某某医院质量控制管理制度

某某医院质量控制管理制度

ZK—001xx市人民医院奖惩暂行规定

第一章总则

第一条为加强医院管理，提高工作质量和服务质量，

奖励先进，激励后进，充分调动职工积极性、主动性和创造

性，根据上级部门和医院有关规定，制定本规定。

第二条本规定适用范围：医院所有科室及职工。

第三条本规定奖惩原则：以事实为依据，以政策法规

为准绳，奖励和惩处相结合。以精神奖励为主，精神奖励和

物质奖励相结合；以批评教育为主，批评教育与经济惩外相

结合。

第二章奖励细则

第四条医疗质量奖

（一）被评为年度医疗安全奖的科室奖励3000元。

（二）被评为年度重大抢救成功一、二、三等奖的，分

别奖励3000元、2000元、1000元。

（三）被评为年度优秀病历每份奖励300元，被评为年

度科室病历管理优秀奖的奖励2000元；季度病历质量考评中

每份评分295分的奖励100元。

（四）在临床路径工作评比中，前两名科室负责人奖励

2000元，前四名个案管理员奖励800元，前四名工作突出主

管医师奖励200元。

（五）在抗菌药物使用中，科室连续三个月各项应用指

标均达标，奖励科室3000元；全年各项指标均达标，奖励科

室15000元。

（六）被评为年度科室质量管理优秀奖的科室奖励1000

元，优秀质管员奖励500元。

（七）被评为年度护理质量优秀奖的科室奖励1000元，

优质护理服务先进科室奖励1000元。

第五条被评为医院年度优秀教师和优秀带教教师每

人奖励300元，被评为滨州医学院优秀教师和优秀带教教师

每人奖励200元。

第六条科技奖

（一）科研立项奖

1、对列入国家级、省部级的纵向科技计划的自然科学

项目，分别按上级资助经费总额的15%、5%在配套经费中提

取科研立项奖。

2、科技类横向或合作自然科学项目按照到账经费50万

元以上、1050万元、10万元以内分别给予15%、10%、5%的

比例提取科研立项奖。

3、对列入国家级、省部级的纵向人文社会科学和软科

学研究项目，分别按上级资助经费总额的20%、15%在配套经

费中提取科研立项奖。

4、社会科学和软科学类横向项目按照到账经费50万元

以上、10-50万元、10万元以内分别给予20%、15%、10%的比

例提取科研立项奖。

（二）优秀科研成果奖

1、获得国家级科研成果奖励（含国家自然科学奖、国

家发明奖、国家科技进步奖、国际科学技术合作奖等）一等

奖者医院再按上级实发奖金的500%予以奖励。

2、获得上述奖励二等奖者医院再按上级实发奖金的

300%予以奖励。

3、我院作为第二、第三、第四排名单位的，按实发奖

金的100%、60%、40%予以再奖励。

4、获得省部级科研成果奖励（含省自然科学奖、省科

技发明奖、省科技进步奖等）一等奖者医院再按上级实发奖

金的200%予以奖励。

5、获得上述奖励二等奖者医院再按上级实发奖金的

100%予以奖励。

6、获得上述奖励三等奖者医院再按上级实发奖金的50%

予以奖励。

7、获得厅局级科研成果奖励一等奖者医院再给予3000

元予以奖励。

8、获得上述奖励二等奖者医院再给予2000元予以奖励。

9、获得上述奖励三等奖者医院再给予1000元予以奖励。

（三）优秀科研论文及著作奖

1、在《Nature》、《Science》、《Cell》上发表的学术论

文，每篇奖励30万元。

2、被SCI、SSCI收录期刊上发表的自然科学论文，每

篇奖励1.0XIF（万元）（IF为最新公布的期刊影响因子值）。

3、被EI、ISTP、CA、BA、EM、MEDLINE收录的自然科

学论文，每篇奖励0.5万元。

4、在“中国科技论文统计源期刊”杂志发表的论文全

额报销版面费，非中国科技论文统计源期刊发表论文的版面

费不予报销。对在中华医学会“中华系列”杂志（期刊目录

以网站http站/www.cma.org.cn/qkzz/公布为准）发表的论

文进行额外奖励，每篇奖励金额与论文版面费等额。

5、著作发行量3000册以上、20万字以上者（含20万字）

奖励第一主编5000元，每增加10万字多奖励500元。著作获

奖后医院按照颁奖部门奖励金额进行等额奖励。

（四）科研成果转化奖和专利（职务发明）奖

1、我院为第一承担单位的应用科研成果的转让或推广

应用后，根据上交医院纯利润金额的3096给予奖励。

2,对我院作为第一权利单位的职务发明专利每项奖励

5000元。

3、对我院作为第一权利单位的实用新型专利、外观设

计专利每项奖励500元。

（五）新技术创新应用奖

被评为医院年度新技术创新应用一、二、三等奖的分别

奖励3000元、2000元和1000元。

（六）院级科研先进集体和先进工作者奖

1、院级科研先进集体奖奖励金额为20000元。

2、院级科研先进工作者奖励金额为5000元。

第七条继续教育奖

（一）被纳入国家级继续医学教育项目的，医院给予项

目经费50000元，省级继续医学教育项目的，医院给予项目

经费20000元，市级继续医学教育项目的，医院给予项目经

费5000元。

三等奖者，分别奖励2000元、1000元、800元，团体一、二、

三等奖奖励5000元、3000元、2000元；参加省级各类比赛（竞

赛），获得一、二、三等及优秀奖者，分别奖励3000元、2000

元、1000元、800元，团体一、二、三等及优秀奖奖励8000

元、5000元、3000元、1000元;参加国家级各类比赛（竞赛）,

获得一、二、三等及优秀奖者，分别奖励5000元、4000元、

3000元、1000元，团体一、二、三等及优秀奖奖励15000元、

10000元、8000元、3000元；不设团体等级奖项的团体组织

奖奖励标准参照团体三等奖执行。

第十一条其他奖励

（一）被评为医院年度先进科室的，奖励1000-3000元;

被评为医院年度先进个人的，奖励300元。

（二）被授予年度医院（县级）优秀共产党员，奖励

200-300元或同等价值的纪念品；被授予市级以上优秀共产

党员，奖励500元-2000元或同等价值的纪念品。优秀团员奖

励参照执行。

（三）工会工作奖励

个人受县级工会单项表彰的，奖励200-300元或同等价

值的纪念品；个人受市级以上单项表彰的，奖励500元-2000

元或同等价值的纪念品；科室或团体受县、市、省和全国总

工会表彰的，分别奖励500-5000元；获县、市、省和全国劳

动模范分别奖励1000-5000元。

（四）信息宣传奖

1、科室信息宣传稿件，被《医院工作动态》、《职工之

家》等医院内部刊物采用的简讯、图片报道每篇奖励10元，

信息每篇奖励15元，反映医院工作的通讯每篇奖励20元，调

研文章每篇奖励30元；临时性刊物奖励标准参照执行。

2、被《xx卫生》等市直机关媒体采用的，简讯每篇奖

励20元，图片报道每篇奖励30元，通讯每篇奖励40元，调研

文章每篇奖励50元。

3、被《xx信息》、《xx政务信息》、《xx通讯》、《xx共

青团》、《XX监察信息》、《职工天地》等系统内报刊、简报及

网站采用的，简讯每篇奖励30元，图片报道每篇奖励40元，

通讯每篇奖励60元，调研文章奖励100元，头版按2倍标准奖

励，头版头条按3倍标准奖励。

4、被《xx日报》、《xx电视台》、《xx电台》及市政府

主办的网站采用的，简讯每篇奖励50元，图片报道每篇奖励

80元，通讯每篇奖励100元，调研文章每篇奖励200元，头版

按2倍标准奖励，头版头条按3倍标准奖励。

5、被《大众日报》、《xx卫生情况》、《xx卫生》、《当代

健康报》、xx电台、xx电视台及卫生厅网站等省政府主管的

网站采用的，简讯每篇奖励100元，图片报道每篇奖励150元,

通讯每篇奖励200元，调研文章每篇奖励500元，头版按2倍

标准奖励，头版头条按3倍标准奖励。

6、被《人民日报》、《健康报》、《医院报》、中央电视台、

中央人民广播电台等国家级媒体及中央政府主管的网站采

用的，简讯每篇奖励200元，图片报道每篇奖励300元，通讯

每篇奖励500元，调研文章每篇奖励1000元，头版按2倍标准

奖励，头版头条按3倍标准奖励。以上所列采用的稿件被院

领导、市卫生局领导批示的每篇追加50元，被市委、市政府

批示的每篇追加100元；被省卫生厅领导批示的每篇追加200

元；被省政府、卫生部及以上领导批示的每篇追加300元。

第三章惩处细则

第一节职业道德

第十二条工作人员服务态度差造成患者或家属不满

意，科室没有给予很好解决而使患者或家属向医院有关部门

投诉的，经查实一次扣当事人100元；如半年内被投诉超过3

次者，经杳实扣1个月绩效工资。开不合理处方，做不合理

检查，引发患者或家属不满意投诉的，经查实一次扣当事人

300元，如半年内被投诉超过3次者，经查实扣2个月绩效工

资。

第十三条职工与职工在院内发生争吵，扣主要责任者

300元，次要责任者扣100元；在患者面前争吵各扣300元;

职工与患者或家属争吵负有责任者，扣当月绩效工资。违反

医院规章制度、不虚心接受有关部门及人员的批评、无理取

闹或吵架者，扣发100元。斗殴者，双倍扣发，由此发生的

医药费用由责任方承担，情节严重的报公安机关处理。

第十四条个人被新闻媒体点名曝光或被上级有关部

门点名批评，损害医院声誉，经查实发生一起扣发当事人1-3

个月绩效工资；科室被媒体曝光或被上级有关部门批评，扣

发责任科室当月20%的绩效工资，科主任、护士长当月不得

领取绩效工资；情节严重者予以行政处分。

第十五条收受患者及家属红包、物品，未及时退还或

上交，经查实，除退还红包物品外，扣当事人当月绩效工资;

年内发现2次以上，扣2个月绩效工资，待岗1个月；索要或

暗示收取红包物品的，一经查实，除经济惩处外，解除现有

行政职务，低聘专业技术职务1年。触犯法律的，移交司法

机关处理。

第十六条收取药品商、器械商及其它不同类型的“促

销费”、“回扣”等，一经查实，除如数上交外，扣当事人3

个月绩效工资，解除现有行政职务，低聘专业技术职务1年。

接受药品商、器械商等宴请、游乐，经查实一次扣发当事人

300To00元。触犯法律的，移交司法机关处理。

第十七条私自把医院业务上能解决的患者介绍到外

院就诊，发现一次扣500元。年内发现2次以上者，扣当事

人3个月绩效工资，解除现有行政职务，低聘专业技术职务

1年。

第十八条未经医院批准外出会诊、讲学、手术、参加

新药推广等活动，经查实一次扣发当事人1000元，扣发科

主任200元；所致后果概由外出者负责。

第十九条违反医疗保险管理规定，额外费用由责任科

室及责任人承担，情节严重者，扣责任人当月绩效工资，扣

责任科室当月10%绩效工资。

第二十条“搭车开药”、“搭车检查”，除如数补交费

用外，扣发责任人当月绩效工资。

第二十一条工作人员直接收取服务对象现金而不给

有效凭证者，经查实，如数退还，扣责任科室1000元；如

占为己有者，一经查实，如数退还，解除现有行政职务，低

聘专业技术职务1年，扣1000-5000元；触犯法律的，移交

司法机关处理。

第二十二条不收费、少收费或漏收费者，经查实，按

少收漏收费用的2倍扣发。擅自改变收费项目和范围，乱收

费、多收费，一经查实扣发当事人100元/次；病房工作人

员因责任心不强多收病员费用或多记帐，发现一次扣发责任

人50元/次；收费部门以无零钱为由拒绝收费的，扣发当事

人100元/次。

第二十三条出具虚假医学证明或假检查报告，影响医

院声誉者，扣责任人当月绩效工资。

第二十四条非医学需要，利用B超等检查设备，非法

进行胎儿性别鉴定的，扣发责任人当月绩效工资。

第二十五条私自向病人推销各种物品，视情节轻重，

扣1-3个月绩效工资，触犯法律的，移交司法机关处理。

第二十六条未经医院同意或不及时通知挂号室人员

擅自停门诊的，发生一次扣发当事人或责任科室100元；无

故拖延诊疗时间或未按预约时间绐病人作检查，出报告（机

器故障或停电除外），发生一次扣发当事人100元。违反首诊

医师负责制和急诊工作制度，擅离岗位，玩忽职守，或推诿、

拒收病人，延误诊治时机，扣发当事人100-300元；给医院

造成不良影响的，扣发当事人300-600元。造成医疗事故的,

按医院相关规定处理。

第二十七条科室年度满意度在85%以下的，扣发科室

500元；年度满意度在75%以下的扣发科室2000元。

第二十八条未经医院同意，药剂科不能擅自进新药

品；科室不准私自在临床中进行药品、医疗器材等临床睑证。

违者，扣发科室负责人500元，扣发当事人1000元；从中获

利的，除上交全部所得外，给予全院通报批评，触犯法律的,

移交司法机关处理。

第二十九条在基建、维修、设备引进、物资、器械、

药品采购等业务往来活动中收受或索要回扣或类似情况的，

经查实，如数退还，解除现有行政职务，低聘专业技术职务

1年，扣1000-5000元；触犯法律的，移交司法机关处理。

第三十条违反保密制度或向院外提供不该让病人或

外界掌握的病案资料等保密信息，扣发当事人100-300元。

给医院造成不良影响的，扣发500T000元。

第二节劳动纪律

第三十一条上班无故迟到、早退或上班时间无故脱岗

的，每次扣发30元；迟到、早退、脱岗60分钟以上的按旷工

半天处理。因故离岗须经科室负责人同意，并委托他人代岗，

未经科主任、护士长同意而私自替班、调班，发现一次双方

各扣50元。不到下班时间停止服务的，按脱岗对待。

第三十二条工作人员值班期间看电视、干私活，听音

乐、玩游戏、上网娱乐，带小孩、吃食物、闲聊、嬉闹、看

与业务无关的书籍、护理人员夜间上班睡觉等，发现一次扣

50元。工作人员无论是否当班，凡着工作服在诊疗场所及服

务窗口高声谈笑，发现一起扣20元。

第三十三条科室私自放假或不按规定休假的，扣发科

室负责人及当事人各100元。未经允许上班时间组织职工进

行非业务性活动，扣发科室负责人100元。

第三十四条外出开会、学习未办报批手续，发现一次

扣当事人200元。不服从工作安排或调动，或者未经请假或

请假未批准而擅自离开工作岗位（含无故超假不归、先休后

请假），均视为旷工。凡旷工者，按200元/天扣发，旷工连

续超过5天或年度累计超过10天的，当年年度考核不合格；

连续超过10天或年度累计超过20天的，解除《聘用合同》，

予以辞退。

第三十五条无故不参加上级部门、医院或科室召尹的

各种会议、活动的，扣发当事人或当事科室每次30元；科

主任、护士长未及时传达医院会议精神，每发现一次扣科室

负责人50元。

第三十六条上班时不按规定穿工作服、戴工作帽、佩

戴胸牌，发现一次扣30元；穿拖鞋、女职工裙装外露及披

肩长发，护士上班佩戴首饰（手镯、戒指、耳环等）、留长

指甲，发现一次扣20元。

第三十七条与工作无关人员，擅自进入限制科室（财

务科、收费处、住院部、医疗保险管理科、档案室、库房、

手术室、产房、新生儿监护室、重症医学科等），发现一起

扣所进入科室500元。

第三十八条司机接到车辆调度通知后，无正当理由

未在规定时间内出车，发现一次扣100元。

第三节工作效率

第三十九条对上级部门或医院安排的时效性工作任

务，未按时完成扣责任人100元，影响工作或受到上级雷门

批评，扣责任人500元。

第四十条有关部门或人员在日常工作中，发错通知、

起草文件失误、核算错误、调查失误、记录错误、报告失实、

反馈不及时，发现一次扣责任科室或责任人50元，造成不

良后果的，视情节轻重，扣责任科室或责任人200-1000元。

第四十一条对临床医技科室等反映的问题，有关党政

管理及后勤服务科室要及时答复，一时办不到的要耐心解

释，办理不及时（特殊原因除外）而影响工作的，扣责任人

100元。

第四十二条各科室负责人对错误行为熟视无睹，或知

而不报、报而不查、查而不究，扣责任人200元，造成不良

后果的，视情节免重，扣责任人500T000元，情节严重的,

解除现有行政职务。

第四十三条个人不按时完成本职工作，影响医院工作

正常运转，视情节轻重，扣发当事人50—200元。

第四十四条党政管理及后勤服务科室间的临界工作，

经领导协调后，仍发生相互推诿的，视情节轻重，扣发责任

科室负责人100-200元。

第四十五条负责水、电、办公器材、医疗器械等维修

的人员在接到通知30分钟内无故不到位检修的，或因技术难

度大自己不能维修而不积极请上级技术人员维修影响正常

工作的，发现一次扣300元。

第四十六条后勤保障部门未按规定下收、下送、下修,

发现一次视情节轻重，扣责任人50-200元。

第四十七条科室绩效工资必须在规定时间内进行二

次分配，影响财务每月结账的，每次扣责任科室负责人200

元，绩效工资累计到下月一并扣个人所得税。

第四节财物管理

第四十八条因物资、设备、卫材、药品等采购验收把

关不严发生质量问题的，扣责任人100元，对医院造成严重

损失的，扣责任人500-3000元，并视严重程度追究责任人相

关责任。

第四十九条计划内物资（包括常用药品、血制品等）

供应满足率必须达到100也出现供应不及时或不满意现象，

每一起扣责任人50T00元。

第五十条物资必须做到账账相符、账实相符，超过规

定的毁损率，每次扣责任人200元，扣科室负责人100元，

实际短缺的金额从科室绩效工资中扣除。

第五十一条科室物资丢失或人为损坏，必须按价赔

偿，擅自对外出借或个人使用扣责任人当月绩效工资。

第五十二条公共场所物品，未经同意不得擅作他用，

发现一次扣责任人100元。故意损坏医院财物的，除照价赔

偿外，扣当事人100元。

第五十三条浪费水电者，如开无人灯、风扇、自来水

龙头未关等，使用空调时未及时关闭门窗，或开无人空调,

发现一起（处）扣20元。

第五十四条工作人员担保病人出院，逃款金额由担保

人承担，超过一个月未补齐款项的，从担保人绩效工资中扣

除。

第五十五条擅自挪用公款、公物，一经发现，除限期

归还外，根据款额大小扣责任人『6个月绩效工资，并调离

岗位，触犯法律的，移交司法机关处理。

第五十六条财务、办公室、设备、后勤、库房等管理

人员，未按规范要求上报各财物账目者，扣发责任人100-500

元/次，所造成的经济损失由责任人承担。

第五十七条不按操作规程使用保养仪器设备，造成医

院损失的，扣发责任人100-300元，并按仪器设备价格（原

值）的10%-30%赔偿。

第五十八条未按规定程序进行招标采购的（含药品、

设备、器械、物资等），扣发责任人200-500元，造成医院

损失的，由责任人承担损失的10%-30%。若采购的药品、器

械、卫生材料等证件不齐全，扣发责任人200-300元，并承

担由此造成的损失；库房保管员不按规定对新购物资进行验

收入库或出入库程序混乱、出入不相符的，扣发责任人100

—300元，并承担由此造成的损失。

第五十九条因工作失职导致医院财产遭受损失（如药

品、物资积压、霉变、虫蛀、过期失效、丢失、损坏医院器

械等）的，视损失大小，扣发当事人50-200元，并赔偿损

失的20%-50%o

第六十条造成档案、文件等破损的，扣发责任人每份

50-100元;造成遗失的，扣发责任人每份100-500元。

第六十一条虚报工作量（含值班、加班、误餐等按规

定给予的补助），经核查属实，除追回因虚报所得外，扣发

当事人200元，扣发责任科室负责人100元。

第六十二条经领导批准的职工借款、转账、购物等，

不按规定时间报账，影响财务结账的，扣发当事人50元/日。

第六十三条借阅图书室图书、病案室病历逾期未归还

的，每逾期一天扣发当事人10元。

第六十四条财务人员违反财务纪律、制度，致使医院

经济遭受损失的，扣发100—300元，并赔偿所造成的损失；

触犯法律的，移交司法机关处理。

第六十五条在办公区域和集体宿舍内使用电炉、电板

煲、取暖器等大功率电器及煤气等灶具，发现一次扣100元;

不及时对办公场所采取安全措施（如锁门、关窗等），出现

火警、火险、被盗等情况，扣发责任人200元，并赔偿损失

的20%-50%。

第六十六条伪造医院票证、印章及他人印章，扣发当

事人300-600元，并视情节轻重，给予转岗、待岗处理或解

除《聘用合同》，予以辞退。

第五节医疗质量

第六十七条发生医疗事故、差错、纠纷时，责任科室、

责任人的经济赔偿数额由医院医疗纠纷专家听证会研究决

定。

第六十八条未按照科室诊疗常规及技术操作规范实

施医疗行为的，视情节轻重，扣责任人200-2000元，扣科室

负责人200元。

第六十九条对临床路径管理实施过程中，不按照相关

要求开展工作的科室和个人，院内通报批评；每月未按计划

开展临床路径管理工作的科室，扣科室负责人200元，连续3

个月未按计划开展的，双倍扣发。

第七十条抗菌药物使用中出现不合理现象，视情节轻

重，扣责任人50-200元，科室负责人100元；不合理用药及

过度用药，视情节轻重，扣责任人500-2000元，扣科室负责

人200元。

第七十一条对未按照计划完成大型购置设备承诺所

达到收入或使用频率60%以上的，扣设备购置申请人每季度

绩效工资总额的10%,低于60%的扣设备购置申请人每季度绩

效工资总额的20加多科室共同申请的，一并扣除。

第七十二条违反医院运行病历书写规范，视情况扣责

任人100-1000元；科室出现1份丙级病历扣科室负责人500

元，扣责任人1000元；损坏病历，视情况每份扣责任人50-100

元；丢失病历，1份扣责任人1000元，责任人不清者科主任、

护士长各扣500元。

第七十三条发生坠床或跌倒不良事件，未主动上报，

每发现一次扣责任人100元，扣护士长50元；发生压疮不良

事件，未主动上报，每发现一次扣责任人200元，扣护士长

100元。

第七十四条科室发生用药错误（输液、肌肉注射、口

服等），根据造成后果的严重程度，扣发当事人500-2000元,

扣护士长200元。

第七十五条不规范处方每发现一张扣责任人30元，用

药不适宜处方每发现一张扣责任人40元，超常处方每发现一

张扣责任人50元；不合格门诊病历每发现一份扣责任人30

元，丙级门诊病历每发现一份扣责任人50元。

第七十六条医师更改当日未就诊完毕病人的信息为

其他人做检查或开药的每次扣责任人300元；因工作人员原

因引起的退费、退号每次扣责任人100元；挂号室工作人员

填错病人基本信息每次扣责任人100元。

第七十七条未按要求执行外科手消毒，扣责任人100

元，扣科主任50元；转让、买卖医疗废物，扣责任人1000元；

发生医疗废物流失、泄露、扩散时，扣责任人2000元，责任

科室3000元；未使用标准的专用车辆运送医疗废物或者运送

医疗废物的车辆运送其他物品的，扣责任人500元；对按照

规定一次性使用的医疗器具再次使用的，扣责任人500元；

瞒报、缓报、谎报医院感染暴发事件的，扣责任人或责任科

室当月绩效工资。

第七十八条在全院组织的业务理论知识考试中，无故

不参加考试及不及格者，扣当事人100元。作弊者扣当事人

200元，扣当事科室负责人50元。补考不合格者双倍扣发。

第六节科研教学

第七十九条对因主观原因不能按期结题者，医院将予

以通报批评。两次延期仍不能按期完成者，按计划项目下达

部门规定，追缴项目研究经费，项目负责人三年内不得申请

新项目，造成经济损失的，将酌情赔偿部分或全部损失。院

级科研课题在计划完成期限后六个月内未完成的，予以撤

题，并追交项目研究经费，项目负责人不得再申请各级各类

科研项目。

第八十条对抄袭剽窃、弄虚作假等违反学术道德的行

为，应及时发现并加以制止。对抄袭剽窃、弄虚作假的学术

论文，认定为情节严重和情节非常严重的，对相关责任人作

出如下处理：①取消论文认定及奖励，并通报批评。②三年

内不准以医院的名义发表论文。③如论文作者为硕士研究生

导师的，取消其硕士研究生指导教师资格。

第八十一条教学人员应无条件接受教研室（组）分配

的教学任务。无故不接受教学任务者，取消其兼职教师和当

年优秀教师和优秀带教教师评选资格。

第八十二条严禁各科室或个人私自安排及擅留逾期

的进修或实习生，如发现私自带教者，扣发责任人200元，

科室主任或护士长100元。

第八十三条教学人员在接受教学任务后，应认真进行

备课试讲，按时供质保量完成教学任务。上课不迟到不早退,

迟到或早退一次扣50元，迟到2次扣100元，2次以上依次加

倍。无故旷课者按教学事故处理。

第七节进修学习

第八十四条职工外出进修学习必须听从医院安排，无

正当理由不服从进修安排的，扣发100—200元；擅自终止进

修任务或擅自更改进修安排的，扣发500-1000元；进修期间

违反进修医院规章制度被退回的，扣发1000元，并追缴进修

期间医院给予的各种形式支出；进修期满后无正当理由不及

时回院工作的，以旷工处理；进修后回院工作不满5年，非

正当理由离开医院的，承担5万70万元的违约金。

第八十五条按规定参加的各种短期培训，医院通知参

加无故不参加或无故中途离开的，按旷工处理，培训经费、

差旅费等费用由参加培训人员承担。

第八十六条积极参加各种继续医学教育项目，年终继

续教育个人得分不得低于25分，每低1分扣10元。

第八节其他

第八十七条各科室应按医院规定及时统计上报各种

医疗信息、经济信息、管理信息、疫情报告、院内感染、排

班考勤等各类报表。迟报、漏报、错报、乱报的，每发现一

次，扣责任人50元，科室负责人30元。

第八十八条科室工作出现缺陷隐瞒不报或弄虚作假，

发现一次扣责任科室100元，造成不良后果的，视情节轻重,

扣责任科室200-1000元。

第八十九条破坏院容院貌，在工作场所及其周围瞋晒

被褥衣物，乱停乱放，发现一次，扣责任人50元。随意践踏

草坪或攀摘花木，向绿化区内抛废弃物，发现一次，扣责任

人50元。

第九十条科室清洁工作差、不定点投放垃圾，发现一

次，扣责任人或科室50元；在医院非吸烟区吸烟，发现一次

扣当事人100元。

第九十一条穿隔离衣进入食堂、到院外进行非公务活

动，发现一次扣当事人20元。病员到职工食堂就餐，每发现

一次扣管理科室50元。

第四章执行程序

第九十二条本规定日常工作由质控科牵头，各党政管

理及后勤服务科室按职责分工负责督查落实。

第九十三条本规定相关内容的执行方法：

（一）科室自查上报；

（二）党政管理及后勤服务科室深入基层，监督检查；

（三）患者或家属来信来访，调查核实；

（四）上级有关部门监督检查，归口转报。

第九十四条各科室在督查中发现违反规定现象后，出

示督导意见书，将违规事由和惩处意见等以书面形式通知责

任科室或当事人。

第九十五条各党政管理及后勤服务科室每月将督查

情况报质控科，质控科根据本规定汇总各科情况后，提交院

领导审核批准后报财务科落实。

第九十六条责任科室或当事人对处理结果不服，可逐

级申诉，医院复议结果再以书面形式告知责任科室或当事

人。

第五章附则

第九十七条个人一年内扣发金额或累计扣发金额在

500元以上（包括500元）2000元以下（不包括2000元）的，

取消年终评优、评先资格；2000元以上（包括2000元）或受

到行政处分或触祀法律的，取消年终评优、评先资格，当年

无年终奖。科室（包括个人）一年内扣发金额或累计扣发金

额在5000元以上的，取消年终先进科室评选资格；10000元

以上的，取消科主任、护士长年终评优、评先资格。

第九十八条本规定所列的扣发金额由财务科从个人

或科室的绩效工费中扣除，作为医院的奖励基金。医院可根

据个人或科室所扣金额的多少及个人或科室绩效工资的多

少一次性扣除或分次扣除。

第九十九条凡奖励或惩处对象在本规定中有两条以

上可适用的类似条款，不采取累加的方式进行奖惩，而是以

奖励程度最大或惩处程度最大的条款为准。

第一百条其它本规定未涉及的，参照相关类似条款进

行处理。未尽事宜由院长办公会研究决定。

第一百零一条本规定经院长办公会通过后实施。

第一百零二条本规定自下发之日起执行，原相关规定

与本规定不符的以本规定为准。

第一百零三条本规定下发后出台的相关规定与本规

定不符的以新规定为准。

ZK—002质量管理联系会议制度

为加强各职能部门之间的沟通交流，增进各职能的门

之间信息的畅通，逐步形成互相配合、互相支持的多部门质

量管理协调机制，促进质量管理工作的制度化、规范化以及

决策的民主化、科学化，及时研究、处理质量管理中的重大

和复杂问题。按照医院质量管理的相关要求，结合我院工作

实际，制定本制度。

一、联席会议职责

（一）统筹协调和指导医院质量管理工作，研究提出医

院质量管理工作的指导建议和工作思路；

（二）贯彻执行上级有关部门质量工作相关规定；

（三）协调解决医院质量管理中的重大、复杂问题；

（四）指导、督促、检查《医院质量与安全考核方案》

的实施情况，拟定落实医院质量与安全考核的年度计划；

（五）研究建立医院质量与安全管理绩效考核评价机制;

（六）研究建立医院质量信息共享机制；

（七）研究对突发质量事件的处理；

（八）其他需要会议研究决定的重要内容。

联席会议办公室设在质控科，承担联席会议日常工作，

落实联席会议议定事项，形成联席会议有关会议纪要或决

议。

二、议题确定

（-）会议议题由各职能部门按职责分工提出，填写《质

量管理联席会议议题提报单》，同其它议题汇报材料一并送

质控科，质控科呈院长审阅后确定。未经院领导会前审定的

议题，一般不列入联席会议议程（突发事件除外）。

（二）确定的议题及需要讨论的事项，原则上要提前2天

通知参会人员，以便提前做好议事准备。会前，参会人员要

充分调研，广泛征求意见，针对议题做好发言提纲，发言要

简明扼要，不重复已有意见，提高会议效率。

三、会议安排

会议由质控科负责组织。根据需要确定会议时间。参会

人员为院领导及祖关行政职能科室负责人，根据需要可邀请

相关临床医技科室负责人参加。所有参会人员均需到会。参

会人员必须超过2/3,才能开会。根据议题内容，会议由院

长或分管院领导主持。因特殊原因不能参加的人员，必须向

主持人请假，并在会前以书面形式提出意见和建议。会后质

控科向其通报有关会议情况和决议。

四、议事程序

（一）一事一议，提议人会上做出必要说明后，其他参

会人员必须充分发表自己的意见。

（二）按照少数服从多数的原则做出会议决定，并得到

与会超过半数人员通过，方为有效。

（三）意见基本一致时，可以口头表决，分歧较大时可

以采取举手或无记名投票的方式表决。并当场宣布结果。

（四）对难以协调一致的重大问题，可以暂缓决定，进

一步论证、协商后再开会讨论决定或由质控科报院长办公会

讨论决定。

五、会议纪律

凡经过会议讨论通过的决议，任何人无权更改。确因情

况变化，需要更改的，必须重新开会讨论决定。对通过的决

定持不同意见者，可以保留或向医院逐级反映，但在医院未

做出更改之前，必须无条件执行，并不得在职工中随意发表

消极观点。会议若涉及保密问题，严禁外传。

六、检查落实

联席会议议定事项，由质控科负责督查落实。对议定事

项实行限时办结，统一编号管理，落实办理销号制，即亦即

销，不办不销；落实责任追究制，对不按决议落实各项工作

的科室、部门，按医院奖惩规定处理。

ZK—003科室质量与安全管理小组管理办法

为进一步加强临床及医技科室的质量与安全管理，充

分发挥科室质量与安全管理小组（以下简称“质管小组”）

对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床及

医技科室质量与安全信息的有效传递和沟通，逐步建立质量

与安全管理长效机制，全面提升我院质量管理水平，制定本

办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各临床、医技科室。

二、质管小组成员组成

科室主任为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质管

小组组长，成员由科室副主任、护士长、医疗组组长、总住院

医师及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成，成

员人数视科室具体情况自行确定。

质管小组可下设二级专项质管组织，内容包括：

（一）临床科室：

医疗：医疗质量管理组、合理用药（检查）管理组、临

床检查组、应急管理组、病案质量管理组、医院感染管理组、

临床路径管理组、单病种管理组、“三基三严”培训考核管

理组、医疗安全（不良）事件管理组等。

护理：护理服务质量组、护理文书管理组、防跌倒、坠

床、压疮管理组、护理健康教育组、护理安全质量组、护理

人员培训组、患者围手术期护理组、整体护理组、消毒隔离

组、急救护理组、病房管理组。

（二）医技科室：医疗质量管理组、应急管理组、“三

基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组、

急危重症患者管理组、医院感染管理组等。

其他专业性二级质管组织由各科室根据本科室实际和

质量与安全管理重点内容自行设立，成员及负责人由科室主

任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、质管小组工作职责

（一）贯彻落实国家法律、法规及医院各项质量管理规

章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，及时通报医

院质量管理信息，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识

以及质量管理理论和实际操作能力，不断提高医疗质量，保

障医疗安全。

（二）根据《三级综合医院评审标准》及上级有关卫生

行政部门的要求，收集、整理和分析科室质量与安全管理相

关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用进行科室质量管

理。

（三）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的

指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作,

对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（四）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质

量管理特点，制定本科室质管小组年度活动计划，制定并完

善科室质量与安全管理相关规定并督促落实。

（五）全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量

与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规

范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在

的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖

惩，实现科室质量的持续改进。

（六）定期召开质管小组活动会议，分析探讨科室质量

与安全管理状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（七）完成医院交办的其他质量与安全管理任务。

四、质管小组活动要求

（一）活动频次：质管小组除对科室的质量与安全进行

日常管理外，每月至少组织一次质管活动会议，并于每月5

日前将本月活动计划报相关职能部门及质控科。

（二）活动形式：运用相关质量管理方法与工具采取现

场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

（三）活动内容：

1、临床科室：疑难、危重、术前、新技术、死亡病例讨

论；院内多学科综合诊疗会诊；患者健康教育与出院病人随访;

三级医师查房、负责制度；医师交接班制度；病案质量控制；

临床路径管理；单病种质量控制管理；抗菌药物应用管理；

毒麻精药物管理；业务学习与培训；“三基三严”培训考核

管理；医疗纠纷（预警）；医疗安全（不良）事件管理；急

危重症患者的管理；围手术期患者管理；非计划再次手术管

理；患者安全目标的管理；住院超30天患者管理；急诊绿

色通道；医院感染管理；消毒隔离制度落实；护理服务质量

管理；病危、病重患者护理管理；分级护理管理；基础护理

管理等内容。

2、医技科室：患者安全目标的管理；急危重症患者的

管理；临床药师用药指导管理；业务学习与培训；医疗纠纷

（预警）；医院感染管理；危急值管理；大型检查阳性率、

检验标本的采集管理；患者安全、隐私、防护管理；输血与

药物不良反应管理；“三基三严”培训考核管理；医疗安全（不

良）事件管理；急诊绿色通道等内容。

其他内容由临床及技科室根据本科室实际和质量与安

全管理重点内容自行确定。

（四）活动汇总：质管小组认真记录每月活动情况，并

对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所

查项目质量与安全的持续改进。及时形成半年、年度科室质

管工作报告。质管小组活动情况于每月5日前上报相关职能

部门与质控科备案。

五、建立质量与安全管理联络员机制

为实现医院质量管理部门与各临床医技科室之间质量

与安全信息的有效传递与沟通，设立科室质量与安全管理联

络员（以下简称“质管员”）o

（一）质管员产生：由科室主任指定一名热心科室管理、

熟悉科室各项业务、责任心强的医师（技师）或护师担任本

科室质管员，并报相关职能部门和质控科备案。

（二）质管员职责：

1、在小组组长的领导下，做好本科室各项质量管理相

关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作；做好医院和本

科室对质量与安全检杳情况反馈的整理、评价、分析和整改

记录工作；做好各级部门质量与安全检查的迎接准备和检查

情况反馈的整理记录工作。

2、参与质控科及各职能部门组织的医疗护理质量与安

全检查工作，及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对

医疗护理质量与安全管理的意见或建议反馈给各职能部门

及质控科。

3、每月将本科室质管小组活动情况报送相关职能离门

与质控科。及时形成科室年度质管计划及半年、年度质管工

作报告，经小组组长审阅后报送相关职能部门与质控科。

（三）质管员培训：各科室主任负责对质管员进行质管

小组日常活动的指导和培训，质控科及各相关职能部门每年

至少组织两次全院质管员业务能力培训，培训内容包括质量

与安全理念和意识的建立、科室质管小组活动的内容、活动

的方式、活动的组织、日常活动的记录等方面。

ZK—004医院质量与安全管理委员会工作制度

1、医院质量与安全管理委员会实行主任负责制，副主

任协助主任开展工作。

2、每季度召开1次工作会议，每半年召开1次委员会

会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。

3、工作会议与委员会会议由主任主持，主任不在时，

可委托副主任代行主任职权，会议有2/3以上（含2/3）成

员参加方可开会。

4、医院质量与安全管理委员会设立医疗质量与安全管

理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、药事管

理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、医院感染管理委

员会、输血管理委员会、设备管理委员会等质量相关委员会,

分别负责相关事务的管理工作。

5、医院质量与安全管理委员会协调各质量相关委员会

开展工作，各相关委员会至少每季度向医院质量和安全管理

委员会做工作汇报1次，为医院制定年度质量与安全管理目

标及计划提供决策依据。

6、制定医院质量与安全管理考核办法，定期通报考核

结果，并作为绩效工资发放的重要依据。

7、组织医院质量与安全管理培训，不断提高各成员的

管理素质与能力.

8、建立健全医院质量与安全管理的规章制度，明确各

级各类人员职责，并督促落实。

9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工

作计划。

ZK—005医疗质量与安全管理委员会工作制度

1、医疗质量与安全管理委员会实行主任负责制，副主

任协助主任开展工作。

2、医疗质量与安全管理委员会每季度召开1次会议，

必要时根据实际情况召开临时工作会议。

3、委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主

任代行职权，会议有2/3以上（含2/3）成员参加方可开会。

4、医疗质量与安全管理委员会每季度向医院质量和安

全管理委员会做工作汇报1次，为医院制定年度质量与安全

管理目标及计划提供决策依据。

5、组织医疗质量与安全管理会各成员的培训，不断提

高各成员的管理素质与能力。

6、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年

工作计划。

ZK-006护理质量管理委员会工作制度

1、护理质量管理委员会实行主任负责制，副主任协助

主任开展工作。

2、护理质量管理委员会每季度召开一次会议，必要时

根据实际情况召开临时工作会议。

3、委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主

任代行职权，会议有2/3以上（含2/3）成员参加方可开会。

4、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与

督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查

标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改

进。

5、护理质量管理委员会下设护理服务质量检查组、护

理文书质量检查组、护理健康教育质量检查组、患者查对专

项质量检查组、患者围手术期护理检查组、责任制整体护理

质量检查组、消毒隔离检查组、急救护理质量检查组、病房

管理检查组，根据不同的议题从相应的质量检查组中抽取专

家参加各项活动和会议。

6、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理

质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提

高护理人员的质量意识。

7、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律

知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。

8、每季度召开会议，分析护理质量与安全问题，找出

隐患，提出防范措施，并实施质量监控。

9、召开半年及年度总结会议，总结工作，制定下半年

及次年工作计划。

ZK—007病案管理委员会工作制度

1、病案管理委员会实行主任负责制，副主任协助主任

开展工作。

2、病案管理委员每半年召开一次会议，必要时根据实

际情况召开临时工作会议。

3、委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主

任代行职权，会议有2/3以上（含2/3）成员参加方可开会。

4、病案管理委员会每季度向医院质量和安全管理委员

会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划

提供决策依据。

5、组织病案管理委员会各成员的培训，不断提高各成

员的管理素质与能力。

6、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年

工作计划。

ZK—008输血管理委员会工作制度

1、输血管理委员会实行主任负责制，副主任协助主任开

展工作。

2、输血管理委员会每季度召开一次会议，必要时根据

实际情况召开临时工作会议。

3、委员会会议及工作会议由主任主持，主任不在时，可

委托副主任代行职权，会议有2/3以上（含2/3）成员参加方

可开会。

4、输血管理委员会每季度向医院质量和安全管理委员

会做工作汇报1次，为医院制定年度质量与安全管理目标及

计划提供决策依据。

5、对医院输血相关工作人员进行培训考核，指导临床

科学合理用血。

6、指导自体输血等血液保护及输血新技术的开展，提

高临床科室自体输血率，对临床科室输血质量目标进行考

核，及时反馈考核结果。

7、加强对医院输血相关工作人员规章制度、临床输血

质量与安全及法律知识的培训，提高其临床输血安全与管理

意识，保证临床用血安全。

8、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年二作

计划。

ZK—00