题目从实践和循证看动脉粥样硬化斑块患者的他汀治疗.ppt

题目：从实践和循证看动脉粥样硬化斑块患者的他汀治疗,姓名：吴伟 单位：山东大学齐鲁医院,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,2,Traditional Idea Protect Brain Rescue Ischemic Brain Elevate Ischemic Threshold of Brain,New Idea Protect Vessel Rescue Vessel Lumen Elevate Vessel Reserve,From BRAIN to VESSEL,脑血管动脉粥样斑块与缺血性卒中以及TIA的关系,2008年10月更新版他汀防治卒中/TIA中国专家共识 进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者,卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,VB脑立场实践立普妥病例收集50例,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 颅内外动脉粥样硬化斑块证据,开始时的困惑,他汀真得能稳定或者逆转斑块吗？,由两例特殊的病例说开来,孙XX，男，36岁。因“发作性右侧肢体活动不灵，口角歪斜3月余”入院，每次发作持续约10分钟。外院口服阿司匹林75mg,qd。仍偶有发作性右手麻木。血脂：LDL-C 3.27mmol/L 2007年4月来我院，给予波立维75mg和立普妥20mg同时服用，未再发作 2007年4月6日行脑血管造影,CASE 1,4月24日，拟行左侧大脑中动脉支架置入术,应用立普妥等药物治疗后狭窄斑块略有改善，未行介入治疗。,CASE2,患者王XX，女，73岁。因“头晕头昏1年余，加重伴发作性意识障碍1月余”于2008年4月曾入我院。卧床不起，生活不能自理。 不嗜烟酒 2008年4月15日行DSA检查,L-CCA,8月份再次来院,术后波立维、拜阿司匹林等药物治疗 立普妥20mg qN 要求行颈动脉支架成形术,立普妥治疗的功效,4月15日 8月22日,8月22日介入治疗,-循证医学证据,他汀真得能稳定或者逆转斑块吗？,孤证难立,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,15,阿托伐他汀对颈动脉斑块 致血栓形成能力的作用,研究设计：随机、双盲、安慰剂对照,对切除标本进行组化分析,立普妥20mg/日,安慰剂,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,入选患者(n=59)： 1. 双侧颈动脉狭窄 2. 准备分两步做颈动脉内膜剥脱术,第一次颈动脉内膜剥脱术,平均治疗4.5个月,第二次颈动脉内膜剥脱术,注：研究过程中所有患者均接受标准抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d），不耐受者给予噻氯匹定 400mg/d。,对切除标本进行组化分析,ATROCAP,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,16,立普妥20mg/日 能够稳定颈动脉斑块,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（n=30）,立普妥20mg（n=29）,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,ATROCAP,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,17,颈动脉狭窄亚组分析为卒中合并颅内外颈动脉粥样硬化斑块证据的极高危患者强化他汀治疗提供了证据,Henrik Sillesen, Pierre Amarenco, Michael Hennerici, Larry Goldstein, Alfred Callahan, Justin Zivin, Michael Szarek, Amy Rudolph, Liss Simunovic and KMA Welch,颈动脉狭窄亚组分析,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,18,阿托伐他汀更大幅度降低 卒中合并颈动脉狭窄的患者脑血管事件风险,0.4,0.7,1.0,1.3,1.6,2.2,卒中,致死性卒中,非致死性卒中,卒中或 TIA,P值,异质性,0.1245,0.9770,0.4245,0.2592,阿托伐他汀更好,安慰剂更好,HR (95% CI),Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al. Stroke. 2009;40:E-pub,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,19,阿托伐他汀一致性地更大幅度降低 卒中合并颈动脉狭窄患者的主要终点事件,冠心病事件和主要冠脉事件,卒 中,冠心病事件和主要冠脉事件,入选患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴颈动脉狭窄患者,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,20,颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术情况,0,1,2,3,4,5,100 98 96 94 92,阿托伐他汀 (n=16/493) 安慰剂 (n=37/514),随机分组后时间（年）,未行颈动脉内膜切除术患者百分比（%）,HR=0.44 (95%CI 0.24,0.79), P=0.006,RR：56%,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,21,他汀,他汀可以抑制 颈动脉斑块内 的血管再生,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,22,动脉粥样硬化斑块：系统性进展性疾病,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂 和血栓形成,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,23,他汀，通过多种机制稳定逆转斑块,降脂,+,改善内皮功能 抗炎 抗氧化 稳定/逆转斑块 ,2008年10月更新版他汀防治卒中/TIA中国专家共识 进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者,卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),积极治疗 阿托伐他汀 20mg/日,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,25,故事还没有结束。,20余例的支架患者,支架患者术后用药： 波立维 拜阿司匹林 立普妥 ？,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,26,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,27,20081111 治疗,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,28,患者殷X，女，54岁，发作性右侧肢体无力2周,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,29,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,30,支架和他汀 Stents and statin?,动脉粥样硬化斑块支架手术患者的他汀治疗策略？,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,31,冠脉PCI成功后24小时立即启动他汀治疗，有助于不稳定冠脉动脉疾病向稳定转变，在6个月随访中冠脉事件减少。 Statins appear to contribute to the rapid transformation of unstable coronary artery disease into a stable condition.,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,32,早期他汀治疗可以提高冠脉支架患者的远期生存率。,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,33,颈动脉支架患者同样从他汀治疗中获益。,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,34,Why？,支架的置入：早期炎症、血小板聚积 长期-平滑肌细胞增殖,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,35,45例冠脉支架术后再狭窄心绞痛患者，行冠脉斑块直接旋切术。 显示他汀可以预防支架内血栓反应,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,36,猪冠脉支架模型研究表明：他汀涂层支架可以抑制支架早期炎症反应和减轻支架内膜增生厚度。,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,37,猪冠脉支架Cerivastatin-eluting stents,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,38,常规剂量基础上，冠脉支架前12小时给立普妥80mg,术前2小时再追加40mg，术后两组均40mg/d长期维持。,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,39,术前追加大剂量阿托伐他汀可以在常规他汀治疗的基础上改善临床预后，这有可能改变支架术中他汀治疗策略。,2019/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,40,他汀涂层支架防治早期支架内血栓形成,1 Statin drug eluting stent (DES) for early stent thrombosis. Kaesemeyer W. Atherosclerosis. 2009 May 27. Epub ahead of print No a