课件：产科用血的临床分析.ppt

产科用血的临床分析,河北医科大学第四医院产科 张惠欣,电话qq：1351928892 河北产科医师之家 qq: 248059003,主 要 内 容,妊娠期及产后血循环的特点 妊娠期贫血输血的指征 产后出血的原因 产后出血输血原则(50%) 产科手术时麻醉学对血循环特点要求,血容量和红细胞容量均显著增加 孕6-8w开始逐渐增加，孕32-34w达高峰，分娩后6-8w恢复正常，血浆增加约1000ml，红细胞增加约500ml，因血容量增加更显著，故出现高血容量和生理性贫血； 因血容量增加，血红蛋白正常者可耐受约500ml的失血量，而无任何症状。,妊娠期及产后血循环的特点,血液处于高凝和低纤溶状，预防分娩期大量出血 凝血因子、和血管性血友病因子（vWF）浓度均显著增高，凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短，故血液高凝； 纤溶酶原增多但活性降低，处于低纤溶状态； 血浆纤维蛋白原降解产物随孕周增加而轻微升高，至分娩期明显增高。,妊娠期及产后血循环的特点,产后子宫胎盘血循环终止且子宫缩复，大量血液从子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期潴留的组织液会吸收，产后72小时内，产妇循环血量增加15%25%， 产褥早期血液仍处于高凝状态 故 产科大出血易诱发弥散性血管内凝血（DIC）,妊娠期及产后血循环的特点,妊娠末期总血容量的简易计算方法： 非孕期体质量( kg) x 7% x ( 1 + 40%) 或 非孕期体质量(kg) x 10%,妊娠期及产后血循环的特点,妊娠期贫血的输血治疗指征,妊娠期贫血的诊断：妊娠期血红蛋白浓度60g/L 重度贫血=60g/L,治疗：口服药物,治疗：口服药物，还可以少量多次输注浓缩红细胞,治疗：少量多次输注浓缩红细胞待Hb 达到70g/L口服,段涛，等.妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南【J】中华妇产科杂志，2014,7451454.,治疗：口服药物,治疗：少量多次输注浓缩红细胞,谢幸，苟文丽，等.妇产科学（2013年第八版）.北京人民卫生出版社，9293,产 科 出 血 原 因,常见原因：,产后出血（PPH） 病因：4T 1、Tone （张力）：子宫收缩乏力（占80%） 2、Trauma（损伤）：软产道损伤 3、Tissue （组织）：胎盘因素 4、Trombin（凝血）：凝血功能障碍,产 后 出 血 病 因,1、张力（Tone）：子宫收缩乏力 若子宫不收缩， 血管就不会关闭,产 后 出 血 病 因,1、子宫收缩乏力原因,产 后 出 血 病 因,双胎,子宫畸形,子宫肌瘤,2、产道损伤,产 后 出 血 病 因,3、胎盘因素,产 后 出 血 病 因,4、凝血功能障碍 羊水栓塞 重型胎盘早剥 妊娠期急性脂肪肝 死胎滞留时间长 重度子痫前期 绒毛膜羊膜炎及休克晚期 宫内死胎,产 后 出 血 病 因,产科DIC,羊水栓塞(amniotic fluid embolism) 指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。死亡率高达60%以上。 也可以发生在足月分娩和妊娠1014周钳刮术时 又命名“妊娠过敏反应综合征”,羊水栓塞的病理生理,1.肺动脉高压 羊水中的有形成分直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环，阻塞小血管 刺激血小板和肺间质细胞释放白三稀、PGF2和5-羟色胺等血管活性物质促使肺小血管痉挛 羊水中的有形成分激活凝血过程，使肺毛细血管内形成弥散性血栓，进一步阻塞肺小血管 肺动脉高压右心后负荷加重 右心室扩张充血性右心衰竭左心回心血减少左心室排出量减少周围血循环衰竭血压下降休克,羊水栓塞的病理生理,2 过敏性休克 羊水中有形物质成为致敏原作用于母体，引起变态反应，导致过敏性休克 3 弥散性血管内凝血（DIC) 羊水中含多量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，发生DIC。 DIC时，大量凝血物质消耗和纤溶系统激活，产妇血液由高凝状态迅速转为纤溶亢进，血液不凝，极易发生产后出血及失血性休克 急性肾功能衰竭 由于休克和DIC使得母体多脏器受累，常见为急性肾缺血导致急性肾功能衰竭,一、典型羊水栓塞：骤然的血压下降（血压与失血量不符）、组织缺氧和消化性凝血障碍 心肺功能衰竭和休克，产妇仅惊叫一声或打一个哈欠或抽出一下后呼吸心跳骤停，数分钟内死亡 如果休克过渡后，进入凝血功能障碍，子宫出血为主的全身性出血倾向 急性肾功能衰竭,羊水栓塞的临床表现,二、不典型羊水栓塞： 仅表现为分娩时的一阵呛咳或一次寒战，几小时后才发现大量阴道出血，无凝血块，伤口渗血，酱油色血尿，出现休克症状,产科DIC,胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。,内出血增多，可发生子宫胎盘卒中，胎盘后血肿力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，血液渗透至 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，全身微血栓形成，造成脏器的缺血和功能的障碍，促凝物质进入母血，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的FDP,引起继发性纤溶亢进,产科DIC,妊娠期急性脂肪肝： 好发于妊娠后期， 由于先天性脂肪酸氧化功能缺乏，以及严重的肝功能不全导致凝血功能障碍,产后出血（PPH） 定义：指胎儿娩出后24h内 -阴道分娩出血量500ml； -剖宫产时出血量1000ml。 重症产后出血：出血速度150 ml/min； 3 h内出血量超过总血容量的50%； 24h内出血量超过全身总血容量。 （正常标准体重的成人全身血容量占体重的7%）,产 后 出 血,失 血 量 的 评 估,失血量的估算： 称重法或容积法 监测生命体征、尿量和精神状态 Hb、Hct评估：Hb每下降10g/L，失血量约400-500ml； HCT下降3%，失血量约500ml。 AABB（美国血库协会） 2012年输血指南：HCT受治疗的影响，不推荐作为单一的实验室指标评估机体的出血状况（B），对判断出血的敏感性仅为50%，但HCT进行性下降则反映有继续出血。,失 血 量 的 评 估,失血量的估算： 休克指数评估：休克指数=心率/收缩压（mmHg） 正常0.5 有创性中心静脉压（CVP）评估：急性大出血者，可用CVP， 正常成人CVP：5-10 cmH2O， 4.6 cmH2O，提示血容量不足。,休克指数评估的失血量,失 血 量 的 评 估,2019/9/1,25,可编辑,产科高危患者的管理模式,产房不仅是新生命降临的场所，在产科发展的初期更是孕产妇历经“鬼门关”的地方。分娩过程中隐含诸多的危险因素：羊水栓塞、肩难产、胎儿窘迫等风险，往往瞬间发生，来势汹汹，增加了孕产妇、围产儿死亡率。 目前国内产科医生多采用“固定时间巡视产妇，助产士在患者需要时观察产程过程”患者管理模式。 产科病情突变、易变、多变 建立复苏抢救的快速反应团队rapid respond team RRT,2014年美国妇产科医师协会（ACOG)推荐的产科高危患者管理模式,产后出血,一级预警： 阴道出血400毫升 采取初步止血措施：按摩子宫、缝合产道、宫腔填塞、检查血液是否凝固 人员：助产术1、2、3 医生1、2、 处理：二线医生指挥抢救 宫缩素10单位+平衡液500ml静脉点滴，前列腺素F 快速补充晶体液250ml500ml， 前列腺素F（安列克子宫肌注或肌注） 沟通与记录(助产士3)：与家属沟通，并记录,产后出血,二级预警： 阴道出血500毫升1000ml 采取初步止血措施：按摩子宫、检查产道、检查胎盘、检查血液是否凝固 人员：助产术1、2、3 医生1、2、3 麻醉医生、手术室护士、血液科医生、输血科医生、ICU医生、介入科医生 处理：三线医生指挥抢救 进一步液体复苏 前列腺素F（安列克子宫肌注或肌注） 卡孕栓800mg1000mg直肠给药 沟通与记录(助产士3) 与产妇本人沟通，并记录,产后出血,三级预警： 阴道出血1000毫升2000ml 人员：助产术1、2、3 医生1、2、3、4 麻醉医生、手术室护士、血液科医生、输血科医生、ICU医生、介入科医生、医务处 处理：四线医生指挥抢救。 启动大量输血方案 建议性子宫动脉结扎、B-Lynch缝合或子宫切除 沟通与记录（助产士3） 与产妇本人沟通，并记录,产 科 大 出 血 抢 救,1、扩容治疗： 目的：恢复有效循环血量、组织氧供能力； 原则：维持和恢复重要器官和组织灌注，纠正酸碱平衡和电解 质紊乱，防止休克恶化，争取时间彻底止血； 即：“止住出、管好进”。 补充血容量同时积极治疗活动性出血！,1、扩容治疗： 时机：失血量达到或超过自身血容量的20 %，为预防失血性休 克，必须扩容； 静脉通道：至少两条较粗的静脉通道，最好用输血针头， 较严重休克者直接建立深静脉通道； 氧供：氧气面罩供给100% O2，6-8L/min，避免组织缺氧和器 官损伤。,产 科 出 血 抢 救,1、扩容治疗：液体,因失血性休克时，机体处于应激状态而血糖升高，胰岛素分泌和利用受限，一般不建议输注葡萄糖溶液。,产 科 出 血 抢 救,1、扩容治疗： 液体用法：“先晶体后胶体” 晶胶比例（3-4）：1 维持尿量 30ml/h 速度：1000-2000ml晶体液，30-60min内或更快速率输完， 必要时可用静脉加压泵。 总输液量：原则上 估计出血量的3-4倍； 临床上需监测患者的治疗反应、血流动力学及组织灌注 指标，如碱缺失、乳酸盐。输血治疗学) 晶体液2000 ml，胶体液1500 ml。（2014年产后出血指南）,产 科 大 出 血 抢 救,1、扩容治疗：注意事项 近年研究：提出“低容量液体复苏”（“限制性液体复苏”或“延迟性液体复苏”）或 “允许性低血压”概念，避免早期加压复苏的有害反应，但其有效性还有待进一步临床研究。 AABB2012年输血指南提出：大量扩容可能引起并加剧稀释性凝血功能紊乱，推荐尽早输注FFP（新鲜冰冻血浆）、冷沉淀等血制品（B）。,产 科 大 出 血 抢 救,1、扩容治疗：注意事项 2014年产后出血指南： 过早输入大量的液体易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血； 过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：原则 输血治疗学 应在2h内的窗口期（即大出血伴发复杂的凝血功能障碍之前）控制出血、早期输血、纠正凝血功能紊乱，以免发生低体温、酸中毒、不可逆凝血功能障碍，引发恶性循环，导致产妇死亡。 产后出血指南止血复苏强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果）。,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：原则 孕产妇胎盘和羊水中富含的组织因子可诱发DIC和凝血功能障碍，因此，产科大出血可早期经验性输注血小板和FFP。,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：红细胞 1u红细胞从200ml全血中提取， 2u红细胞可提高HB水平约10 g/L； 目的：提高血液的携氧能力；,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：红细胞 时机：根据血红蛋白水平 HB100 g/L可不考虑输红细胞； HB60 g/L几乎都需输血； HB70 g/L应考虑输血。 如果出血较凶险且出血尚未完全控制，或继续出血风险较大，可适当放宽输血指征。 杨慧霞等，产后出血预防与处理指南，中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：红细胞 时机：根据失血量： 失血量 40%（2000ml），及时纠正低血容量，同时立刻输红细胞。 陈小伍，于新发主编， 输血治疗学，北京：科学出版社，2012年5月，第18章，第515页,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：红细胞 目标：复苏期内，使HB维持在 60-100 g/L； 应尽量维持HB 80 g/L。 注意：输注速率100ml/min，血液应加温； 纠正和避免低体温可阻止凝血功能紊乱的恶化。 陈小伍，于新发主编，输血治疗学，北京：科学出版社，2012年5月，第18章，第539-541页 杨慧霞等，产后出血预防与处理指南，中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：血浆,产 科 大 出 血 抢 救,血管性假血友病因子，促进血小板黏附与聚集,2、输血治疗：血浆 目的：补充凝血因子，不宜用于扩容； 时机：PT或APTT正常值1.5倍， 输注红细胞10u， 存在微血管渗血， 24h内输入1.5倍的血容量，会发生稀释性凝血障碍； 应用剂量： 10 15 ml/kg 1U FFP（450ml全血分离制备，约200ml FFP）可使每个凝血因子含量提高2-3%。,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：冷沉淀 目的：纠正纤维蛋白原的缺乏； 时机：纤维蛋白原水平降低导致凝血功能异常时； 急性失血者APTT改善，但仍有出血倾向时； 纤维蛋白原水平1.5g/L，