房颤抗凝治疗患者中的心梗风险.ppt

Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,房颤抗凝治疗患者中的心梗风险,研究背景和目的,2,研究背景,VKA一直被用于房颤患者预防卒中，近来的卒中预防指南都推荐使用DOACs，其在疗效和安全性上都不劣效于VKA。此外有研究观察到房颤患者发生心梗的风险高，多达1/3患者会罹患心梗。 RCT研究对DOACs相较VKA是否会显著增加或减少心梗风险并没有明确的结论，而且风险较高的老年人和体弱患者通常被临床研究排除在外。此外也缺乏对不同DOACs进行直接比较的疗效数据。 目前关于DOACs和VKA用于预防心梗的疗效的循证证据是相互矛盾的。,VKA：维生素K拮抗剂； RCT：随机对照试验； DOACs：直接口服抗凝剂； MI：心肌梗死,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,研究目的,旨在评估房颤患者使用阿哌沙班、达比加群、利伐沙班和VKA的相关MI风险。,研究对象,3,回顾性队列研究，纳入丹麦全国医疗注册数据库中31,739例房颤患者,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,DOACs：直接口服抗凝剂,瓣膜性房颤 年龄100岁 5周内接受过全髋或全膝关节置换术 慢性肾脏疾病（因为肾小球滤过率15ml/min（达比加群 30ml/min ）是DOACs的禁忌症）,2013.1.1-2016.6.30期间首次住院或门诊诊断为房颤，并且首次使用口服抗凝剂的非瓣膜性房颤患者,纳入标准,排除标准,研究设计,4,首次使用口服抗凝剂的房颤患者 2013.1.1-2016.6.30 n=34,755,共排除 n=3,016 瓣膜性房颤 (n=805) 年龄100岁 (n=70) 全髋或全膝关节置换术5周 (n=340) 慢性肾脏疾病 (n=1,801),研究人群 n=31,739,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,VKA n=8,913(28%),阿哌沙班 n=8,611(27%),达比加群 n=7,377(23%),利伐沙班 n=6,838(22%),主要终点：开始口服抗凝药治疗1年内首次心梗住院 次要终点：心梗或全因死亡的复合终点,VKA：维生素K拮抗剂；,患者的基线特征,5,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,6,VKA：维生素K拮抗剂； DOACs：直接口服抗凝剂,VKA的1年心梗标准化绝对风险最高(1.56%)，DOACs最低（阿哌沙班1.16%,达比加群1.20%,利伐沙班1.07%）,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,主要终点：心梗风险,阿哌沙班 达比加群 利伐沙班 VKA,7,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,VKA：维生素K拮抗剂；DOACs：直接口服抗凝剂；HR：风险比,主要终点：心梗风险,与VKA相比，所有DOACs均显著降低心梗风险，但DOACs组间无显著差异,主要终点：心梗风险,8,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,VKA：维生素K拮抗剂,达比加群的标准化绝对无心梗生存率最高，VKA和利伐沙班最低,阿哌沙班 达比加群 利伐沙班 VKA,次要终点：心梗或死亡的复合终点,9,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,心梗或死亡 VKA 阿哌沙班 达比加群 利伐沙班,达比加群 vs. 阿哌沙班 利伐沙班 vs. 阿哌沙班 利伐沙班 vs. 达比加群,HR95% CI,HR95% CI,VKA：维生素K拮抗剂；DOACs：直接口服抗凝剂；HR：风险比,1年心梗或全因死亡的COX回归分析,与VKA相比，阿哌沙班、达比加群均显著降低心梗/死亡风险，利伐沙班与VKA无显著差异；所有DOACs中，达比加群更优,10,标准化绝对风险(%),Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,VKA：维生素K拮抗剂,次要终点：心血管死亡和心梗的复合终点,利伐沙班心血管死亡和心梗的风险较VKA无显著差异（p=0.512） 利伐沙班心血管死亡和心梗的风险显著高于阿哌沙班和达比加群（p0.001）,敏感性分析,11,3年随访,是否ASA治疗,不同剂量DOACs,高/低风险患者,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,随访期延长至3年观察到的心梗风险及不同亚组中观察到的1年心梗标准化绝对风险和主要终点结果保持一致。,高风险: 既往有缺血性心脏病/PCI，使用ADP抑制剂或ASA治疗 低风险: 既往无缺血性心脏病/PCI，未使用ADP抑制剂或ASA治疗,讨论,12,01,02,03,本研究是最大的回顾性队列研究之一，主要优势是样本量大且使用可靠的丹麦健保数据库，评估真实世界中房颤患者的心梗风险，并可纳入被传统RCT排除的相关亚组进行敏感性分析。,研究观察到使用VKA患者的心梗风险有所增加，这可能与VKA抑制基质Gla蛋白(一种钙化抑制因子)、增加血管钙化和动脉粥样硬化相关。,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,VKA：维生素K拮抗剂； RCT：随机对照试验； DOACs：直接口服抗凝剂,自RE-LY研究以来，达比加群和MI的相关性一直存在争议，尽管与VKA相比，并未发现MI的显著增加或减少。由于心梗并不是这些研究的主要终点，导致相关DOACs和心梗的研究结果可能反映的是合并症负担方面的差异或选择偏倚。,总结,13,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,1,2,在首次使用口服抗凝剂治疗的非瓣膜性房颤患者中，阿哌沙班