急性缺血性脑卒中诊治指南

急性缺血性脑卒中 诊治指南2010,2002年底开始组织编写,2005年初在全国开始推广,2007年初正式出版第1版,修订原则,参考国际规范；结合国情；可操作性,当前研究证据的归纳和分析评价,依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据,兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素,个体化处理,结合新的进展,综合患者具体病情,推荐强度,治疗措施的证据等级,诊断措施的证据等级,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,彼此关系,I,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,院前脑卒中的识别,卒中？,现场处理及运送,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,现场处理及运送,应避免,应获取,应尽快,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(级推荐),主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集 体格检查 尽快进行,是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?,密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐),主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,组织化管理医疗模式,卒中单元 (strokeunit),2,肢体康复,3,语言训练,4,心理康复,5,健康教育,推荐意见,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,急性期诊断与治疗,吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症 的处理,脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环 神经保护 其他疗法 中医中药,病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像检查选择 诊断 病因分型 诊断流程,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表(1995),美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS),评估病情严重程度,脑病变与血管病变检查,脑病变检查,血管病变检查,实验室及影像检查选择,所有患者都应做的检查,部分患者必要时可选择的检查,诊 断,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑CT或MRI排除脑出血和其他病变,脑CT或MRI有责任梗死病灶,缺血性卒中分型,诊断流程,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中?,脑卒中严重程度?,能否进行溶栓治疗?,病因分型?,推荐意见,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐) 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐) 用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐) 应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查 根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐),推荐意见,准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压100mmHg 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压200mm Hg或舒张压110mmHg，可予谨慎降压治疗 有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施 血糖超过111 mmol/L时给予胰岛素治疗 血糖低于28 mmolL时给予1020葡萄糖口服或注射治疗 正常经口进食者无需额外补充营养。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。,特异性治疗,特异性治疗,改善脑 血循环,神经保护,中医中药,其他疗法,溶栓治疗推荐意见,对缺血性脑卒中发病 3 h内(1级推荐，A级证据)和345 h (1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,rtPA 09 mgkg (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉 其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者 (1级推荐，A级证据),溶栓治疗推荐意见,发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者,尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者 (级推荐，B级证据),溶栓治疗推荐意见,可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用 (1级推荐，C级证据)。,发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 (级推荐，B级证据),溶栓治疗推荐意见,发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(级推荐，C级证据),溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始 (1级推荐，B级证据),溶栓治疗适应证,A.年龄1880岁 B发病45h以内(rtPA)或6h内(尿激酶) C脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重D脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 E患者或家属签署知情同意书,溶栓治疗禁忌症,A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征,C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR15 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F.血小板计数低于100x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHg H.妊娠 I不合作,监护及处理,A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h C.巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查,D定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6h内30min 1次，以后每小时1次，直至 24h E如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置 G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT,抗血小板,抗凝,降纤,扩容,扩血管,神经保护,其他疗法,中医中药,脑水肿与颅内压增高,可使用甘露醇静脉滴注 I级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 级推荐 B级证据,卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等 I级推荐,1,2,3,4,对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 级推荐 C级证据,对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术 I级推荐 A级证据,出血转化,癫 痫,孤立发作1次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物 级推荐 D级证据,不推荐预防性应用抗癫痫药物 级推荐 D级证据,1,2,3,4,脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理 I级推荐,脑卒中后2-3个月即长期药物治疗 I级推荐,吞咽困难,肺 炎,排尿障碍与尿路感染,尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每2小时1次，晚上每4小时1次 I级推荐 C级证据,建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记级推荐 B级证据,1,2,3,4,有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素 I级推荐,尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿 级推荐 D级证据,深静脉血栓形成和肺栓塞,对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗 I级推荐 A级证据,鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液 I级推荐,1,2,3,4,对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗 级推荐 D级证据,可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞1级推荐 A级证据,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（2010年3月27日颁发）,两个国内类新药写入了指南，给予了合理评价。 丁基苯酞（恩必普） 人尿激肽原酶（尤瑞克林）,恩必普,丁基苯酞：是最近国内开发的类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组改善，安全性能好。,尤瑞克林,人尿激肽原酶(尤瑞克林)是今年来国内开发的另一个类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善病安全。,脑心通能够减轻脑梗死后炎症反应，保护缺血性脑组织,侧枝循环治疗的新时代,侧枝循环的分级,动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，根据开放层次大致可分为三级：,一级侧支血管Willis环,Willis环是颅内最重要的侧支代偿途径，它将两侧半球和前、后循环联系在一起。 前交通动脉平衡两侧大脑前部区域的血液供应。 后交通动脉可为前、后循环提供侧支代偿。,Willis环,颈内动脉,大脑中动脉,基底动脉,前交通动脉,后交通动脉,大脑前动脉,大脑后动脉,二级侧支血管颅内动脉间的血管吻合,b：大脑前动脉和大脑中动脉在软脑膜的吻合支 c：大脑中动脉和大脑后动脉在软脑膜的吻合支 d：大脑前动脉和小脑上动脉的吻合支 e：小脑动脉远端吻合支,二级侧支血管颅外动脉间的血管吻合,a：面动脉与眼动脉的吻合支 b：上颌动脉与眼动脉的吻合支 c：脑膜中动脉与眼动脉的吻合支 d：硬脑膜微动脉与脑膜中动脉的吻合支 e：枕动脉通过乳突孔的吻合支 f：枕动脉通过顶骨孔的吻合支,三级侧支血管,外膜细胞,细胞外基质降解,VEGF浓度梯度,内皮细胞极性改变,PDGFB,细胞外基质,内皮细胞增生,侵润性生长,VEGF浓度梯度,PDGF,顶端细胞间相互粘附,柄细胞增生,内皮细胞间稳定粘附,外膜细胞稳定贴附,内皮细胞增生停止,通过血管发生和血管生成等方式使缺血区血管新生，VEGF在此过程中发挥着重要作用,侧枝循环在卒中治疗中的意义,侧支代偿对缺血性脑血管病临床的影响,既然侧支循环是机体固有的代偿机能之一，那么侧支血管对缺血性脑血管病的发病、治疗及预后显然有着不可小觑的积极影响。急性缺血性卒中，即使是侧支灌注的少许坚持，也能为血管再通争取更多的机会。侧支循环不仅很大程度上决定了病变区域弥散成像与灌注成像失匹配的程度（即半暗带）、对溶栓治疗和神经保护治疗的反应，对栓溶后栓块的清除也具有重要意义。,侧支代偿分级与梗死发生率的关系,侧支代偿的评级与患者的梗死发生率显著相关，无侧支代偿者梗死发生率接近90。有症状的严重颈动脉狭窄患者中，接受药物治疗后无侧支代偿者的2年内卒中风险为27.8，而有侧支代偿者为11.3，二者差异显著；同样，有侧支代偿者发生TIA的风险也大大低于无侧支者。,脑血管病的预防,上医医未病之病重在预防,美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,高血压病与脑血管病,降低血压的益处,平均降低百分率 脑血管病发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心衰 50%,JNC 7,血压对卒中风险的影响,Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81,血压 与脑血管病,71,120,000 deaths among 1 million participants in 61 cohort,高血压与缺血性脑血管病,38%,Goldstein LB, et al. Stroke 2001;32:280,老年人脑血流降低。有时不必发生卒中，经过长时间部分血流降低，就会产生认知问题。,低灌注脑梗死,有些药物 可能是有益的,肠溶阿斯匹林 50150 毫克 每日1次,THE LONGER,THE BETTER 使用越久，生存优势越显著（25000）,Califf RM et al. Am J Cardiol. 2002 15;89(6):653-661,一直服用阿司匹林 开始服用后来未坚持服用 从未用过者,0,5,10,15,20,0.2,0.4,0.6,0.8,0,1.0,时间（年）,20年生存率,0.2,0.4,0.6,0.8,0,0,5,10,时间（年）,10年生存率,1.0,25000例来自DUKE心血管疾病