课件：颈椎损伤护理查房演示课件.ppt

颈椎损伤护理查房,娄底市中心医院重症医学科 2016年9月22日,地址：ICU会议室 主讲人：刘栋 参加人员：ICU全体护理人员 时间：2016年9月22日,患者介绍,姓 名 - 性 别 男 民 族 汉族 年 龄 65岁 职 业 农民 入院时间 2016年09月12日10时05分 入院方式 抬入病区 住 址 湖南省新化县科头乡岩下村第十八村民小组5号,病例介绍,患者家属代诉：患者于2016年8月22日摔伤致四肢活动、感觉障碍，就诊于湘雅医院，全麻下颈椎椎管扩大减压术、颈椎前路内固定、椎间融合术，术后给予抗炎、护胃、脱水等对症治疗后于9月8日出院。9月11日出现呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，白色黏痰，无痰中带血，无发热，卧床，四肢不能动弹，双下肢无感觉，双上肢感觉不明显，9月12日我院就诊，收住我科ICU-19床。 入院诊断：1.肺部感染并胸腔积液 2.颈部脊髓损伤C2-C5 3.四肢瘫痪 4.颈椎间盘突出并椎管狭窄 5.慢性乙型病毒性肝炎,病例介绍,入院体查：T 36.3 P 61次/分 R 15次/分 BP 169/69mmHg SPO2 81%。 神志模糊，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏，经鼻气管插管在位，予呼吸机辅助呼吸。双肺呼吸音稍低，双肺可闻及少许湿啰音，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，双手浮肿，双下肢无浮肿，四肢不能动弹，双下肢无感觉，双上肢感觉不明显，四肢肌力0级，病理征阴性。,病例介绍,辅助检查： 血气分析：pH：7.44，PaO2：105mmHg，PaCO2：46.8mmHg，SaO2：97.8%，BE：6.7mmol/l。 电解质:钠 132.42mmol/l, 氯 89.27mmol/l,钾、钙正常. 肾功能检查：BUN：7mmol/L，Cr：53mmol/L。 BNP：206pg/ml。 D2聚体2.36ug/ml. 肝功能：谷丙转氨酶165U/L 、谷草转氨酶91U/L,白蛋白26.9g/l. 胸片：左肺病变，左侧胸腔积液，心脏增大。,病例介绍,9月13日体查：T 37.1，P 58次/分，R 12次/分，BP 140/80mmHg，spo2 94%（有创呼吸机辅助）； 辅助检查： 尿沉渣示：红细胞 152.40/ul，隐血 1+。 血常规示：红细胞计数 2.94 *1012/L，血红蛋白94.0g/L ，中性粒细胞比率 87.1%，淋巴细胞比率 6.1%，提示感染。 电解质示：钠 124.00mmol/L，氯 85.00mmol/L，钙 1.92mmol/L提示低钠低氯低钙血症。 凝血常规示:纤维蛋白原 5.38g/L。 血气分析提示：PH 7.505，氧分压168mmhg,氧饱和度99.3%。,Na 131mmol/L,ABE 9.8mmol/L,SBE 10.7mmol/L。,病例介绍,9月14日体查：T 37，P 92次/分，R 30次/分，BP 137/78mmHg，spo2 98%（有创呼吸机辅助）。 神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏，经鼻气管插管在位，双肺呼吸音稍低，双肺可闻及少许湿啰音以及较多的痰鸣音；双手浮肿，双下肢无浮肿，四肢不能动弹，双下肢无感觉，双上肢感觉不明显，四肢肌力0级，肌张力低，病理征未引出。 辅助检查： 血常规白细胞计数 10.62*109/L，红细胞计数 3.41*1012/L，血红蛋白 108.0g/L，中性粒细胞比率 86.0%，淋巴细胞比率 6.2 %。 电解质示:钠 128.00mmol/L，氯 90.00mmol/L，钙 1.90mmol/L提示低钠血症。 尿沉渣示:红细胞 666.00 /ul，隐血 3+，尿蛋白 +- 尿胆原 3+。,病例介绍,9月14日辅助检查： 乙肝全套示乙肝表面抗原 0.64 阳性 IU/ml P，乙肝e抗体 0.03 阳性 S/CO P，乙肝c抗体 9.01 阳性 S/CO P。 痰中未找到真菌孢子及菌丝，痰涂片可见WBC 2+，可见大量G-球杆菌，成双排列，未见明显吞噬。 血气分析提示：PH 7.501，氧分压75.3mmhg,氧饱和度33.0%。,Na 126mmol/L,ABE 6.6mmol/L,SBE 7.2mmol/L。 9月14日：刘主任查看病人后指示：结合患者乙肝全套检查结果，可确诊为慢性乙型病毒性肝炎。患者目前血氧尚可，但痰量多，不能自主排痰，今可继续行纤维支气管镜检查，今停呼吸机辅助呼吸，予间断呼吸机辅助呼吸，不上机时高频吸氧，治疗上无改变。积极复查血培养、尿沉渣、痰培养，痰涂片、痰找真菌。根据病情及检查结果调整治疗方案；密观生命体征及血压、痰量等。,病例介绍,9月15日 00:30支纤镜灌洗记录：患者血氧饱和度差，听诊左肺未闻及呼吸音，考虑左侧气道痰栓堵塞可能，为了解气道情况和清除分泌物，决定进行纤维支气管镜灌洗治疗。患者取平卧位，气管插管置入纤维支气管镜，镜下见隆突锐利，左侧支气管开口为大量白色粘痰堵塞，予以充分抽吸，粘膜充血水肿，未见明显出血，予充分吸痰后退镜。患者SPO2上升至正常水平，血流动力学稳定。 9月15日 09:30患者痰液仍多，血氧不稳定，请耳鼻喉科会诊，行气管切开插管术。,病例介绍,9月15日体查：T 37，P 71次/分，R 12次/分，BP 95/69mmHg，spo2 98%；神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏，气管切开，气管套管在位，双肺呼吸音稍低，双肺可闻及少许湿啰音，双手浮肿，双下肢无浮肿，四肢不能动弹，双下肢无感觉，双上肢感觉不明显，四肢肌力0级，肌张力低，病理征未引出。 辅助检查： 血常规示红细胞计数 3.22 *1012/L，血红蛋白 100.0g/L，中性粒细胞比率 78.0%，淋巴细胞比率 13.0%，红细胞压积 31.9%，平均血红蛋白含量 31.2 pg ，平均血小板体积 7.7 fL，大血小板数目 24.0 *109/L，大血小板比率 11.3 %。 肝功能示谷丙转氨酶 77U/L，总蛋白 57.5g/L，白蛋白 28.2g/L，白球比例 1.0，尿素氮 11.1mmol/L。,病例介绍,9月16日体查：T 37，P 73次/分，R 12次/分，BP 110/74mmHg，spo2 95%；神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；双手浮肿，双下肢无浮肿，四肢不能动弹，双下肢无感觉，双上肢感觉不明显，四肢肌力0级，肌张力低，病理征未引出；气道分泌物多，痰量多，为白色黏稠痰，不能自主排痰。 辅助检查： 血气分析示PH 7.470，氧分压62.5mmhg,氧饱和度92.2%。,Na 135mmol/L,ABE 7.0mmol/L,SBE 7.6mmol/L； 复查胸片示左侧胸腔积液较前稍减少，左肺炎性病变较前增多，建议继续治疗后复查。 大便常规及隐血示黑色便，隐血阴性。 痰细菌培养示鲍曼/溶血不动杆菌，为多重耐药。,2019/9/1,13,可编辑,病例介绍,9月17日查体：T 37，P 61次/分，R 20次/分，BP 99/62mmHg，spo2 92%；神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；双手浮肿，双下肢无浮肿，四肢不能动弹，双下肢无感觉，双上肢感觉不明显，四肢肌力0级，肌张力低，病理征未引出；气道分泌物多，痰量多，为白色黏稠痰，不能自主排痰。 辅助检查： 血气分析示PH 7.452，二氧化碳分压51.0mmHg，氧分压54.4mmhg,氧饱和度89.8%。,Na 132mmol/L,ABE 10.6mmol/L,SBE 11.7mmol/L。 刘主任查看病人后指示：结合检查结果，痰培养示鲍曼/溶血不动杆菌感染，患者原方案为美罗培南粉针抗感染，但根据痰细菌药敏培养结果所示，美罗培南耐药，今改用头孢哌酮舒巴坦粉针抗感染治疗，转13床，加强床旁隔离。,病例介绍,9月18日体查：T 37.1，P 68次/分，R 23次/分，BP 117/71mmHg，spo2 99%；神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；双手浮肿，双下肢无浮肿，四肢不能动弹，双下肢无感觉，双上肢感觉不明显，四肢肌力0级，肌张力低，病理征未引出；气道分泌物多，痰量多，为白色黏稠痰，不能自主排痰。 9月19日体查：T 37.1，P 61次/分，R 26次/分，BP 132/79mmHg，spo2 97%；神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；双手浮肿，双下肢无浮肿，四肢不能动弹，双下肢无感觉，双上肢感觉不明显，四肢肌力0级，肌张力低，病理征未引出；气道分泌物多，痰量多，为白色黏稠痰，不能自主排痰。,病例介绍,9月20日体查：T 37.1，P 70次/分，R 121次/分，BP 121/74mmHg，spo2 100%；神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；双手浮肿，双下肢无浮肿，四肢不能动弹，双下肢无感觉，双上肢感觉不明显，四肢肌力0级，肌张力低，病理征未引出；气道分泌物多，痰量多，为白色黏稠痰，不能自主排痰。 9月21日体查：T 37，P 64次/分，R 24次/分，BP 91/57mmHg，spo2 96%；神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；双手浮肿，双下肢无浮肿，四肢不能动弹，双下肢无感觉，双上肢感觉不明显，四肢肌力0级，肌张力低，病理征未引出；气道分泌物多，痰量多，为白色黏稠痰，不能自主排痰。,病例介绍,9月22日体查：T 37，P 62次/分，R 21次/分，BP 111/67mmHg，spo2 98%；神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；双下肢无浮肿，四肢不能动弹，双下肢无感觉，双上肢感觉不明显，四肢肌力0级，肌张力低，病理征未引出；颈部以下感觉消失，气道分泌物多，痰量多，为白色黏稠痰，不能自主排痰。 辅助检查： 尿常规：白细胞 41.70 /ul ，红细胞 438.10 /ul ；细菌 3532.90 /ul ，隐血 +- 0.3 /ul P，尿蛋白 +- 0.1 g/L P。,病例介绍,9月22日辅助检查： 生化检验报告：总蛋白 58.2 g/L ，白蛋白 25.8 g/L ，白球比例 0.8 。 生化检验报告：凝血酶原时间 14.7 秒 ，纤维蛋白原 5.76 g/L 。 血常规：中性粒细胞比率 75.6 % ，淋巴细胞比率 13.0 % ，红细胞压积 34.9 % ，平均血红蛋白含量 31.6 pg ，平均血小板体积 7.7 fL ，大血小板数目 23.0 *109/L ，大血小板比率 10.5 % 。,护理诊断,1.清理呼吸道无效 与痰液粘稠，不易咳出及患者无法自主咳嗽有关。 2.体液过多 与患者白蛋白降低有关。 3.营养失调，低于机体需要量 与患者长期流质饮食，饮食结构不合理有关。 4.躯体移动障碍 与颈椎损伤致高位截瘫有关。 5.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，无法自主活动有关。 6.焦虑 与颈椎损伤肢体截瘫及担心预后有关。 7.便秘 与长期卧床、高位截瘫及肠蠕动弱有关。,护理措施,1.保持呼吸道通畅，及时吸痰，痰液粘稠时可先湿化再抽吸。遵医嘱予雾化吸入，保持气道湿化；吸痰过程中注意观察患者生命体征，注意每次吸引时间少于15s，两次吸痰间隔时间应大于3分钟；吸痰前后适当提高吸氧浓度，避免引起低氧血症；严格执行无菌操作，避免交叉感染。 2.加强营养，可进食高蛋白饮食，如蛋白粉，虾仁粉或汤等，必要时可静脉补充白蛋白；抬高水肿肢体，促进静脉回流，遵医嘱使用利尿药物，注意监测患者的电解质情况等。,护理措施,3.可管饲含蛋白较高的食物，也可用肠内营养液胃管内泵入，必要时可以经静脉营养，及时抽血查患者蛋白情况，及时掌握患者的营养动态。 4.每天评估患者的四肢活动、张力强度、触动觉，每天3次按摩患者四肢，防止关节僵直及四肢肌肉萎缩；每2小时轴线翻身；注意肢端关节的变形，防止足下垂，可使用“丁”字鞋，固定患者双足，注意每2小时放松一次。 5.定时翻身（Q2h，轴线