课件：子痫前期重度相关并发症诊治.ppt

子痫前期（重度）相关 并发症诊治,Hypertensive Disorders in Pregnancy,妊娠期高血压（Gestational Hypertension) 子痫前期(Preeclampsia):轻度，重度。 子痫(Eclapsia) 慢性高血压并发子痫前期(Chronic hypertension with superimposed preeclasia) 妊娠合并慢性高血压（Chronic hypertension in pregnancy ),妊娠高血压疾病,发生于20周后的全身多系统功能紊乱 特征：异常的血管反应 表现：系统性血管阻力增高 血小板聚集增强 凝血系统激活 内皮细胞功能异常,子痫前期的危险因素,未产 孕妇年龄大于40岁 双胎 家族先兆子痫或子痫 慢性高血压 慢性肾脏疾病 抗磷脂综合征 糖尿病 血管紧张素基因,子痫前期各种病因的相互作用,遗传易感性学说,免疫适应 不良学说,胎盘缺血 学说,氧化应激 学说,子痫,胎盘浅着床,细胞因子变化,重度子痫前期可有如下任一表现,1，中枢神经系统异常表现（头痛，视觉障碍） 2，肝包膜下血肿或破裂症状 3，肝细胞功能障碍 4，收缩压160mmHg,舒张压110mmHg 5，24小时尿蛋白2g 6, 血小板减少 7，少尿，24小时尿500ml 8, 肺水肿 9，脑血管意外 10，微血管性溶血 11，凝血功能障碍 12，胎儿生长受限或羊水过少,子痫前期重度并发症,子痫 Hellp综合症 心衰 脑血管意外 肺水肿 产后出血 凝血功能障碍 急性肾功能障碍,胎儿窘迫 胎儿生长受限 死胎 死产,妊娠高血压疾病分类标准比较 我国1983年标准 国际2000年通用标准 妊高征（轻度） 妊娠期高血压 注：尿蛋白：（-），（ ） 注：尿蛋白：（-） 妊高征（中度）BP140/90 子痫前期（ 轻度） 尿蛋白：（+）， 注：尿蛋白：0.3g/24h或（+）， 0.5g/24h。 妊高征（重度）BP 160/110 子痫前期（ 重度） 尿蛋白：（+），5g/24h 注：尿蛋白：2.0g/24h或（+） 子痫 子痫 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发先兆子痫 妊娠合并慢性高血压,重度子痫前期,早发型重度子痫前期(34W?) late onset severe pre-clampsia,重度子痫前期的处理原则,晚发型重度子痫前期:积极终止妊娠 早发型重度子痫前期:意见不一 1,积极终止妊娠:唯一治愈方法 2,期待疗法(expectant management) 延迟分娩的保守治疗 (conservation management),早发型重度子痫前期的治疗,治疗目的：减少母亲严重并发症(子痫, 凝血功能障碍,肾损害,高血 压脑病,颅内出血,肝损坏 HELLP综合征胎盘早剥. 胎死宫内. 延长孕龄，减少围产儿病 率，死亡率,期待治疗必要性,1，过早终止妊娠围产儿预后差 2，重度子痫前期本身不能促进胎肺成熟 3，即往子痫前期病史者，再次妊娠发生 重度子痫前期的比例明显增加，程度 更严重。 故初次发生子痫前期的病例更应把握 此次妊娠，获得相对成熟的胎儿。不应轻易 放弃。,早发型重度子痫前期的期待治疗：,期待治疗入号标准 孕妇无严重并发症。 血压可以控制 不论蛋白尿定量多少,病情稳定 入院前发生子痫,得到有效控制 伴有HELLP但病情稳定,无消化道症状 B超胎儿继续生长 正相舒张末期血流, 可靠胎心监护结果.,期待治疗中母儿监护,1，母体监护： 目的：早期发现重度子痫前期病情加重 血小板计数，肝酶水平，血清肌酐等 注意头痛 视力模糊，右上腹痛等症状。 2，胎儿监测：胎动计数，NST,Bus, 胎盘血流，羊水情况,早发型重度子痫前期的治疗,终止妊娠的指征 母亲因素：少尿，血小板160/110mmHg,孕周达到34周。 胎儿因素：胎心监护反复出现晚期减速，脐血流异常。,重度子痫前期的产科处理,产妇情况是否恶化? 是否有严重的FGR? 是否有胎儿窘迫? 是否临产? 孕周是否大于34周? 否 28-32周 33-34周 糖皮质激素 羊膜腔穿刺术 降压药 每日母婴监测至34周 未成熟羊水 成熟羊水 皮质激素 分娩 48小时后分娩,24小时内分娩,子痫,镇静： 首选安定具有较强镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿影响较小，用法：安定10mg静脉慢推，注意正在抽搐时不可静推，以免导致心脏骤停 冬眠药物哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌肉注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用 吗啡10mg皮下注射,止抽 硫酸镁,首先25%硫酸镁10ml加入10%葡萄糖液10ml缓慢静脉推（510分钟）。继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液1000ml静脉滴注，滴速12g/h 第一个24小时量2022.5g（8090ml），国外有用到30g，第二天适当减量至15g/24h 血镁治疗有效浓度为1.73ol/L，若超过3ol /L即可中毒表现，立即稀释推注葡萄糖酸钙10ml 注意出入量平衡及肾功能情况，防止硫酸镁中毒,降压,用药指征：对于血压160/110Hg，或舒张压110Hg或平均脉动压140Hg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者 降压药物选择:,常用降压药物选择,肼本达秦： 受体阻滞剂 拉贝洛尔： 、受体阻滞剂 硝本地平：钙离子通道抑制剂 酚托拉明： 受体阻滞剂 硝普钠：直接扩张动静脉,药物降压的标准 舒张压控制在90-100 mmHg 收缩压控制在140-160 mmHg 平均动脉压125 mmHg， 避免血压骤降至130/80 mmHg 以免导致子宫胎盘灌注不足，导致胎窘。 血压：控制在160/100 mmHg以下, 首次舒张压120 mmHg， 24小时内两次舒张压110 mmHg， 视为血压控制不好、须加大药量。,慢高服用降压药的问题：,时间 相对禁忌药 绝对禁忌药 适宜药物 妊娠早期 不详 不详 尽量避免使用所有药物 妊娠中期 阻滞剂 ACEI *甲基多巴 （心得安） （巯甲） 心痛定 可乐定 妊娠晚期 利尿剂 ACEI 甲基多巴 心痛定 柳胺苄心定 阻滞剂 产褥期 甲基多巴 不详 ACEI 心痛定 阻滞剂 利尿剂,终止妊娠：,孕周35周，子痫控制，清醒24小时终止妊娠 孕周较小，胎儿不成熟，发作前从未作过检查治疗，子痫控制，病情明显好转，又无并发症，严密观察下继续妊娠 治疗2448小时无好转，不管孕周均终止妊娠，已临产或病情好转引产，产时密切观察,高血压脑病,在高血压疾病发展过程中，因过度劳累、紧张、情绪激动等诱发血压急剧升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，出现急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高的一种变化急骤的临床综合症 血压升高以舒张压升高为主，往往舒张压120Hg,平均动脉压迅速升至130Hg以上时脑血流量自动调节功能障碍，血管被动扩张，脑血流量增加，脑血管内压力超过脑间质压力造成血管内液体外渗，出现脑水肿和颅内压增高 血压骤升引起小动脉痉挛也使病情加重,脑血管过度调节或脑小动脉痉挛学说：动脉压极度增高，脑小动脉痉挛，使流入脑毛细血管的血流量减少，导致脑缺血，毛细血管渗透性增高和破裂 脑血管自动调节崩溃学说：即血压达到一定上限时，自动调节机理破坏，脑血流量增加，血浆渗出增高和发生毛细血管坏死，点状出血与脑水肿,当全身性血压上升太高或下降太低时脑动脉会发生相应的收缩或舒张以保障脑血流的稳定，这种现象称脑血管自动调节 自动调节的范围：保持正常的脑血流平均血压的自动调节的下限是60Hg，上限为150200Hg。当血压突然升高，超过脑血管自动调节能力时脑小动脉在持久严重痉挛后出现被动的扩张，脑循环发生急剧的障碍,病理改变,弥漫性脑水肿，脑外观苍白，脑回变平，脑沟变浅，脑室变小，脑重量增加 脑小动脉玻璃样变性，脑实质微梗死或斑点状出血等,影像学,CT可见弥漫性脑白质密度减低，脑室变小 MRI显示脑水肿敏感，呈T1低信号T2高信号，顶枕叶水肿对高血压脑病具有特征性，偶见小灶性缺血或出血灶 脑电图常见双侧同步的慢波活动,临床表现,起病急，进展迅速，发病长者历经1248小时，短则数分钟 主要变现实颅内高压征象和抽搐发作，头疼、呕吐、黑朦、烦躁、反映迟钝、意识模糊、失水、失语、偏瘫或感觉障碍等常见，可因昏迷和呼吸循环衰竭死亡 高血压脑病所致的头痛多表现为突然发生的剧烈头痛，且往往伴有恶心、呕吐，可有暂时性肢体运动不能，甚至呼吸困难，生命垂危。头痛在血压下降到一定水平后会自然缓解和消失 眼底可呈现3级高血压眼底改变、视乳头水肿、视网膜出血,动脉压升高：原来血压已高者，在起病前再度增高，舒张压达120Hg以上，平均动脉压常在150170Hg之间； 意识障碍：轻者精神萎靡，神志模糊，嗜睡；重者昏迷，并可伴有偏瘫、偏盲、失语和半身感觉障碍； 癫痫发作：抽搐发作是高血压脑病的又一常见症状，表现为全身性或局限性抽搐，严重时形成癫痫持续状态； 阵发性呼吸困难：由于呼吸中枢血管痉挛，局部缺血及酸中毒所引起； 其它脑机能障碍的症状：如失语、偏瘫等；,诊断及鉴别诊断,诊断依据：病史，血压骤升（舒张压140Hg），颅内压增高，痫性发作、局部性神经体征和眼底高血压视网膜病变，CT或MRI显示特征性顶枕叶水肿，降压治疗后症状体征迅速消失等 眼底和头颅CT：高血压脑病眼底检查可见视乳头水肿或伴有静脉迂回变细，如银丝样，或有动静脉交叉，视网膜有点状渗血，脑水肿引起患者剧烈头痛，喷射性呕吐，视乳头水肿，视网膜动脉痉挛并有火焰样出血和动脉痉挛以及绒毛状渗出物 高血压脑病作CT检查多无异常表现或显示脑水肿，这是脑出血鉴别的依据之一,2019/9/3,33,可编辑,治疗,卧床，保持呼吸通畅，监护观察 应在数分钟至1小时使舒张压迅速降至110Hg，恢复脑血管自动调节机制 但降压不要过快、过低，以防诱发心肌梗死或脑梗死 降低颅内压减轻脑水肿,妊娠期高血压疾病心脏病,1、孕前无心脏病，现合并妊高征； 2、全身水肿或隐性水肿； 3, 多发生在妊娠晚期或产后2448小时 伴有中、重度贫血者更应注意 4 ,发生心力衰竭前常有干咳表现而以夜间明显，常误诊为上感 5, 典型症状：呼吸困难、面色发绀、咳嗽带有粉红色泡沫痰 6、有心功能不全表现： （1）心率110次/分，呼吸20次/分； （2）夜间憋醒，或夜间呛咳 （3）肺底出现罗音； 7、扩容时，首先排除心功能不全的表现,妊娠期高血压疾病心脏病,吸氧 镇静：吗啡25mg静脉小壶 强心：西地兰0.20.4mg静脉小壶 利尿：速尿2040mg静脉小壶 扩血管：酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠 控制1214h硬膜外麻醉剖宫产终止妊娠 术前术后广谱抗生素 每日补液量限制在1000ml以内,心衰治疗原则,（一）去除病因：积极治疗妊高征； （二）减轻心脏负荷：休息，限盐，利尿，扩张血管； （三）增强心肌收缩力；,肺水肿处理：,(1)吸氧； (2)吗啡10mg皮下或肌注； (3)轮流束缚四肢； (4)利尿剂; (5)血管扩张剂：硝酸甘油0.30.6舌下含服 (6)强心剂：西地兰：0.4mg+2550%葡萄糖20ml iv慢 2045分钟作用开始，最大作用时间6080分钟； 排泄快，可46小时重复，再给0.20.4mg，24小时总量1.2mg 氨茶碱：250mg+2550%葡萄糖20ml 10分钟注完 皮质激素：地塞米松：20mg iv, 保护细胞膜，抑制肺毛细血管通透性增高，并能增强心肌收缩力。,5.控制心律不齐： 慢心律：作用同利多卡因，100-200mg tid-qd 用于重度心衰！ 异博定：钙离子拮抗剂，4080mgtid用于房室传导阻滞。 心得安：10mgtid室上性心律失常。 6抗生素。 7产科处理：心衰控制后，尽快结束分娩，助产或剖宫产，注意心功能监测。,HELLP综合征,溶血 Hemolysis 肝酶升高 Elevated liver enzymes 血小板减少 Low Platelets 只要出现任何一项，就已说明病情的严重性。,2临床化验： （1）血小板 600u/l； （3）肝功异常；ALT70Iu/l （4）胆红素升高，以间胆为主 20.5umol/L（1.2mg/dl） (5)溶血的诊断： A末梢血涂片，可见异形红细胞； B结合球蛋白下降； C血尿或血清呈红葡萄酒样； D血液凝集纤溶系统有不同程度异常,Classification (Mississippi triple class system),Class 1 BPC600UI/L;AST70UI/L;Hemolysis CLASP Collaborative Group :a randomized trial of low dose aspirin for the prevention and treatment of preeclampsia among 9634 pregnant women.Lancet.1994;343:619,病情危重,血小板计数50*10/L：最低至19*10/L，属HELLP综合征 级； 严重的溶血性贫血：LDHH2000U 持续的蛋白尿：持续至产后近40天,4产科处理： (1) 对症：保肝，积极治疗妊高征， 输入血小板（当血小板 24mg/d 10 mg iv Q6h 2d -6mgiv 23d, 产后10mg bid-血小板 10万/ul （4）促肺成熟，尽快终止妊娠。 76%剖宫产，血小板低时，局麻,5监测注意事项： （1）在BPC少，MAP 140 警惕脑出血的发生！ （2）应行肝脏B超，注意肝包膜下血肿的诊断， 尤其在：右上腹痛、黄疸、肝酶升高、或合 并高热、休克时。 （3）产后出血，会阴血肿。,HELLP综合症在孕妇中发生率为0.2%0.6%，在重度子痫前期的病人中发生率占10%20%，多数发生于孕37周前 HELLP综合症的临床表现较为模糊，在没有子痫前期表现的情况下，往往不能及早诊断 HELLP综合症的发生和子痫前期严重程度无一致性关系，尚有21%的患者无子痫前期的表现 大多数患者之症状于产后48小时内减轻或消失，病情程度越重，恢复所需的时间长,HELLP综合症患者在体格检查时可以没有任何阳性体征，大部分患者可能只是主诉乏力和不适感，或有水肿，有的主诉为上腹部或右上腹部疼痛，有的则表现为流感样症状； 由于早期诊断甚为重要，一旦出现以上症状，应及时做血常规及肝功能检查，以便及早明确诊断； 有学者认为：子痫前期、HELLP综合症和AFLP可能为疾病从轻微到严重以致威胁生命的多系统功能障碍的谱系改变,胎盘早剥,子宫胎盘血管痉挛、梗塞，底蜕膜血管缺血、坏死、出血胎盘后血肿 发生几率比一般人群高45倍 无羊水过多或双胎情况，但有子宫张力大或轻度腹痛，无论有无阴道出血应即应警惕 极易诱发DIC，监测凝血功能 人工破膜减压，尽快终止妊娠,脑血管意外,包括：脑出血，脑梗塞，脑水肿。 妊娠期高血压疾病的主要死亡原因 子痫死亡者80%有脑出血。 临床表现与出血部位相关 脑梗死头疼恶心呕吐意识障碍不明显 脑出血-喷射性呕吐失明昏迷肢体偏瘫,脑 溢 血,是妊高征孕产妇死亡的重要原因之一。 脑、脊髓动脉瘤或动静脉血管畸形。 MAP 140 ； BPC低（ 5万）； 子痫发作（脑出血常见产科原因）； 舒张压 110mmHg,临床表现和诊断： 剧烈头疼，局限性抽搐，昏迷，肢体运动障碍。 CT协助诊断。,处理： 1快速脱水：20%甘露醇250ml 快！24次/日； 速尿，降低脑水肿！4060 mg 2保护脑细胞，头部冰帽，两侧颈动脉冰袋；适量冬眠药物 3紧急行剖宫产，（全麻） 4脑外科医师决定是否可性开颅减压； 5产时、产后禁用催产素。监测产后出血。,子痫和脑血管意外的早期均可出现头疼，头晕，恶心，呕吐,嗜睡。,子痫用镇静剂后嗜睡两者难以鉴别。 子痫发作时双瞳孔散大，应用大量镇静剂后瞳孔缩小；双瞳孔不对称，一侧瞳孔散大，考虑脑血管意外。 脑血管意外可出现颈部抵抗，病理反射阳性，偏瘫。 子痫者CT、MRI表现为脑缺血，水肿；脑血管意外表现为出血，栓塞。,急性肾功能衰竭,在先兆子痫，子痫，胎盘早剥，HELLP综合征，大出血，DIC时应警惕肾衰的可能！ 多为肾小管及肾皮质的坏死所致！ 中心静脉压： 15cmH2O, 利尿，100mg速尿iv 见尿：容量高 无尿：肾衰,诊断要点： 初期：不易辨认，应加强监测 尿少，比重在1.010； 尿镜检：有脱落的肾小管上皮细胞； 尿钠 40 mmol/l；,少尿期：尿量 400ml/d （1）尿常规：比重1.010左右，蛋白尿、管型 （2）低钠、氯、COCP； 高钾、磷、镁、尿 素氮、肌酐、