课件：腰椎间盘突出症(3).ppt

腰椎间盘突出症 Lumbar Disc Herniation,广州中医药大学第一附属医院脊柱骨科 晋大祥,一生中腰背痛的发生率约为70%，其中25%会发生椎间盘突出症。 椎间盘在老化过程中会膨出并确实可能导致坐骨神经痛，表现为神经根痛的症状。但有90%的患者从来没有神经根痛，只有特发或机械性的腰背痛。,腰背部无数的有神经末梢分布的结构都能导致疼痛的产生：椎间盘、关节突、韧带、关节囊、肌肉、皮下组织、皮肤和神经根，包括神经节在内，它们都含有裸露的C类纤维。,退变椎间盘具有生物活性，可以感觉到伤害刺激而出现疼痛。 但疼痛是一种复杂的现象！,腰椎间盘突出症是指腰椎间盘在退变损伤的基础上，纤维环破裂、髓核突出，导致炎症刺激或机械压迫邻近的神经根或马尾神经，出现一系列相应的症状和体征。,胶原蛋白(Collagen)是椎间盘中最常见的蛋白结构 蛋白多糖(Proteoglycans)有大量的阴离子，通过渗透作用，形成高膨胀压，吸收水分形成凝胶。蛋白多糖分子是保持水分及髓核完整性所必不可少的。,椎间盘维持其内环境稳定的机制-不断地生成和清除细胞外基质成分。 人类正常椎间盘内已发现多种生长因子-成纤维生长因子（Fibroblast growth factor）、转化生长因子-g（Transforming growth factor -g ）、肿瘤坏死因子-a（Tumor necrosis factor -a ）。 蛋白水解酶，如基质金属蛋白酶（Matrix metalloproteinases）。,年龄和寿命受遗传因素的影响，同样适用于椎间盘的老化，并已被Battie等证实。 1.Science 1999;285:409-412 2.Spine 1995;20:2601-2612 3.Lancet 2002;9343:1369-1374,软骨终板广泛矿化 区内血管通路重塑、消失 终板的机械稳定作用,下腰部是全身应力的中点，负重及活动度大，损伤机率高 椎间盘退变是发病的重要内在因素 肝肾功能失调 风寒湿邪侵入,重体力劳动 搬运重物与力量型运动 不良体位 身体的震动 固定的工作姿势,影响基质的因素,营养供应 机械应力 损伤 生长因子和细胞因子-1（胰岛素样生长因子Insulinlike growth factor-1 能刺激基质生成）,随着年龄的增长以及不断遭受挤压，牵引和扭转等外力作用，纤维环和髓核含水量逐渐减少，髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛，软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。在外力的作用下，如弯腰提取重物时,椎间盘后部压力增加,容易发生纤维环破裂和髓核向后外侧突出。,病理分類,1、淤血凝滯 2、筋位異常 3、筋斷裂 4、骨錯縫,素問-痹證篇：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。 中藏經：“痹者閉也，五臟六腑感於邪氣，亂於真氣，閉而不仁，故曰閉也。”,壽世保元：“痿者，手足不能舉動是也，又名軟風。此症屬血虛。血虛屬陰虛，陰虛能生熱。熱則筋弛，步履艱難，而手足軟弱，此乃血氣兩虛。”,素問-逆調論：“骨痹，是人當攣節也。帝曰：人之肉苛者，雖近衣絮，猶尚苛也，是謂何疾？歧伯曰：榮氣虛，衛氣實也，榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛，則不仁且不用，肉如故也，人身與志不相有，曰死。”,Distribution of load in the intervertebral disc. (A) In the normal, healthy disc, the nucleus distributes the load equally throughout the anulus. (B) As the disc undergoes degeneration, the nucleus loses some of its cushioning ability and transmits the load unequally to the anulus. (C) In the severely degenerated disc, the nucleus has lost all of its ability to cushion the load, which can lead to disc herniation.,Relative increases and decreases in intradiscal pressure in relation to different body positions. Note that seated and bending postures apply more pressure to the disc than do standing and recumbent positions. This explains the exacerbation of symptoms of herniated disc when patients are in the former positions.,诊断要点（一）,反复出现的腰腿痛是本病的基本症状。多数有不同程度的外伤史 。,诊断要点（二）,典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足跟部或足背外侧的放射痛。咳嗽，喷嚏，用力排便时，由于腹压增加使神经根更加紧张而加重症状。早期痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。,诊断要点（三）,有不同程度的脊柱侧弯，为减轻疼痛的姿势性代偿，有辅助诊断价值。骶棘肌、髂腰肌、大腿后方肌群和梨状肌可有痉挛，触之硬韧，直腿抬高试验阳性。若健侧抬高诱发患侧坐骨神经痛，为较大的中央型或腋下型突出。,诊断要点（四）,压痛点、肌力测定、皮肤感觉异常、跟腱反射等有助于定位诊断。 腰3/4椎间盘突出，压迫腰4神经根，引起小腿前内侧皮肤感觉异常，股四头肌肌力减弱、肌肉萎缩，膝反射减退或消失。 腰4/5椎间盘突出，压迫腰5神经根，引起小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异常，伸拇肌力减弱。 腰5/骶1椎间盘突出，压迫骶神经根，引起小腿后外侧、足背外侧皮肤感觉异常，踝跖屈力减弱，跟腱反射减退或消失。,诊断要点（五）,腰椎线照片，椎管造影，、或检查，明确椎间盘突出的间隙、变性等情况并与其他疾病作出鉴别。,2019/9/3,25,可编辑,鉴别诊断,腰椎椎管狭窄症 腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄并引起相应的临床症状，以间歇性跛行为主，体征较轻。,鉴别诊断,腰椎不稳症 多为中、老年患者，以腰痛为主，亦可伴有神经根刺激症状。 站立侧位前后位移超过3毫米；过伸、过屈位，成角的椎间隙变窄；牵张性骨赘。,鉴别诊断,腰柱结核 局部有轻微钝痛，可有下肢放射痛。患处可有压痛或叩击痛，但出现较晚。低热盗汗，血沉快。X线片及CT可见椎体骨质破坏、椎间隙狭窄、椎旁脓肿等。,鉴别诊断,骨髓瘤 疼痛初期难以定位，伴有进行性贫血。实验室检查见尿本-周蛋白，血清球蛋白浓度增高，蛋白电泳出现M带。X线片可见椎体多发性、溶骨性骨质破坏，甚至多个椎体压缩骨折。,治療原則,以辨證論治為基礎，嚴格貫徹調理氣血，筋骨並重，標本兼治，內外結合的治療原則。,理筋手法,1疏通脈絡，順筋止痛。 2加寬椎間隙，擴大椎間孔，整複椎體位移，解除神經根壓迫。 3松解神經根及軟組織粘連，緩解症狀。 4緩解肌肉緊張，恢復頸椎活動。 5對癱瘓肢體進行按摩，可以減輕肌肉萎縮，防止關節僵直和關節畸形。,理筋手法,以硬膜外麻醉较为安全。麻醉后，施行推拿手法 骨盆牵引：可以人工牵引，骨盆牵引或电动骨盆牵引。患者仰卧，术者及助手人分别拉患者两足踝部及两侧腋窝部，作对抗拔伸，可维持分钟,理筋手法,直腿抬高：将患肢屈髋屈膝，旋转髋关节圈后，再将患肢最大限度抬高，并将踝关节背伸次，健侧以同法也作次,理筋手法,斜搬伸腿：患者侧卧，术者一手按其髂骨后外缘，一手推其肩前，两手同时向相反方向用力斜搬，这时可在腰骶部闻及弹响声。然后伸直下肢作腰髋过伸动作各三次，术毕换体位作另一侧,理筋手法,腰部回环：患肢俯卧，两助手再作对抗牵引，医者一手臂托住骨盆部，另一手置于患腰，两助手均匀用力上下左右环转两下肢以带动腰部,理筋手法,牵抖：患者俯卧，两手抓住床头。医者双手握住患者两踝，用力牵抖并上下抖动下肢，带动下腰部，再行按摩下腰部,药物治疗,初期治宜活血祛瘀，可用舒筋活血汤等，常用药物如泽兰、牛膝、当归、续断、红花、乳香、没药等； 病程久者，体质多虚，治宜补养肝肾，宣痹活络，内服补肾壮筋汤等，常用药物如鹿茸、巴戟天、杜仲、熟地、山萸肉、当归、白芍、五加皮等； 兼有风寒湿者，宜温经通络，成药如大活络丹等。,針灸治療,治則：通經脈，調氣血，止疼痛 基本穴位：阿是穴，环跳、殷