课件：癌痛处理原则.ppt

癌症疼痛处理,北京协和医院,问题1,对晚期癌痛患者，您认为 放弃治疗 一般止痛 姑息治疗,问题2,评估患者的疼痛程度应依据 患者 患者的配偶或家人 主管医生 主管护士,问题3,目前评估疼痛最常用的评估工具 数字疼痛评估量表（NRS) 视觉模拟评分法(VAS) 疼痛影响面容表(Wong-Baker Faces),问题4,执行三阶梯止痛方案，癌痛治疗有效率在 40%以下 40-50% 60-70% 80-90%,问题5,WHO三阶梯止痛治疗中，轻中度疼痛一般首选 杜冷丁 阿司匹林 吗啡 可待因,问题6,慢性中重度疼痛患者治疗应首选 杜冷丁 吗啡 强痛定 阿司匹林,问题7,对慢性癌痛患者，麻醉性止痛剂给药的途径应首选 口服 肌注或皮下注射 直肠给药 静脉输注,问题8,吗啡治疗慢性癌痛时使用剂量应 药典或教科书规定剂量 依个体疼痛强度和耐受性 定期调整剂量,问题9,阿片止痛剂给药间隔应是 按需给药 按时给药 医生或护士确定有中重度疼痛时给药 尽量少用或不用,问题10,阿片类药物最常见的副作用是 呼吸抑制 嗜睡 便秘 成瘾,问题11,阿片类药物最严重的副作用是 呼吸抑制 嗜睡 便秘 成瘾,问题12,开美施康定处方时，应同时开以下医嘱 通便药 止吐药 退热药 抗过敏药,问题13,使用阿片类药物出现呼吸抑制时应选用 阿托品 尼可刹米 纳洛酮 不清楚,问题14,患者服美施康定120mg Q12h，出现爆发痛，应怎样处理 杜冷丁100mg 去痛片1# 强痛定50mg im 盐酸吗啡40mg 口服 吗啡10mg ih,问题15,心理依赖（成瘾）指 个体不由自主、不择手段地渴望得到药物，以获得欣快感 药物连续使用一段后，突然中止或减量后出现戒断症状 随反复用药后，药效降低，需逐渐调整剂量和时间才能维持疗效,问题16,应用阿片类麻醉性镇痛药成瘾的可能性为 50% 30% 10% 10%以下,问题17,终末期慢性疼痛患者对镇痛剂剂量要求加大，最可能的原因时 患者已成瘾 疼痛加剧 患者焦虑或抑郁加重,疼痛,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪感受，伴有实质或潜在的组织损伤 总疼痛：各种有害因素引起的疼痛的总和，包括躯体，心理，精神，社会，经济等,癌症疼痛,肿瘤直接引起的疼痛 占7080 肿瘤侵犯骨骼，侵犯压迫神经，空腔脏器梗阻，血管阻塞或受压，粘膜溃疡 与肿瘤有关的综合症 占10 副肿瘤综合征，褥疮，便秘，大肠和膀胱痉挛 由肿瘤的诊断和治疗引起 占1020 穿刺，活检，术后疼痛，放化疗后粘膜炎，周围神经损伤 与肿瘤或治疗无关的疼痛 10 关节炎，风湿，痛风,WHO三阶梯止痛原则来历,1980年 1982年 1986年 1990年,WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则 我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,WHO提出： 癌症疼痛应当受到重视，癌症疼痛是可以治疗的，通过三阶梯止痛疗法可以使80% 的病人的疼痛得到缓解,规范化疼痛处理,规范化痛疼处理的重要内容： 科学地评估疼痛 掌握控制疼痛的标准 三阶梯止痛原则 重视不良反应处理 在控制疼痛的同时，身心健康并重，提高患者生活质量,疼痛评价的原则,相信病人的主诉：有人夸大，有人掩饰 详细询问疼痛发生及处理的病史 注意患者的精神状态和社会心理因素 详细体格检查 疼痛性质和程度评估,癌症疼痛的性质（一）,神经性疼痛 神经压迫：阿片类皮质类固醇 传入神经阻滞痛：三环类抗抑郁药或抗惊厥药阿片类和非阿片类药物 交感神经性疼痛：交感神经阻滞,癌症疼痛的性质（二）,内脏痛：轻度用非阿片类，中重度用阿片类非阿片类 骨，软组织疼痛：轻中度用非阿片类，重度用阿片类非阿片类 其他 颅内压增高：皮质类固醇 肌肉痉挛：肌肉松弛剂,科学的疼痛评估,最常用的评估方法：数字评估法（NRS） 必须进行逐日评估，以指导治疗,疼痛强度,应用0-10数字疼痛强度量表进行疼痛分级(NRS),1-3 轻度疼痛 4-6 中度疼痛 7-10 重度疼痛,无痛,剧痛,评估疼痛程度的分级法(3),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止痛原则,口服给药 按时给药 按阶梯给药 用药个体化 注意具体细节,简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,癌症三阶梯止痛原则-口服给药,癌症三阶梯止痛原则-口服给药,口服给药方面 能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择 警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法,癌症三阶梯止痛原则-按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,按时给药 不是按需给药 要有长期医嘱，必要时加即刻医嘱 注意防止只进行单次的疼痛评估，一种药物一个剂量用到底的作法,癌症三阶梯止痛原则-按时给药,2019/9/3,35,可编辑,按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,如果疼痛继续加剧,癌症三阶梯止痛原则-3,按阶梯给药（一） 第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛 疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，有封顶效 应 第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类NSAID药物的复合剂，有封顶效应 第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应，即无天花效应,用于轻度疼痛的非甾体类药物,分类 半衰期（h） 常用有效剂量 给药途径 主要副作用 （mg/4-6h） 阿司匹林* 2-3 250-1000 口 服 过敏，胃刺激，血小板功 能障碍 扑热息痛 2-3 500-1000 口 服 肝，肾毒性 布洛芬 2 200-400 口 服 胃肠道刺激，血小板减少 消炎痛 4-5 25-50 口 服 胃肠道刺激 萘普生 10-20 250-500 口 服 胃肠道刺激 加合百服宁 2 500-1000 口 服 肝，肾毒性 意施丁 25-75/12h 口服 ,药效可 胃肠道刺激 维持24小时 *为代表性药物,用于中度疼痛的“弱”阿片类药物,分类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用 （mg/4-6h） 可待因* 250-1000 口 服 便秘，呕吐 30 皮 下 头痛 右旋丙氧酚 50-100 口 服 幻觉，精神错乱 曲马多 50-100 口 服 头晕，恶心，呕吐，多汗 皮 下 双克因 1-2片/12h 口服,药效维 便秘，恶心，呕吐，头晕， 持12小时 尿潴留 奇曼丁 50-150mg/12h 口服,药效维 恶心，呕吐，多汗，头晕， 持12小时 疲劳 *为代表性药物,用于重度疼痛的“强”阿片类止痛药物,分类 常用有效剂量 给药途径 峰值时间 持续作用时间 主要副作用 （mg/4-6h） （h） （h） 吗啡* 5-30 口 服 1.5-2 4-6 便秘，呕吐，镇静 10 皮 下 0.5-1 3-5 低血压及晕厥，缩瞳 美沙酮 5-20 口 服 4-6 便秘，恶心，呕吐 10 皮 下 0.5-1.5 4-6 呼吸抑制，蓄积而引起镇静 哌替啶 300 口 服 1-2 3-6 呼吸抑制，类阿托品中毒症状 二氢吗 8 口 服 1-2 3-4 与吗啡同，作用时间较短 啡酮 皮 下 0.5-1 3-4 吗啡控 10-60mg/12h 口 服 2-3 12 便秘，恶心，呕吐 释片 芬太尼 25g/h起始 经 皮 12-18 72 恶心，呕吐，头晕，便秘， 透皮贴剂 但便秘发生率明显低于吗啡 *为代表性药物,癌症三阶梯止痛原则-3,按阶梯给药（二） 根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物，阶梯给药是人为划分的，过分拘泥对有效控制难治性疼痛不利。弱化二阶药物是趋势。 反对无计划用药及错误的处方搭配 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应 强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,癌症三阶梯止痛原则-个体化给药,癌症三阶梯止痛原则-个体化给药,用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 考虑到患者的年龄，肝功，胃肠道吸收情况 每个患者对药物的反应和耐受性不同：疗效和副反应,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。,癌症三阶梯止痛原则-注意具体细节,癌症三阶梯止痛原则-注意具体细节,给药次数：少数患者使用美施康定需要q8h给 药，少数患者使用多瑞吉需要q48h给药 给药途径：美施康定可口服、直肠、阴道给药 多瑞吉贴在皮肤表面 注意毒副反应,美施康定给药原则(1),整片吞服，不可嚼碎 美施康定的常规初始剂量为1030mg q12h 对于以前使用过速释阿片类镇痛药的患者，应在给予MST初始剂量的同时给予最后一次剂量的原有药物 根据美施康定12小时控释特点，换算成MST的剂量除以2再按12小时间隔给药,美施康定给药原则(2),当病人应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用速释吗啡时，即应当考虑增加下一次MST的用量,对于不同患者存在着个体差异，因此须要剂量个体化,Elevate,目前已有报导：国内最大服用剂量为1140mg/天,每24小时调整一次,应按30%-50%增加剂量,当突破性疼痛发生时，应用速释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3,Titrate,Increase,Manage,患者：口服有效，但吞咽困难或恶心、呕吐者 方式：直肠给药，用药间隔不变q12h 结果：镇痛效果较好，给药间隔延长，避免口服给药的首过效应，便于护理者给药并且减少突破性疼痛 建议：吞咽困难或恶心、呕吐的患者可采用60mg片剂直肠给药(每日1-2次)，疗效较好而副作用小,美施康定直肠给药(N=39)例,阿片类药物的等效剂量表,药名 给药途径 等效剂量(mg)* 吗啡 口服 30-60 静脉/皮下 10 芬太尼 静脉/皮下 0.1 美沙酮 口服 20 静脉/皮下 10 曲马多 口服 120 静脉/皮下 80 派替啶 口服 300 静脉/皮下 75 可待因 口服 200 静脉/皮下 130 *.与10mg吗啡非肠道用药药效相当,其他的注意事项,第一周是关键：疗效和不良反应的发生 切忌一方到底，要不断评估和调整剂量 心理调适，带给患者好消息 发挥护士作用：监督患者当场服药，协助正确判断患者的疼痛指数,控制疼痛的标准 数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药物次数 3 吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天,癌痛治疗不宜长期使用度冷丁,止痛作用欠佳 用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 .度冷丁及其代谢产物度冷丁酸到达一定浓度时会产生震颤，抽搐，战栗感，肌痉挛，癫痫大发作 度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口服原则,？,中国与全球的度冷丁医疗消耗趋势 消耗量 (kg年) 中国 全球 80年代 A1 1483.00 15642.30 90年代 A2 2067.20 14627.90 A2:A1 1.39(+0.39) 0.93 (-0.07) ,2000年两类国家的吗啡人均消耗量 (mg人) 发达国家 22.28mg人 发展中国家 0.38mg人 全部国家 5.79mg人 中国 0.13mg人,我国阿片类药物可获量不足常见的原因 限制性规章 繁琐的行政手续 担心麻醉药品被非法转移 担心医源性成瘾 对专业人员的培训不当或不足,药物滥用 大量使用具有依赖性特性的药物(非医疗目的用药)，使滥用者对该药产生依赖状态(无止境追求用药),带来严重的健康问题和社会问题构成社会公害),耐药性,疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,身体依赖,身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状 身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成 瘾,成瘾性即心理依赖，药物使人处在一种特殊的精神状态，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因 大量研究表明使用吗啡止痛时，成瘾极少发生,W