有特性满足患者和法律法规要求的程度。包括医疗质量和服务质量 服务质量指的是医院医务人员与患者直接接触时的质量，包括医疗服务是否热情周到；就医环境是否良好；服务价格是否合理；有无服务缺陷；患者满意程度如何等。 医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量。,2、关于医疗质量的概念,个案医疗质量（狭义质量） 群体医疗质量（广义质量） （1）个案医疗质量（狭义质量）: 指一个具体病例的医 疗质量 诊断是否正确、迅速、全面 治疗是否有效、及时、彻底 治愈住院时间的疗程是长是短 有无由于医疗而给病人造成不 应有的损伤、危害和痛苦,（2）群体医疗质量（广义质量）: 医疗机构对社会人群提供医疗服务的总体质量，包括基础质量、过程质量、终未质量和跟踪质量等。 （3）医院大质量 安全、效率、合理费用、患者满意度 反映医疗技术质量的医疗统计指标 医疗服务工作效率统计指标 医疗费用合理性的医疗经济指标 反映整体服务质量的满意度指标,3、影响病人安全的直接因素 世界卫生组织(World Health Organization.WHO) 因素多种，相互交叉，一种可能带出多种。 （1）非医源性：语言、态度、行为、表情（加强 修养、提升素质） （2）医疗技术：专科与基本技术水平，三基三严， 继教与提升 （3）药 源 性：加强临床药学，毒副、过敏、不 良反应的监测与处理 （4）卫生学因素：院内感染、环境、通风、采光、 消毒、隔离、食品、放射线。,4、管理旨在提高质量安全,（1）重点全面规范实施医疗安全核心制度的落实到位 （2）树立问题意识 质量安全最重要的是树立时时事事都存在问题的意识 问题意识是指思维会产生疑问、探求的心理状态的问题性心理 树立问题存在的积极能动意识，才能去寻找问题，发现问题，解决矛盾、解决问题，提高质量。 （1）机会意识 （2）发现意识 （3）解决意识 （4）预防意识 （5）持续改进,(3) 树立安全意识,安 全平安、无危险，受保护、得保全。 安全意识关注医院、关注全体 火灾 院内感染 后勤保障（食物中毒等） 生命支持系统（供氧、气水、电等） 所有员工的安全意识 四（全）会：全员知会 防火、呼救、心肺复苏、洗手,（4）树立不良事件意识,不良事件定义与范围 不良事件定义：在医疗机构发生的、预料之外的、不期望的或潜在的危险事件、医疗差错、临界差错等。 警讯事件定义与范围 警讯事件：与患者自然病程无关的，无法预料的意外死亡或永 久性功能丧失的事件。,5、注重国际病人安全目标, 国际病人安全目标共六个，分别是： （1）正确识别病人 （2）提高有效的沟通 （3）提高高风险药物的使用安全 （4）确保正确的手术部位、正确的 操作、正确的手术病人 （5）减少医院感染风险 （6）减少病人跌倒造成伤害的风险,中国：切实保障患者安全十大目标,（1）确立查对制度识别患者身份 （2）医务人员之间有效沟通 （3）确立手术安全核查制度 （4）执行手卫生规范 （5）规范特殊药物管理 （6）建立“危急值”报告制度 （7）防范患者意外事件发生 （8）防范患者压疮发生 （9）妥善处理医疗安全不良事件 （10）患者参与医疗安全,牢记 院 感“一二三四五六”,1双手重视手卫生 2天院感就是入院48小时后发生的院内感染 3例短时间内发生3例同种同源的感染为医院感染暴发 4种常见的耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）、多重耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛 耐药铜绿假 单胞菌(PDR-PA)、 产 ESBLs的G-细菌 5类小心使用5类抗菌药（头孢、加酶抑 制剂、碳青霉烯、糖肽、喹诺酮类）。 6、六步洗手法,、抓好病历检查重点质控,（1）卫生部病历书写基本规范 、医疗机构病历书写管理规定的要求 （2）医院核心制度落实情况 1）制度落实的时限性 病历中反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求。 2）病历形式的规范性 病历中体现医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规范性要求 3）病历内容的完整性 涉及核心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表述清楚。 （3）对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查,运行病历质量控制要点,完 整,及 时,规 范,真 实,客 观,准 确,7、质量管理与评审标准均在实现病人安全 8.对持续改进成效的判断,监控数据量化原始数据 半年整改期 主要质量缺陷 医疗不良事件 手术并发症发生率（非计划 再次手术发生率） 死亡率 跌倒、压疮发生 多重耐药菌感染发生率 质量工具应用,例：药物安全管理病 房,药品安全管理,美 国 抗 菌 药 物 目 录 管 理,ASP,接受过感染性疾病培训的临床药师,感染性疾病临床医师,感染控制专家,信息处理专家,临床微生物学家,院内感染流行病学专家,抗菌药物监管计划（ASPs） 管理团队模式,9. 加强科室质量监控指标,住 院 科 室,住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 甲级病历率 平均住院日,手 术 科 室,住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 手术后并发症例数 手术后感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理的病种,10.狠抓医疗质量重视医疗重点环节的监控,例1. 手术室质控要点,布局合理，分区明确，标识清楚 建立规章制度、岗位职责及操作常规 工作人员配备合理 执行手术安全核查制度 有突发事件的应急预案 有消毒隔离制度，定期对感染、空气质量、环境等 进行监测，有记录。 有医疗设备、手术器械及物品的清洁、 消毒、灭菌及存放规定 有医务人员手卫生规范和 医疗废弃物 管理制度,11. 注重发挥三级质控的作用,科室质量管理小组,院级,科级,各人各自岗位质控,个人,12、加强对质量改进与评审方法的演练,运用PDCA实施日常管理 PDCA循环常用7种质量改进工具 检查表 鱼骨图 控制图 排列图 散布图 直方图 分层法 13、尊重和体现医务人员的劳动价值，提高待遇，维护医者尊严,04,全面质量（医疗质量） 管理的持续改进与提升,（一）各国医院医疗质量改进常用的方法,1、质量改进传统7种工具 2、戴明循环（PDCA） 3、追踪方法学（TM） 4、根本原因分析（RCA） 5、全面质量管理（TQM） 6、失效模式和效果分析（FMER） 7、品管圈（QCC） 8、基准标杆管理分析（BMK） 9、脆弱性分析法（HVA） 10 、严重程度评估分级法（SAC） 11 、疾病诊断相关分类(DRGs),（二）医疗质量管理与持续改进,持续质量改进，就是以不断完善的管理理念和发展战略为指导，围绕克服医疗机构发展瓶颈的重点工作，通过全员参与医疗运行各环节的目标化、日常化、制度化的改进活动，使医疗、护理、医技、后勤、党风、行政管理等各项工作水平逐渐的、螺旋式的上升，从而促使医疗机构以较快的速度平稳发展。 持续改进一种可操作的管理变革模式，也是一种只带实践的管理哲学。 任何质量，都按照先前约定的统一的标准，至少评估两次，第二次评估较第一次评估标准采取数据前后对比有明显的正向差异，即为持续改进。,1、临床医疗质量管理 与持续改进,（1）核心制度的执行与管理 （2）病历质量的保障与管理 （3）单病种质量和临床路径管理 （4）医疗技术的规范化管理,1.要加强对本科时医疗质量、核心制度及诊疗规范等落实情况的监督检查，对存在的问题有反馈、分析改进措施和效果评价。 2.要落实患者安全目标。对医疗缺陷及不良事件有记录，分析和积极应对措施。 3.要定期做好本科室人员“三基三严”核心制度、诊疗规范、预案、质量与安全目标等的培训和考核，及时总结和持续改进本科室医疗工作，保证医疗安全。,2、 急诊质量管理与持续改进,（1） 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。 （2） 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，做到实时服务，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。重点对急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等重点环节的管理与监控。 （3） 急诊抢救工作及时有效，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。,（4） 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 （5） 急救设备齐备完好，满足急救工作需要；医护人员能够熟练、正确使用。 （6） 急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。 （7） 应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。 （8） 各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。 （9） 人员管理：进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。 3、 门诊、病理、影像、检验、输血、 药事等质量管 理与持续改进,（三） 质量管理与持续改进的管控办法,1、医疗质量管理三级组织/人员结构合理、分工明确，协作机制健全； 2、院长要落实医疗质量管理第一责任人的职能； 3、医疗质量管理职能部门行使并通过指导、检查、考核、分析、评价、反馈的监督职能，持续改进医疗质量； 4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作； 5、实行医疗质量管理责任追究制； 6、按卫生部 “医院评审标准”质量管理规范，逐步完善的医疗质量管理； 7、对每项工作及时进行总结分析、评估、反馈、整改、提高。例,（四）医疗质量改进的基本原则,在流程改进中使用科学的、以数据为基础的原则 1、利用数据发现由于“共同原因”导致的 “慢性问题” 2、对流程关键变量进行系统监控 3、“只有上帝可以无条件信任，其他人必须用数据说话” 4、持续改进质量 5、系统性的持续改进是质量管理的核心,（五）医疗质量改善的方法,A. 系统管控 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。 1. 确立正确的医疗质量改善的指导思想 （1）实行全面质量管理和全程质量控制； （2）以各类法规、规章制度和医疗操作规程为依据，修订完善质量考核体系与标准； （3）强化医疗核心制度的执行力度； （4）质量控制部门制定全面的干预措施。,2. 健全管理体系 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系 3. 强化个人管理是实现医院质量控制的源动力 4. 抓好医疗质量管理，提高质量水平 （1）基础医疗质量管理 （2）环节质量管理 1）职工自觉履行好岗位职责 2）抓好科 室质量管理 3）抓好环节中的重点环节 和薄弱环节 （3）终末医疗质量管理 1）单病种管理 2）质量指标管理 5.完善考核方法和奖惩制度,B.方法二：评审与论证改进 JCI,通过评审/JCI论证，可达到医疗品质 /整体质量的总体改善与提高。 JCAHO 是美国一个独立的、非 政府的、非营利性的医疗机构评 审认证专业机构。 1998年， JCAHO 创建成立其下属的一个国际性分支机构美国医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission International JCI .也称为国际医疗卫生机构联合评审委员会)。,C. 步骤三： 追踪问题 改进质量,追踪方法学是通过整个医院的服务流程追踪一定数量的病人，就一个案例进行检查，流程的一个或多个步骤或流程之间的相关方面来确定绩效问题，观察服务区域和环境服务问题，与员工一起回顾病历书写，不同层面的检查和访谈。,追踪的两种类型,病 人 追踪者跟随病人 系 统 追踪者跟随系统 个案追踪与系统追踪通常是结合灵活应用,追踪方法学应用的意义,对 病 人 改善病人安全 改善照护病人质量 改善病人就医流程 对医院员工 增强团队凝聚力与团队沟通、共识与默契 改善团队运作模式 增强团队的协作精神 对医院 降低风险持续提升医疗质量和病人满意度 使医院联动机制维持高标准状态,D. 步骤四