课件：颅脑损伤护理查房PPT.ppt

神经外科 王琴,查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的 相关知识，能运用护理程序护理患者 查房时间：2017-06-29 查房地点：医生办公室 参加人员：全科护理人员,1、病情介绍,3、护理诊断及措施,2、颅脑损伤相关知识,4、健康教育,患者，刘仁富，男，于2017年6月15日在家上厕所不慎摔伤头及全身多处，当时昏迷，约数分钟后神志转清，无抽搐，无大小便失禁，无口鼻及双耳出血，送当地医院就诊，症状无明显缓解，急送我院急诊外科。CT提示：右侧颞叶.左顶叶脑挫伤出血。 现病史：患者因摔伤，受伤当时即昏迷，持续时间约10分钟，醒后感头痛、头晕，对受伤过程不能清楚忆起，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，急诊行颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成，右枕部硬膜外 血肿。遂以“颅脑损伤”收入我科。,入院当日急诊外科以“多发伤”收治ICU.并于6月17日转入我科继续治疗。lCU住院期间给予吸氧、心电监护、脱水、止血、护脑、控制颅内压、抑酸护胃、祛痰等治疗。现患者神志模糊，于6月23日入手术室在局麻下行“双侧额部硬膜下钻孔引流术”。术后患者神志模糊，精神稍差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，枕部伤口敷料清洁无渗出。GCS评分13分。,患者中年男性，入院时, T：36.4C P:84次/分 R:21次/分 BP：139/95mmHg。神志清，精神差，查体合作，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射存在，鼻腔未见血性液体流出，颈强，双肺可闻及湿性啰音，腹部未见明显外伤性改变，四肢活动可。,颅脑CT示 1右侧颞叶.左顶叶脑挫伤出血 2 左顶枕部及右侧顶部硬膜外血肿 3蛛网膜下腔出血 4左枕骨及右侧顶骨骨折 5左枕部及右侧顶部头皮下血肿 6双肺上叶支气管稍扩张 7右肺下叶少量创伤性湿肺 8右侧部分肋骨骨质不连续。,颅脑损伤：指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。常见于意外交通事故、工伤或是火器操作。按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重、极重四型。,1、轻型 (1)伤后昏迷时间O30分钟； (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状； (3)神经系统和脑脊液检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。 2、中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内； (2)有轻微的神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。,2019/9/3,11,可编辑,3、重型 (1) 伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷； (2) 有明显神经系统阳性体征； (3) 体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 4、特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； (2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,（一）颅内感染的危险与颅脑损伤术后伤口有关 护理措施 1、妥善固定引流管，保持头部引流管通畅，及时挤压引流管 2、严密观察并记录引流液的量及性状，若引流大量液体时及时通知医师 3、预防感染，定期换药，保持引流部位的清洁干燥和引流管道的密闭，引 4、流装置始终保持切口部位以下，防止引流液逆流入颅内引起感染,（二）体温过高：与感染有关 护理措施： 1、降低体温：遵医嘱予以药物及物理降温 2、抗感染：遵医嘱给予抗生素应用 3、加强病情观察：观察生命体征，测体温q4h,并注意呼吸脉搏和血压的变化；准确记录24h出入量，做好交接班 4、补充营养和水分 5、促进患者舒适：口腔护理和皮肤护理,（三）有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长 期卧床有关 护理措施： 1、置气垫床，保持床单位干燥整洁 2、遵医嘱予以镇静剂及保护性约束，防止患者坠床及导管脱落 3、加强翻身拍背q2h 4、每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护；皮肤发红处予以透明贴保护，擦伤处予以溃疡贴应用,（四）营养失调低于机体需要量与禁食、感染后分解代谢增强有关 护理措施： 1、观察胃管引流液，有无消化道出血、胃潴留 2、早期应用肠内营养: 1）妥善固定胃管，防止牵拉、脱位，每班确认胃管在胃内并通畅 2）肠内营养应用时抬高床头，防止误吸 3）控制营养液的滴注速度，使用专用的营养泵控制滴速，观察病人对输入营养液的反应 4）注意观察有无腹胀等不良反应，注意监测血糖及电解质的变化,保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿； 保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染； 保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；,1、心理指导：应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心，培养健康的心理状况，积极加强 功能锻练 2、饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，以保证充足的营养物质供给 3、康