课件：心力衰竭的药物治疗演示课件.ppt

急性心力衰竭的 药物治疗,基本目标,通过调整肺及外周血管阻力，恢复并保持足够的心输出量，同时保证足够的动脉血压以维持器官灌注，达到最佳的组织氧合和代谢,基本原则,治疗原发病因，消除诱因 减轻心脏负荷 增加心肌收缩力 改善氧供需平衡 纠正异常的神经体液改变,急性左心衰的治疗,历史演变 第一阶段(1948-1968) 洋地黄和利尿剂 第二阶段(1968-1978) 突出应用血管扩张剂，包括受体阻断剂（压宁定）、硝酸酯类、小动脉扩张剂（肼苯达嗪等）和钙拮抗剂 第三阶段(1978-1988) 受体兴奋剂、磷酸二脂酶抑制剂 第四阶段：1988-？年 血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻断剂和 醛固酮拮抗剂（安体舒通） 第五阶段：心力衰竭的基因治疗,急性左心衰的治疗,血管调节机制在心衰的病理生理及治疗中起到了非常重要的作用。先前所依赖的利尿剂、吗啡作为主要治疗药物，现已逐渐转为以血管扩张剂为首选治疗,急性左心衰的治疗,目前治疗趋势 以氧治疗、小剂量静脉吗啡、速尿（或其它利尿剂）和适当剂量的硝酸盐为主 必要时采用机械通气和正性肌力药物治疗 改善全身氧供氧耗，特别是心肌的氧供和氧耗是治疗急性心衰的关键,氧治疗,目的：提高吸入氧浓度，纠正缺氧 方法 用鼻导管吸氧，氧流量为46L/min，吸入氧浓度可达40%左右 严重缺氧者可用面罩吸氧 必要时可气管内插管机械通气，使用PEEP可减少肺内分流、降低左室前负荷,扩张静脉，减轻心脏负荷,目的：增加静脉血管床的容积和储血能力，降低回心血量 硝普钠、硝酸甘油、钙通道阻滞剂、血管紧张素阻滞剂及静脉吗啡，均可降低心肌氧耗，与氨茶碱以及40葡萄糖胰岛素输注合用可达到正性肌力作用,吗啡 紧急状况下最有效的药物 可引起血管扩张，外周血管阻力下降，消除焦虑 由于肌肉松弛作用，还可能降低心肌氧需 510 mg 静脉缓慢注射或皮下、肌肉注射 高龄、低血压、休克、昏迷、严重呼吸疾患者慎用或禁用,利尿剂：增加尿量，可减少静脉回流和总体循环血容量。常用利尿剂为速尿2080 mg 血管扩张剂：可降低心脏前、后负荷，从而降低心脏作功 硝酸甘油 1g/(kg.min) 硝普钠 急性左心衰肺水肿首选静脉扩张药 钙通道阻滞剂 血管紧张素阻滞剂 氨茶碱,2019/9/3,11,可编辑,增强心肌收缩力,轻度急性心衰可通过控制外周循环较容易逆转 严重急性心衰治疗策略应为：维持代谢平衡，降低心肌作功及应用血管活性药物 主要血管活性药物有多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米立农）、洋地黄类、肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素等,儿茶酚胺等正性肌力药 尽管传统上治疗急性心衰多集中在应用正性肌力药物以提高心肌收缩力，增加心排血量，但可使心肌氧耗急剧增加，使心衰恶化 正性肌力药物应尽可能少用，并尽早转为血管紧张素(ACE)抑制剂和利尿剂 目前在大多数重症心衰治疗中，治疗措施的焦点应放在降低氧耗，让心肌得到充分休息,磷酸二酯酶抑制剂 抑制cAMP的降解，使细胞膜上的蛋白激酶活性增高，直接激活Ca2 通道，使Ca2内流增加，心肌收缩力增强 直接作用在血管平滑肌上，而不是反射性的 可增加心脏指数，降低PCWP，降低体循环、肺循环及冠脉血管阻力，增加冠脉血流 不利点：可能会引起低血压，影响冠脉灌注,多巴胺：小剂量时可增加心肌收缩力，扩张血管，特别是肾血管。用量110g/(kg.min) 多巴酚丁胺：主要兴奋1受体，增强心肌收缩力。用量2.57.5g/(kg.min) 氨立农首次剂量0.250.75mg/kg，之后510g/(kg.min) 米立农（1020倍），首次剂量0.75mg/kg，之后0.5g/(kg.min) 洋地黄类：可明显改善心衰症状，增加心排血量，但并不能提高终期生存率,美国ACC/AHA急性心源性肺水肿的治疗指南,氧疗 舌下含服或静脉使用硝酸甘油 静脉使用利尿剂：静脉注射呋塞米20 80 mg 吗啡：3 5 mg静脉注射，注意呼吸抑制，避免加重呼吸性酸中毒 心血管支持药物维持和稳定临床血流动力学状况 急性心肌缺血或心肌梗死病人考虑行溶栓或紧急血管再通术,美国ACC/AHA急性心源性肺水肿的治疗指南,如果病人需紧急经皮冠状动脉成形、CABG，主动脉球囊反搏通常很有价值，但病人伴明显的主动脉瓣关闭不全或和主动脉瘤则属禁忌 严重酸中毒、严重缺氧对治疗反应不敏感时行气管内插管机械通气 尽量控制原发病因 ：除非有明显的加重原因或病人术前已经充分评估，否则行经胸多普勒二维超声检查对诊断与病情判断有一定帮助,急性右心衰,由多种病因如急性右心室心梗、心包填塞、肺栓塞引起的心功能不全综合征 治疗的关键首先是快速认识并纠正病因和稳定临床血流动力学状况 基本原则是 维持正常的心脏负荷，特别是前负荷 增强心肌收缩力，使心排血量增加 维持心肌供氧和耗氧的平衡,临床治疗特点,只要没有明显的体液负荷过量的表现，一般应维持合理的补液速度 颈静脉压并不能很好的表示左室充盈压，颈静脉压升高并不排除体液量的缺乏 利尿剂和血管扩张剂对右心室心梗病人无益而有害,临床治疗特点,急性右心衰竭在负荷量充足的情况下，多巴胺 4 5 g/（kgmin）通常可维持血压平稳，如需要可增加至15 g/（kgmin），或与肾上腺素复合使用，如病人休克不明显，对多巴胺 2 3 g/（kgmin）或多巴酚丁胺 2 5 g/（kgmin）通常效果较好 ECG和肺动脉漂浮导管对右心室心梗诊断很有帮