课件：癌痛治疗概论.ppt

癌痛及癌痛治疗概论,内容提要,癌症疼痛及控制现状 癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则 以“WHO三阶梯原则”为核心的规范化癌痛 吗啡在癌痛治疗中的应用 癌痛治疗的常见误区,癌症疼痛及控制现状,国际疼痛学会对疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答,摘自：International Association for the study of pain,什么是总疼痛（Total Pain),Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛概念 CAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种 对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素,理解总疼痛（Total Pain),躯体来源,非癌症疾病 癌症,衰弱的症状 治疗副作用,压抑,失去社会地位 失去工作(威信、收入) 家庭中的地位 慢性疲劳、失眠 身体变形,愤怒,官僚作风造成失误 朋友不探视 推迟诊断 庸医 治疗失效,忧虑,医院及家庭护理 担心家庭 担心死亡 精神不安、内疚,担心疼痛 家庭经济 身体失控 不确定的未来,总疼痛,Date on file,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 癌痛多为慢性疼痛 晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关,Date on file,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,Date on file,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识： 疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态,癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,口服给药,是主要的、首选无创给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解,镇痛药的给药原则,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量,以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的 规范化癌痛治疗,癌痛的规范化治疗 Good Pain Management,定义 按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗 原则 早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,疼痛评估的原则,相信患者的主诉 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样 询集全面、详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,癌痛评估方法,疼痛强度评估 数字分级法（NRS） 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS） 目测模拟法（VAS） 脸谱法（Wong-Baker脸）,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(2),视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线,无 痛,最痛,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(3),数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌症三阶梯止痛指导原则2002,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,控制疼痛的标准-3-3标准,数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成,控制疼痛的标准-2,无痛活动 无痛休息 无痛睡眠,WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药,吗啡是最经典的阿片药 研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮 起作用时间与半衰期相等 可随时增加剂量，无天花板效应 可经多种途径给药（有多种剂型） 吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵,吗啡 最有代表性的、最经典的阿片药,吗啡与其它阿片药的药效学的表现是相似的 与阿片受体及亚型的作用：吗啡与其它强阿片药相似,吗啡阿片所含的生物碱中最重要的一种,阿片是罂粟果实浆汁的干燥物 吗啡是阿片中所含的20多种生物碱中，最重要的一个 公元前1400年，瑞士就有人工种植罂粟果实遗迹 约公元前1500年，古埃及人自罂粟提取阿片治疗婴儿夜哭症 19世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国人誉为“万能剂”，治疗各种疾病,罂粟,1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名 到2005年已有200年历史,Friedrich Wilhelm Sertrner (1783-1841),吗啡首次从罂粟中提纯,吗啡的提纯揭开了阿片类药物医用新篇章,吗啡的提纯，提高了药物疗效，药效是生阿片的10倍 吗啡的提纯，为进一步研究其药理特点，提供了可能 吗啡的提纯揭开了医用阿片类药物治疗疼痛的新篇章,吗啡,吗啡的药代动力学,吸收 口服易自胃肠道吸收，但首过效应显著，生物利用度较低（38%17%） 分布及代谢 进入血循环后，约1/3与血浆蛋白结合 60-70%在肝内与葡萄糖醛酸结合 10%去甲基变为去甲吗啡 其余20%为游离型，游离型吗啡迅速分布于全身组织，少量通过血脑屏障进入中枢发挥作用 代谢物及原型主要经肾脏排泄，少量经胆汁排泄和乳汁排泄 可通过胎盘进入胎儿体内 血浆半衰期为2.5-3小时 达到稳态血药浓度时间：24小时,药理学和药物治疗学,吗啡药效学（1）,对中枢神经系统的作用 镇痛及镇静： 对各种疼痛均有良效，对慢性疼痛优于急性锐痛，镇痛的同时，不影响意识及其他感觉 可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，减轻因疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应，并可产生镇静作用。 可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性 镇咳：抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射消失 催吐：可兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心、呕吐 缩瞳：可兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小,药理学人民卫生出版社,吗啡药效学（2）,兴奋平滑肌作用 胃肠平滑肌：可提高胃肠平滑肌的张力，蠕动减弱，括约肌痉挛 胆道：胆道平滑肌收缩 其它平滑肌：提高膀胱括约肌张力 作用于心血管系统： 吗啡使体内组织胺释放 扩张血管 血压 可抑制血管运动中枢 心率减慢,2019/9/3,39,可编辑,吗啡日益受到重视的强阿片药,1982年及以前，世界医用吗啡维持在低水平 (2.5-3吨) 1982年WHO三阶梯止痛原则的正式推出，推荐吗啡为治疗重度癌痛的代表用药 自1983年后的近二十年，世界医用吗啡得到了迅速增长 2002年全球医用吗啡消耗量已达29.8吨,吗啡日益受到重视的原因-1,吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一 吗啡是最经典的强阿片药 自1982年WHO提出三阶梯止痛原则，并确立了吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药 医学的发展，对疼痛的重视也促进了吗啡消耗量的增加,吗啡盐的合成,1805年 吗啡单体 1807年 醋酸吗啡 1914年 酒石酸吗啡 1934年 盐酸吗啡 1941年 硫酸吗啡,结构更稳定的硫酸吗啡在全球得到广泛应用,吗 啡,醋 酸 吗 啡,酒 石 酸 吗 啡,盐 酸 吗 啡,硫 酸 吗 啡,年,硫酸吗啡在全球主要国家应用情况表,硫酸吗啡占医用吗啡消耗总量的百分比,1998年 1999年 2000年 2001年,美国 100% 100% 100% 100% 德国 90% 85% 79% 77% 法国 84% 88% 87% 86% 英国 98% 98% 98% 99% 加拿大 97% 97% 98% 98% 西班牙 99% 83% 76% 74% 丹麦 94% 93% 90% 88% 挪威 79% 80% 83% 82%,IMS Midas database,口服吗啡剂型的重要发展,吗啡控释片的诞生： 1980年全球第一个吗啡控释片美施康定（硫酸吗啡控释片），在英国正式上市 硫酸吗啡控释片（美施康定）从出现以来，到目前，已有近100个国家使用，是公认的全球知名品牌 它的出现，为WHO三阶梯止痛治疗原则的推出及实施，奠定了坚实的物质基础 自此，控缓释长效吗啡制剂在癌痛治疗中占据了重要的位置,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,口服癌痛治疗的首选给药途径,WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径 （WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986) EAPC(欧洲姑息治疗学会）推荐癌痛治疗首选口服给药途径 （EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996),吗啡应用于癌痛,口服吗啡被推荐为治疗中度至重度癌痛的首选用药 美国内科医生学会 美国医学会 世界卫生组织,American College of Physicians: Ann Intern Med 1983; 99:872; McGiveney WT. Crooks GM: JAMA 1984; 251:1185; Cancer Pain, Geneva WHO, 1986, p 61.,口服吗啡是治疗重度癌痛的首选给药途径,吗啡控释片的诞生,硫酸吗啡控释片（美施康定）的出现 减少了患者用药次数，使按时给药，更易实行 大大方便了患者，增加了顺应性，减少了护理成本 血药浓度平稳，减小了血药浓度波峰及波谷的变化，不良反应及耐药性更少发生，更不易“成瘾” 与既往的即释制剂相比，美施康定有更多的剂量规格（国外共有7个剂量规格），方便使用,第一个吗啡控释片美施康定所采用先进、独特的“CONTIN”控释技术,硫酸吗啡控释片（美施康定）,薄膜包衣,蜡质颗粒,压缩成片,纤维颗粒,药物活性物质,纤维颗粒 的水合作用,蜡质溶蚀,外层包衣溶解,硫酸吗啡 （活性成分）释放,口服控释制剂治疗癌痛的优势,减少用药次数，方便患者长期服用 延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠 药物有效成分等量释放，血药浓度平稳 血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生，更 不易“成瘾” 因此，口服控释吗啡更适合慢性癌痛长期治疗的需要,全球医用吗啡的消耗趋势,全球医用吗啡消耗的趋势,1982年及以前，世界医用吗啡维持在低水平(2.5-3吨） 自1983年后的近二十年，世界医用吗啡得到了迅速增长 2001年全球医用吗啡消耗量已达29.8吨,阿片类药物使用的注意事项,按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成,控释吗啡滴定方案： 第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）,关于阿片类药的“成瘾性”,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状 很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,WHO 1996,luturrist 1989,癌痛治疗的常见误区,误区一：使用非阿片类药更安全,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全 长期用药无肝、肾等器官毒性作用 对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加 对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,误区二：疼痛剧烈时才用止痛药,及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量 止痛治疗的最低要求是无痛睡眠 止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的,误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生,误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药,WHO已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物 盐酸哌替啶止痛作用只有吗啡的1/10 其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性 盐酸哌替啶口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗,盐酸哌替啶（度冷丁）,特点： 成份：盐酸哌替啶 剂型：针剂、片剂,盐酸哌替啶,药理作用： 阿片受体激动剂， 作用机制与吗啡相似 镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8 作用持续时间：2-4小时 体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长 极量：150mg/次,600mg/日,用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等,于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日,误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药,阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解,误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾,癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小 国外Porter报告：用阿片