医院内肺炎常见耐药菌感染现状与治疗进展.ppt

2019/9/5,Dr.HU Bijie,1,医院内肺炎常见耐药菌 感染现状与治疗进展,复旦大学附属中山医院 胡必杰,2019/9/5,Dr.HU Bijie,2,医院内肺炎的“三高” 发病率，病死率，医疗花费,老年人胃癌术后肺炎 昏迷病人并发肺炎 肺癌化疗后肺炎 白血病化疗后肺部真菌感染 器官移植后肺炎 结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎 人工气道机械通气后并发肺炎 。,2019/9/5,Dr.HU Bijie,3,2003年上海市57708例次医院感染构成情况,2003年,2002年,2019/9/5,Dr.HU Bijie,4,内科ICU医院感染主要部位,n= 13,592,Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 510-515,2019/9/5,Dr.HU Bijie,5,我国VAP发病率是美国(NNIS)的510倍!,呼吸机相关肺炎：感染数/1000插管日,Am J Infect Control 2004;32:470-85,2019/9/5,Dr.HU Bijie,6,HAP病原谱复杂 经验性抗菌药物全覆盖越来越难！,2019/9/5,Dr.HU Bijie,7,医院内肺炎的病原构成,2019/9/5,Dr.HU Bijie,8,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,2019/9/5,Dr.HU Bijie,9,2019/9/5,Dr.HU Bijie,9,医院内肺炎病原菌 （Meta分析，全国19901998年，6062株菌）,2019/9/5,Dr.HU Bijie,10,2019/9/5,Dr.HU Bijie,10,上海市18家综合性医院院内感染发病的队列研究(99.10),2019/9/5,Dr.HU Bijie,11,2019/9/5,Dr.HU Bijie,11,NLRTI前五位病原菌在6个常见科室的比较,谢红梅，胡必杰，何礼贤，等. 2819例医院下呼吸道感染病原和预后分析.上海医学2003；26：880-885,2019/9/5,Dr.HU Bijie,12,20032005年复旦大学附属中山医院 SICU64例VAP病原谱构成,2019/9/5,Dr.HU Bijie,13,肺部真菌感染已成为常见病,2019/9/5,Dr.HU Bijie,14,两肺弥漫性浸润病灶,感染病原体？ 衣原体 军团菌 CMV 肺孢子菌 流感/副流感病毒,2019/9/5,Dr.HU Bijie,15,HAP病原菌 耐药率明显高于其他部位分离菌！,2019/9/5,Dr.HU Bijie,16,呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌,肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌(产ESBL) 肠杆菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌 铜绿假单胞菌，其他假单胞菌 鲍曼不动杆菌，其他不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌属 伯克霍尔德菌属 产碱杆菌属，黄杆菌属 NPRS结果显示，铜绿和鲍曼作为MDR问题正在凸现,2019/9/5,Dr.HU Bijie,17,绿脓杆菌的耐药变迁,敏感率%,王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年3月；NPRS-2004,2019/9/5,Dr.HU Bijie,18,欧洲细菌敏感率: 产ESBL的大肠杆菌,敏感菌株 (%),AstraZeneca Data on file,耐药检测，了解当地的耐药谱,2019/9/5,Dr.HU Bijie,19,2007年，欧洲,肺克对5种抗生素对的敏感性（欧洲）,2019/9/5,Dr.HU Bijie,20,2007年，欧洲,绿脓杆菌对5种抗生素的敏感性（欧洲）,2019/9/5,Dr.HU Bijie,21,2007年，美国,肠杆菌科对5种抗生素的敏感性,2019/9/5,Dr.HU Bijie,22,克雷伯菌属耐药率变化,2007年，美国,2019/9/5,Dr.HU Bijie,23,2007年，美国,绿脓杆菌对5种抗生素的耐药率,2019/9/5,Dr.HU Bijie,24,中国ESBL的流行情况,%,* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data # CMS data, 10 hospitals in China.,年,*,*,#,#,2019/9/5,Dr.HU Bijie,25,中国肠杆菌科细菌中ESBLs检出率,汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；1（8）：1-9,2019/9/5,Dr.HU Bijie,26,肠杆菌科细菌对抗生素的敏感率和耐药率,汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；1（8）：1-9,2019/9/5,Dr.HU Bijie,27,克雷伯菌对抗生素敏感率和耐药率,汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；1（8）：1-9,2019/9/5,Dr.HU Bijie,28,非发酵糖菌耐药性分析,铜绿假单胞菌的敏感度： 美平（79.1） 亚胺培南 （70.9） 亚胺培南MIC90值是 美平MIC90值的2倍,【注】铜绿假单胞菌致院内获得性感染，特别是呼吸机相关肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血症的死亡率达到70。,2006CMSS监测最新数据,2019/9/5,Dr.HU Bijie,29,非发酵糖菌耐药性分析,碳青霉烯类敏感性最高,2006CMSS监测最新数据,2019/9/5,Dr.HU Bijie,30,VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例,铜绿假单胞菌,MRSA,不动杆菌属,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000,2019/9/5,Dr.HU Bijie,31,HAP病原谱复杂 准确的病原学诊断常有困难！,2019/9/5,Dr.HU Bijie,32,呼吸道分泌物细菌检查 要重视定量或半定量培养,HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 要常规作血培养（敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确； 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。 ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。,2019/9/5,Dr.HU Bijie,33,【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果： 绿脓杆菌 草绿色链球菌 奈瑟菌 肺部感染最可能的病原体？,2019/9/5,Dr.HU Bijie,34,【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果： 绿脓杆菌 草绿色链球菌 奈瑟菌 肺部感染最可能的病原体？,2019/9/5,Dr.HU Bijie,35,【病例】患者男性，76岁, 慢支呼衰入院, 气管插管和抗菌治疗后一度好转, 近1周咳嗽明显加重, 痰量加重，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,经人工气道吸痰培养结果： 不动杆菌 肠球菌 肺部感染最可能的病原体？,2019/9/5,Dr.HU Bijie,36,Acinetobacter only infects highly debilitated patients With relatively low mortality 8-12% H. Richet ICAAC 2004 Abstract #403,No antibiotics in case of colonization,2019/9/5,Dr.HU Bijie,37,CAP需要进行病原学检查的临床情形（HAP呢？）,2019/9/5,Dr.HU Bijie,38,我国亟需引进、建立 非培养的病原体检测技术,GM试验，G试验 军团菌和肺炎链球菌尿可溶性抗原检测 肺炎支原体、肺炎衣原体血清学检测 呼吸道病毒检测,2019/9/5,Dr.HU Bijie,39,HAP抗菌治疗 正确的策略可明显改善预后！,2019/9/5,Dr.HU Bijie,40,改善HAP预后的关键,科学、合理、有效的使用抗菌药物 提高病原学诊断水平 熟悉不同人群常见病原谱 熟悉抗菌药物的药敏谱 根据药动与药效学原理，科学地给药 学习和运用诊治指南 ,所有HAP均要进行病原学诊断,2019/9/5,Dr.HU Bijie,41,如何对HAP科学、合理分层？,病情严重程度 早发与晚发 有无耐药菌感染因素 免疫功能状态 其他 X形态学？ 出现高热、WBC升高、脓痰的意义？,2019/9/5,Dr.HU Bijie,42,HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素），ATS2005,2019/9/5,Dr.HU Bijie,43,HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素） ATS2005,2019/9/5,Dr.HU Bijie,44,MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素,90天内用过抗生素治疗 本次住院时间5天 所在社区或病区的抗生素耐药率较高 出现HAP的危险因素 90天内住院时间2天 居住在养老院或护理院 家庭输液治疗（包括抗生素治疗） 30天内进行慢性透析 家庭清创 家庭成员中有MDR病原菌感染 免疫抑制疾病和/或治疗,2019/9/5,Dr.HU Bijie,45,呼吸机相关肺炎的经验治疗 针对MRSA进行经验治疗能降低病死率*,Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 2006,2019/9/5,Dr.HU Bijie,46,1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.,不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高,42.0,17.7,P 0.001,危重患者 2,病死率 (% ),60.8,33.3,0,10,20,30,40,50,60,70,P 0.001,呼吸机相关性肺炎1,(71/169),(86/486),(31/51),(17/51),不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,2019/9/5,Dr.HU Bijie,47,2019/9/5,Dr.HU Bijie,47,重症感染如何起始治疗,一种b-lactam：泰能, pip/tazo, cefepime，Cefoperazone/sulbactam 加一种非b-lactam：环丙沙星，阿米卡星 怀疑金葡菌感染时，加Glycopeptide 不要忘记可能的真菌感染,Jean-Claude Pechre，University of Geneva,2019/9/5,Dr.HU Bijie,48,MDR引起肺炎的防治方法,预防医院内肺炎（HAP、VAP、HCAP） 早期、准确的病原学诊断，不要治疗定植菌和污染菌 停止无效、完全耐药的抗生素，避免更严重的后果 加大剂量：根据药敏结果寻找低敏的药物，在安全范围内的最大剂量，时间依赖性的药在允许范围缩短用药间隔，甚至24h连续点滴 联合用药：MIC为16ug/ml的头孢他啶和16ug/ml的阿米卡星合用可能有效；特门汀与氨曲南联合治不发酵糖菌效果有时很好；氨曲南可耐受金属酶 旧药新用：多粘菌素E，舒巴坦对不动杆菌等,2019/9/5,Dr.HU Bijie,49,多粘菌素类,多粘菌素属多肽类抗生素，包括多粘菌素polymyxin B及多粘菌素polymyxin E（粘菌素colistin） 对生长繁殖期和静止期的多数GNB有杀灭作用。具有表面活性，含有带阳电荷的游离氨基，能与革兰阴性菌细胞膜的磷脂中带阴电荷的磷酸根结合，使细菌细胞膜面积扩大，通透性增加，胞内磷酸盐、核苷酸等成份外漏，导致细菌死亡。 多粘菌素口服不易吸收。t1/2约6h，经肾缓慢排泄，肾功能不全者t1/2可达23天。 毒性较大，主要表现在肾脏及神经系统两方面，其中多粘菌素B较E尤为多见，症状为蛋白尿、血尿等，静脉给药可致严重肾毒性。大剂量、快速静脉滴注时，由于神经肌肉的阻滞可导致呼吸抑制。 硫酸多粘菌素E（colistin sulfate）静滴：50100mg/日，分2次，疗程不超7天。雾化吸入：100150mg溶于2ml水，加入2mlNS，雾化吸入，q12h,2019/9/5,Dr.HU Bijie,50,为什么选择敏感的抗菌药物还会失败？,新治疗方案 第一时间给予恰当治疗 使用广谱抗生素 优化抗生素给药剂量和给药途径 了解当地耐药谱 根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯） 正确的疗程,2019/9/5,Dr.HU Bijie,51,Time above MIC最大化的方法 当TMIC40%时，可使用什么方法到达40以上，即有效！,Duration,3“D”原则,2019/9/5,Dr.HU Bijie,52,美平1g, q8h的给药方案对不动和绿脓的治疗成功率超过80以上，所以我们推荐美平1g, q8h作为经验性治疗