课件：急性心力衰竭药物治疗的合理应用心指南针项目.pptx

急性心力衰竭药物治疗的合理应用,汪雁博 河北医科大学第二医院,目录,急性心力衰竭概念及流行病学趋势 急性心衰的初始评估及处理 急性心衰的诊断与鉴别诊断 急性心力衰竭的治疗策略 急性心力衰竭药物治疗的合理应用,最新欧、美、中指南对心力衰竭的定义,心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南,心力衰竭是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征,正常心脏,舒张性心衰,收缩性心衰,2016ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南,心力衰竭被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，导致静息或应激时心排血量降低或心腔内压升高，出现典型的症状(即呼吸困难、踝部水肿和乏力)和体征(即颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿),European Heart Journal Advance Accesspublished May 20, 2016 Circulation. 2013;128:e240-e327; originally published online June 5, 2013 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,2016 ESC对心力衰竭新分类,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128,急性心力衰竭的概念,急性心力衰竭: 急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态；表现为心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重、造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿、以及伴组织灌注不足的心源性休克。,Clin J Cardiol 2014; 42(2): 98-122. 2016 ESC GUIDELINES of HF,急性心力衰竭的分类,急性左心衰竭：临床上急性左心衰竭最为常见 急性发作或加重的左心收缩或舒张功能异常所致的急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。 急性右心衰竭： 某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 两者常常共存。,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,急性心力衰竭的病因和诱因,急性心力衰竭流行病学趋势,AHF已成为 65岁患者住院的主要原因，其中15-20%为新发心衰； 心力衰竭患者死亡率高, 欧洲ESC-HF 研究数据表明，住院的心衰患者和稳定/不卧床的患者，1年全因死亡率分别为 17%和 7%； 北京地区14家医院前瞻性登记急诊治疗的3335例的急性心衰患者，结果提示，15%的患者在30天内死亡，三成(32.27%)在一年死亡。一年内死亡和再住院率高达60%。,Clin J Cardiol 2014; 42(2): 98-122. Eur Heart J 2013;34:14041413 European Journal of Heart Failure Abstracts Supplement, 2015; 17(Supplement 1):39 Chin Med J (Engl). 2017;130:1894-1901,据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭,目录,急性心力衰竭概念及流行病学趋势 急性心衰的初始评估及处理 急性心衰的诊断与鉴别诊断 急性心力衰竭的治疗策略 急性心力衰竭药物治疗的合理应用,AHF的初始评估流程,急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗(Time to therapy) 院前阶段的急性心衰患者： （1）尽早开展无创监测，如：SaO2、BP、心电监测等 （2）若患者氧饱和度90%，氧疗法应纳入常规治疗 （3）给予呼吸困难患者无创通气 （4）根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗 （5）尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院 （6）早期行利钠肽检测 急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作,急性心衰院前及早期治疗策略,基于充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗流程,灌注状态与循环充血状态的不同表现,低灌注低血压但低灌注往往伴随着低血压,目录,急性心力衰竭概念及流行病学趋势 急性心衰的初始评估及处理 急性心衰的诊断与鉴别诊断 急性心力衰竭的治疗策略 急性心力衰竭药物治疗的合理应用,急性心衰的诊断,病史与临床表现 既往基础心脏病史和（或）心力衰竭史 夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽或粉红色泡沫痰 两肺湿啰音伴或不伴哮鸣音；S3或（和）S4奔马律 心脏生物学标记物检查 利钠肽（NPs）：血浆BNP、NT-proBNP 或中段心房利钠肽前体 肌钙蛋白I / T（cTn I/T）：对AMI的诊断有明确意义，也用于肺血栓栓塞危险分层 及提示进行性心肌损伤 心电图 胸部X线 肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿，心影增大 若条件允许，也可尽早行肺部CT检查,Konstantinides SV, et al., Eur Heart J, 2014, 35:3033-3073.,超声心动图 应当早期（最好在入院24-48h内）检查 有条件者，可行床旁急诊超声检查 动脉血气分析 不仅确定呼吸衰竭的诊断 对于评价酸碱平衡失调与病情严重程度的意义特别重要 乳酸（Lac） 高乳酸血症是急重症病人氧代谢障碍的结果， 提示存在组织缺氧，且在器官功能障碍早期即可出现，是急重症病人的早期预警指标。 增高的血乳酸水平与急重症的严重程度和不良预后密切相关。 组织缺氧与低灌注虽不能等同视之，但多数情况下二者是直接关联的，临床上，与尿量和部分体征相比较，血乳酸是更好反映组织低灌注的替代指标。,急性心衰的诊断,其他实验室检查 全血细胞计数、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、电解质、肝功能、血糖、甲状腺功能与促甲状腺激素（TSH）等 怀疑肺血栓栓塞的病人应完善D-二聚体（D-dimer） 怀疑合并肺部感染的病人应完善降钙素原（PCT）检测 新的有前景的标记物 sST2、copeptin（和肽素）等 急性肾损伤早期标志物：半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C，简称胱抑素C）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）,急性心衰的诊断,急性左心衰竭的生物学标志物,BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（类，A级） 排除心衰的切点: BNP100ng/L 或NT-proBNP300ng/L 注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低 诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层： 50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450ng/L； 50岁以上的血浆浓度900ng/L； 75岁以上的血浆浓度1800ng/L； 肾功能不全（肾小球滤过率60ml/min）时应1200ng/L,疑诊急性心力衰竭 评价症状和体征,心脏疾病 ECG/胸片/BNP等？,考虑其他诊断,评价心功能 （超声心动图/其他影像学检查）,心力衰竭（超声心动图评价）,选择性的检查 （血管治疗，血流动力学检测， 肺动脉导管检查）,特征类型及其危重度,正常,异 常,异 常,目录,急性心力衰竭概念及流行病学趋势 急性心衰的初始评估及处理 急性心衰的诊断与鉴别诊断 急性心力衰竭的治疗策略 急性心力衰竭药物治疗的合理应用,根据充血及灌注情况决定治疗选择,急性心衰的治疗目标,早期阶段,早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标。,后续阶段,进一步明确心力衰竭的病因和诱因、给予相应处理，控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。,推荐意见,AHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而采取不同的策略【I级推荐，C级证据】,急性心衰的治疗原则,减轻心脏 前后负荷,改善心脏收缩与舒张功能,积极去除诱因,治疗原发病变,对疑诊AHF的病人，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗,目录,急性心力衰竭概念及流行病学趋势 急性心衰的初始评估及处理 急性心衰的诊断与鉴别诊断 急性心力衰竭的治疗策略 急性心力衰竭药物治疗的合理应用,AHFS治疗路线图,超滤及肾脏替代治疗：,溶液/尿钠排泄,袢利尿剂： 尿钠排泄,硝酸盐类，硝普钠, 多巴酚丁胺： 动脉扩张,硝酸盐类，吗啡： 静脉扩张,多巴酚丁胺， 多巴胺，米力农： 增加收缩,双水平或持续地 气道正压通气： 降低前负荷,急性心衰处理流程,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,一般处理,吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难特别明显，尤其指端SaO290%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2 95%(伴COPD者SaO2 90%） 。 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为10002000ml/d，3至5天后过渡到出入量大体平衡。同时限制钠摄入2g/d。,2019/9/3,27,可编辑,急性心衰的药物治疗,基础治疗： 阿片类药物如：吗啡（ a类，C级） （伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用） 洋地黄类（ a类，C级）,利尿剂,利尿剂（类，B级） 袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。 常用呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注5 40mg/h，其总剂量在起初6h 不超过80mg，起初24h 不超过160mg。亦可应用托拉塞米10 20mg静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量。,托伐普坦： 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（b类，B级），建议起始剂量7.515mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d,利尿剂,血管扩张药物,应用指征： 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg 的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg 的患者则禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。,中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).,血管扩张药物,药物种类： 硝酸酯类（a类，B级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者 硝普钠（b类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 重组人BNP（a类，B级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭,中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).,血管扩张剂,静脉给药，一般微量泵输注，从10-20g/min开始，后每5min递增5-10g/min，直至心衰症状缓解或收缩压降至100mmHg左右。,硝酸甘油,静脉滴注，剂量1mg/h，根据症状体征可以增加到不超过10mg/h。,硝酸异山梨酯,硝普钠,病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。 硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。,小剂量10-20g/min开始，以后每5-10min递增5-10 g，直至症状缓解、血压由原水平下降30mmHg或降至100mmHg左右为止。,硝普钠,血管扩张剂,重组人 BNP,乌拉地尔,奈西立肽，（国产：新活素） 扩张静脉、动脉和冠脉，降低前、后负荷，增加心排量 增加钠盐排泄、抑制 RAAS和交感神经系统、无直接正性肌力作用 给药方式：1.5-2g/kg负荷剂量缓慢静脉注射，继以0.01g/kg/min持续静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注，给药时间在3天以内。,几个前瞻性、随机、安慰剂对照研究显示，AHF患者静脉输注奈西立肽可获有益的临床与血流动力学效果： 左室充盈压或PCWP降低、心排量增加 呼吸困难和疲劳症状改善 安全性良好 Colucci WS, et al. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure. N Engl J Med, 2000, 343:246-253 Silver MA, et al. Effect of nesiritide versus dobutamine on short-term outcomes in the treatment of patients with acutely decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol, 2002, 39(5):798-803,重组人BNP,历时3年7141病人30 Countries & 398 Sites 的大规模国际临床研究 分组：治疗组 标准治疗+奈西利肽 对照组 标准治疗（利尿剂和/或其他需要的治疗）+安慰剂 给药方法：先负荷剂量(2g/kg)，再以 0.01g/kg/min 静脉持续滴注奈西利肽或安慰剂，最多用药7天,ASCEND-HF,重组人BNP,肾功能安全性评估,重组人BNP,重组人BNP,新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的2160例IV期临床试验,胡大一, 等. 中华心血管病杂志,2011,39(4), 305-308.,所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等） 在此基础上随机分配到各试验组 各组患者均先给予负荷剂量（静脉推注3-5min）,再以不同维持剂量持续给药（持续静脉滴注24或48h）,IV期临床试验方法,重组人BNP,呼吸困难明显改善 与基线相比，用药 30 分钟、给药结束后、用药 24 小时后各组均有明显的改善呼吸困难的作用（P0.01）.,尿量显著增加 与基线相比，实验组均具有明显的利尿作用，给药后尿量增加了 76.59% （P0.05）.,NT-proBNP 显著降低 与基线相比，各组均能显著降低 NT-proBNP 水平，用药 5-7 天后 NT-proBNP 下降达到 40.29%（P0.01）,血流动力学明显改善 用药后，PCWP 显著降低（P0.05），用药 30 天后，左室射血分数（LVEF）增加了 12.08%（P0.01）.,IV期临床试验结果2160例患者疗效评价,重组人BNP,迅速降低患者PCWP，有效改善患者血流动力学,用药30min起显著缓解呼吸困难，改善全身症状,与利尿剂合用可显著增加尿量,显著降低患者NT-proBNP水平，改善治疗及预后,低血压发生率为1.44%，低于说明书中的1.9%,不影响患者肾功能，研究观察到降低患者肌酐水平的现象,本研究的患者再住院率及死亡率均低于报道，值得进一步深入探讨,重组人BNP,迅速纠正血流动力学紊乱 改善呼吸困难，抢救心衰,维持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程,扩张血管 降低前后负荷,利尿排钠 降低容量负荷,拮抗神经内分泌 过度激活,无正性肌力和 正性心率作用,阻抑心脏纤维化 基因表达上调,心肌细胞保护,促进细胞外 基质降解,全面启动心脏保护,抑制纤维母 细胞胶原合成,基因重组人脑利钠肽的药理作用,rhBNP权威指南推荐,心力衰竭 合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会 中国药师协会,组织编写,rhBNP权威指南推荐,国家乙类医保,正性肌力药物,应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。,中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).,正性肌力药物,小剂量（1-4g/kg/min）时，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用。 5-10g/kg/min时，可增加心肌收缩力和心输出量。 10-20g/kg/min时使外周血管阻力增加。,多巴胺,正性肌力效应强，且具有剂量依赖性，常用于严重收缩性心力衰竭的治疗。 用量与用法与多巴胺相似，一般在2-20g/kg/min。 用药72 h后可出现耐受。,多巴酚丁胺,正在应用-受体阻滞剂的病人不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺,正性肌力药物,主要应用米力农 选择性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶，减少cAMP的降解而提高细胞内cAMP的含量，发挥强心与直接扩血管作用 米力农首剂25-75g/kg静脉注射（10min），继以0.375-0.75 g/kg/min滴注,磷酸二酯酶抑制剂,机制- Ca2+增敏作用；激活血管平滑肌的K+通道 增强心肌收缩力；扩张组织血管。 改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状 改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平。 左西孟旦宜在低心排血量或低灌注时尽早使用，负荷量12g/kg静脉注射（10min），继以0.1-0.2g/kg/min滴注，维持用药24h。,左西孟旦,收缩血管药物,肾上腺素、去甲肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物，仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时，对外周