课件：无创正压通气在急性心力衰竭中的应用.ppt

无创正压通气在急性心力衰竭的应用,卫生部中日友好医院ICU 詹庆元,AHF发生呼吸衰竭的机制,I型（轻）及II型呼吸衰竭（重） 换气功能障碍 肺水肿，肺泡萎陷V/Q失调 通气功能障碍 限制性通气：肺顺应性下降，肺不张，肥胖，呼吸肌氧供下降 阻塞性通气：气道水肿 氧耗增加,无创正压通气治疗AHF的机制,改善换气：改善氧合 提高吸氧浓度 PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/Q改善 改善通气：降低PaCO2 肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善 减少呼吸做功：降低氧耗,Chadda K,et al. Crit Care Med, 2002, 30:24572461,无创正压通气治疗AHF的机制,降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关,T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度 PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压,Chadda K,et al. Crit Care Med, 2002, 30:24572461,无创正压通气治疗AHF,改善心脏工作环境 改善氧合及通气 降低心脏前负荷 降低心脏后负荷 为吗啡、安定等药物的使用保驾,Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.,Liesching T, et al. Chest, 2003, 124;699-713.,Mwbazaa A, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :S129S139,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,主要临床转归,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,对生理学指标的影响,无创正压通气治疗AHF目标,缓解症状 改善生理学指标：呼吸、循环 降低气管插管率? 降低病死率?,无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!,无创正压通气治疗AHF指证：禁忌证,明显血容量不足或伴有休克 严重右心衰 神志障碍/不能合作 气道分泌物多或自主排痰障碍 严重上消化道出血 存在急性面颌或上呼吸道损伤 严重副鼻窦炎和中耳炎,2019/9/3,21,可编辑,无创正压通气治疗AHF指证：应用时机,无禁忌证 尽早应用 较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳 对伴有CO2潴留者应不失时机,Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.,BiPAP OR CPAP,NPPV模式的选择CPAP/BiPAP,两者无疗效、安全性的差异 推荐CPAP为一线选择 装配简单、便宜，易于操作 对于存在CO2潴留患者应首选BiPAP 改善通气,Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.,无创正压通气参数的设置,FiO2：宜高浓度吸氧，使SPO295% CPAP/EPAP：一般 5-10 cmH2O 氧合状况 HR，BP 肺部啰音：改善后应及时下调 IPAP：一般 10-20 cmH2O 根据病人舒适程度调整到最大耐受水平 观察患者呼吸形式,无创正压通气治疗AHF的其他操作技术,地点、人员配备 ICU监护条件、掌握NPPV操作水平的专业人员可能带来更好的预后 呼吸机选择 ICU呼吸机 VS 便携式无创呼吸机 鼻/面罩 鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推荐应用鼻面罩 温化湿化装置 良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好,a prospective survey in 70 French ICUs 1076 patients requiring ventilatory support 524 were eligible 299 de novo (NIV use, 30%) 225 CPE-AOC (NIV use, 55%),Independent risk factors for death in patients with acute de novo respiratory failure (de novo, black squares) and in those with cardiogenic pulmonary edema or acute-on-chronic respiratory failure (CPE-AOC, white squares).,无创正压通气与有创正压通气的切换,无创通气可试用和早期应用 短期内（1-2小时）无效时应及时改为有创通气 氧合/通气状态 血流动力学状态 意识状态,有创机械通气,支持力度大 可深度镇静 通气效果确切 气道保护好 无禁忌症,Heart Lung 2006;35:363373.),43 ventilated MICU patients,撤机造成心肌缺血缺氧,心肌氧输送降低 动脉血氧分压（PaO2）下降 冠脉血流量减少：动脉舒张压降低，心舒张期缩短，冠脉收缩，心律失常,撤机造成心肌缺血缺氧,心脏做功 自主呼吸做功呼吸肌耗氧 左室前负荷 胸腔压回心血量 左室后负荷（后负荷=室内压-室外压） 胸腔压 体循环阻力（氧合及交感兴奋性）,拔管失败原因分析,研究对象 MICU患者 拔管失败定义 拔管后72h内重新插管 重新插管定义 PaCO2增量10mmHg且pH增量0.10 PaO260mmHg或SpO290%(FiO20.50-1.0) 呼吸急促、辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动 痰多且咳痰无力,Epstein SK，et al. Am J Respir Crit Care Med,1998,158:489493,Epstein SK et al. Am J Respir Crit Care Med,1998,158:489493,Grasso S, et al. Crit Care Med. 2007; 35: 96-105.,P=0.0250,184.7pg/ml,BNP与撤机的联系,有创-无创序贯通气治疗心衰患者,理论依据 临