心电图诊断要点.ppt

心电图诊断要点,安庆市立医院心血管内科 许静,正常窦性心律和窦性心律失常 房性心律失常 交界性心律失常 室性心律失常 房室传导阻滞 束支传导阻滞 预激综合征 心室肥厚 电解质紊乱 肺栓塞 急性冠脉综合症,纲 要,读图之前,辨认心电图必须按照一定的程序进行，在观察分析前必须了解病人有无应用对心脏有影响的药物（如洋地黄、钾剂、利尿剂、抗心律失常药物等），有无饱食（在冠状动脉硬化病人，饱食后可引起ST-T改变）；并检查有无技术上的错误（如导联有否连接，阻尼是否正常，定准电压是否准确等），然后按常规录取9个导联（或12个导联），必要时可加做有关导联,将各导联大致浏览一遍，注意有无伪差， 常见的伪差有：,交流电干扰，呈规则纤维状之锯齿状波形。 肌肉震颤的干扰，称碎乱而不规整的小波，每秒10-300周次左右，有时像心房颤动之f波 基线不稳 不完全在一水平线上，呈上下摆动或突然升降，影响各波，尤以ST段之判断 导联有无接错 可观察有关导联图形以判断 标准电压是否准确一般1mV.,影响正常心电图波形的生理因素,心电图是反映心脏除极和复极的电位影响，心电图波形的变化，主要取决于心脏本身的改变。但一些生理因素，如神经因素、性别、年龄、体型、体位、呼吸、饮食、时间、妊娠等，亦可影响心电图波形发生改变。,一、神经因素,交感神经兴奋时，可引起心率增加、P-R及Q-T间期缩短、P及T波增大；迷走神经兴奋时常引起相反的结果。若压迫眼球或颈动脉窦，也可通过迷走神经反射，出现与上述影响相同的心电图变化,二、年龄,小儿解剖生理不同于成人，故心电图与成人也有所差异。老年人与一般成人也有所差别。老年人在心血管系统常见心肌萎缩和血管硬化，心电图上常显示P波减低，P-R及QRS间期延长，但大多数在正常高限并不超过正常值。在标准导联中出现Q波的较年轻人及中年人多，QRS电轴以多趋向左偏。在V4、V5、V6常有ST及T波降低。这可能由于老年人潜在的冠状动脉供血不足较为多见所致，故不易轻易作出诊断，而需进一步检查确定,三、体型,肥胖体型者膈肌位置较高，心脏常趋向横位并伴有逆钟向转位，故QRS平均电轴较一般体型者偏左。反之，瘦长型者膈肌位置偏低，心脏多呈垂直及顺钟向转位，故心电图多表现平均电轴偏右。,四、体位,坐位和立体时，心脏较垂直，、V2、V3、V4中ST段多轻微下移，而T波多低平或倒置。 左侧卧位时心脏向左移位，心电轴随之趋向左偏，胸部各导联的探查电极相对右移，致R波振幅减低、S波加深。 右侧卧位时情况恰好相反，使胸导联上的R波振幅较平卧位时增高而S波变浅。 通常描记心电图时均取平卧位，但在严重心力衰竭或其他特殊情况下，患者不能平卧而被迫采取其他特殊体位时，必须考虑到上述因素的影响，在心电图上加以注明，以免发生漏诊。,五、呼吸,呼吸动作对心电图波形影响很大，在深呼吸时更为显著。与下述因素有关： 1.心脏位置的变动，深呼吸时膈肌下降，肺充血量增加，心脏趋于垂直。深呼吸与此相反，致使心脏转向横位，伴随着心脏在胸腔中位置的变化，P、QRS、T向量环的方向必然发生改变，投影在各导联轴上的部位、长度、亦随之有所变化。,2.肺组织导电的改变，吸气时肺组织膨胀，充气量增加，电阻加大，使传导至胸壁上的电压降低，故波幅变小。呼气时则正相反，因而波幅增大。,五、呼吸,3.心室充血量的变化，吸气时右心室回心血量增加，使右心室充血量增多，呼气时则相反，使左心室充血量增加。根据电学上短路传导原理，可知心腔内充血量愈多，短路传导愈显著，而在胸壁上记录的波形亦愈低。,五、呼吸,4.植物神经张力的变化，吸气时可使交感神经张力增高，至心率增加，传导速度加快；呼气时使迷走张力增加，出现与上述情况相反的结果。,五、呼吸,上图：呼吸对基线的影响 图中呼吸呈有规律的上下起伏，从而影响了心电图的观察与判断。排除这种伪差需要患者配合，保持平稳呼吸或暂时憋住呼吸。,六、性别,女性在生理解剖上与男性不尽相同，因心脏大小及乳房发育的影响，P-R及QRS间期多较男性为短，QRS及T波电压平均较男性为低。,七、运动,运动时，由于交感神经兴奋、心脏在胸腔中的位置发生改变，以及其他因素的影响，P、QRS及T波的电压常较运动前增大，P-R、Q-T间期多较运动前缩短,八、饮食,进食后可使T波略有减低、Q-T间期轻度延长及心率稍有增快。,九、妊娠,妊娠晚期，由于膈肌升高而影响心脏在胸腔中的位置，致使QRS向量环及QRS波群发生相应改变，在导联中常出现明显Q波，必须和下壁心肌梗塞鉴别。这种Q波在分娩后可迅速变小或消失。,影响正常心电图的技术因素,1.定准电压(1小格为1mv) 2.皮肤阻力及电极阻力 3.阻尼(使自由振动衰减的各种摩擦和其他阻碍作用，我们称之为阻尼 ),阻尼过大的心电图表现,上图：定标方波的转折处呈弧形表明阻尼过大。心电图特点是J点抬高，以V5、6导联明显，而aVL及V1、2导联上J点压低，弧形ST段在V5、6导联明显，多数导联的T波低平,阻尼正常 阻尼不足 阻尼过度,加上电压 去除电压,4.交流电干扰,上图：交流电干扰 在基线上可见规则的细小杂波，其频率每秒50周，系交流电干扰。出现这种情况应检查心电图机和地线是否接好、电极板有无不洁与生锈及缚的是否合适，必要时暂停使用附近的理疗机、X光机等。如不能消除上述因素，则可能是由于心电图机内部故障或导联线的损坏。,在描记心电图过程中，患者由于手脚或身体移动，可造成基线不稳甚至波形异常。图中高耸的波形颇似异位心室搏动，实际是肢体移动造成的伪差。,5.肢体活动对基线的影响,6.肌肉震颤,上图：肌肉震颤 图中基线出现一系列快速、不规则的细小芒刺样波动，使心电图波形失真，容易误诊为心房颤动波。这种情况下是由于被检者精神法过分紧张，或因寒冷四肢肌肉未能松弛，或电极与皮肤接触太紧，产生肌肉颤动所致。,7.导联线连接错误,图A：、aVL导联P-QRS-T波群倒置，aVR导联P波直立。肢体导联的图形颇似右位心，但心前导联却与正常一样，R波自右至左逐渐增高，S波逐渐缩小，为心前导联的正常图形，不符合右位心，这是由于左、右上肢导线接错所致。,图B:左、右上肢导线纠正后的记录：肢体导联出现正常的图形。导联为上图A导联的翻转，导联为上图导联图形，导联图形为上图导联的图形，aVR为上图aVL的图形，aVL为上图aVR的图形。心前导联的图形与图A相同。,7.导联线连接错误,8.心电图基线不稳,上图为V3导联的非连续记录。第一段基线位置适宜，P-QRS-T波群的振幅如实地被记录。第二段由于基线位置偏高，R波的振幅没有被充分显示出来，所以较前者降低。S波加深，大概是热笔碰撞当杆后引起的弹性反跳所致。第三段基线位置偏低，致使S波的深度变浅，波形变钝。所以在记录心电图时应把基线位置调整适中。,9.停机伪差,上图：停机伪差，系、导联的记录。、导联最后一个T波形状变窄，导联最后一个QRS-T波群都变窄，PR段缩短。这是由于变换导联时，机器在行将停止运转时走纸速度减慢所致。,10.走纸不匀,上图：走纸不匀，心电图机由于纸轴运转发生故障，走纸速度不均匀，可使波形发生改变。第3个搏动的T波窄而尖，第9个搏动的P波小而尖，与前一P波距离缩短，PR间期与QRS波群时间缩短，这些是由于走纸速度突然减慢所致。后者需与房性期前收缩相鉴别。,11.基线移动,基线移动所致的波形改变（V6导联）,如何快速诊断心电图,1、心率: a.测量6秒内P波或QRS波群出现的数目.在长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟），即为每分种的心率. b.记住：300,150,100,75,60,50 c.心动过缓的心律（周期数/每6秒）,如何快速诊断心电图,2、心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否 a.在每个QRS波前寻找这P波 b.在每个P 波后寻找QRS波； c.测量这PR间期 d.测量QRS波群。 3、肥大：检查1P波决定心房肥大；R波决定心室肥厚； S波决定左室肥厚 4、梗塞：注意所有导联上的 a.异常Q b.T波倒置 c.ST段抬高,一、正常窦性心律和窦性心律失常,正常窦性心律诊断要点,P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。 PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。 PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差0.12秒。 心房频率：60100次/分。,窦性心动过缓诊断要点,P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。 PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。 P波频率60次/分，但很少40次/分。小儿心率低于下列范围：1岁以内100次/分，16岁80次/分，6岁以上60次/分。 可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等,窦性心动过速诊断要点,1.P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。 2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。 3.P波频率100160次/分，但甲亢的成人患者，P波频率可大于180次/分。小儿心率超过下列范围：1岁以内超过140次/分，16岁超过120次/分，6岁以上超过100次/分。 4.心动过速时，P波的形态可发生某种程度的改变，心率过快时可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。,窦性心律不齐诊断要点,1.窦性心律 2.PP间期互差0.12秒 也有人以互差0.16秒作为诊断标准。 呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。,窦性停搏诊断要点,1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波； 2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。 3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。,窦房阻滞诊断要点,(一)型(文氏型)二度窦房传导阻滞 1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短； 2.长的PP间期两个短PP间期之和。,文氏现象,窦房阻滞诊断要点,(二)型(莫氏型)二度窦房传导阻滞 1.在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向； 2.长的PP间期为短PP间期的整数倍。,窦房阻滞诊断要点,(三)三度窦房传导阻滞与持久的窦性停搏的鉴别 三度窦房传导阻滞有时有房性逸搏性心律或逸搏；窦性停搏多无房性逸搏或逸搏性心律，是抑制窦房结的自律性的病理因素，同时抑制了心房异位起搏点。但是有房性逸搏性心律者也不一定就是窦房传导阻滞。窦房传导阻滞者也不一定出现房性逸搏性心律，此时鉴别是很困难的。,窦性早搏诊断要点,1.提早出现的P波形态与窦性P波完全一致，其后继以QRS波群形态也与窦性心搏相同； 2.常无固定的配对时间(偶联间期)； 3.无代偿期，早搏后的PP间期等于基本心律的PP间期。,病态窦房结综合征,1.持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等； 2.心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等； 3.上述的心动过缓与心动过速可交替出现。(慢快综合征) 4.伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。,二、房性心律失常,房性逸搏与房性逸搏心律诊断要点,1.长的RR间期之后出现一个与P波形态不同的P波，起源于心房下部的P波也可呈逆行型性； 2.P波后的QRS波群时间、形态正常，PR间期0.12秒； 3.P的形态可能一致，也可能呈多形性，这取决于心房异位节律点是单源性抑或多源性； 4.当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律，心率在50次/分左右。,房性早搏诊断要点,1.提早出现的P波，形态与窦性P波不同 2.PR间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒； 3.P波有时下传受阻，P波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏； 4.P波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导； 5.代偿期多不完全性。,阵发性房性心动过速诊断要点,1.房性早搏连续出现在三次以上，P波形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型； 2.P波频率160220次/分，节律规整；儿童超过180次/分，婴幼儿 超过230次/分； 3.P波与R波之比例可为1：1，也可能为2：1，3：1等，有时可呈文氏型传导阻滞； 4.PR间期0.12秒时间.形态正常，或呈室内差异性传导； 5.有突然发作与突然停止的历史； 6.既可见于心脏病患者，也可见于健康人。 7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。,多源性房性心动过速诊断要点,1.P波形态不一，与窦性P波明显不同； 2.PP间期不整，PR间期变不一致； 3.P波频率一般100次/分； 4.每一个P波之后都继有QRS波群，时间、形态正常； 5.多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。,心房颤动诊断要点,1.各导联P波消失，而代之以f波； 2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450600次/分； 3.RR间期绝对不整； 4.心室率一般增快，但通常160次/分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢； 5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细面不易辨认；,心房颤动诊断要点,6.心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常 7.心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：前者心室率70100次/分，QRS时间、形态正常；后者的心室率4060次/分，QRS波群呈宽大畸形。,心房扑动诊断要点,1.各导联P波消失，而代之以F波； 2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整； 3.F波的频率一般为250350次/分；小儿常在300次/分以上； 4.F：R比例多为2：1，故心室率一般在140160次/分； 5.QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。,三、交界性心律失常,交界性逸搏与逸搏心律诊断要点,1.长的RR间期之后出现时间、形态正常或大致正常的QRS波群； 2.逆行性P可能位于QRS波群之前(PR间期0.12)，其后(RP间期0.20)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认； 3.逸搏周期大约为11.5秒左右，各逸搏周期基本相等，差距不超过0.08秒。小儿逸搏周期较短 4.连续出现的逸搏形成逸心搏心律，心室率40次/分左右，小儿1岁以内80100次/分，16岁5080次/分，6岁以上4060次/分。 5.交界性逸搏心律的QRS波群可与窦性P波形成干扰性房室脱节。,交界性早搏诊断要点,1.提早出现的QRS波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形； 2.逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR间期0.12，小儿.10秒，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP、间期0.20秒)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认； 3.代偿期多完全。,非阵发性交界性心动过速诊断要点,1.QRS波群时间、形态正常，心室率70100次/分，节律规整； 2.心房可能在窦房结控制之下，窦性P波与交界性QRS波群形成干扰性房室脱节； 3.心房也可能在异位心房节律点的控制之下，如出现心房纤颤等； 4.多见于急性心肌梗塞、急性心肌炎及洋地黄过量的患者，少见于正常人。,阵发性交界性心动过速诊断要点,1.交界性早搏连续出现在三次以上； 2。QRS波群时间、形态正常或大致正常，心室率160220次/分； 3.逆行型P波可能位于QRS波群之前或其后； 4.发作与终止突然 阵发性室上性心动过速,四、室性心律失常,室性早搏诊断要点,1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群的 2.早搏之前无与其相关的P波； 3.逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP0.20秒； 4.早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的23种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。 5.代偿期呈完全性,室性逸搏与室性逸搏心律诊断要点,1.长的RR间期之后出现宽大的QRS波群； 2.逸搏的QRS波群之前无与其相关的P波，如有窦性P波出现，PR间期0.20秒； 4.逸搏的周期0.15秒，多个出现的逸搏周期相等； 5.如逸搏连续出现形成室性逸搏心律，心室率3040次/分。,非阵发性室性心动过速诊断要点,1.QRS波群宽大畸形，心室率60100次/分； 2.逆行性P波可位于QRS波群之后，RP间期0.20秒； 3.心房可能仍在窦房结控制之下，窦性P波与室性心律形成干扰性房室脱节；也可形成心室夺获或心室融合波。,室性心动过速诊断要点,1.室性早搏连续出现在三次以上； 2.QRS波群呈宽大畸形，心室率140180次/分，很少超过180次/分；但小儿可在200次/以上。 3.RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者； 4.逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1：1传导或2：1传导，RP间期0.20秒； 5.窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波,心室扑动诊断要点,各导无P波，QRST波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200250次/分,心室颤动诊断要点,QRST波群消失，而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波，速率在250500次/分,五、房室传导阻滞,一度房室传导阻滞诊断要点,1.PR间期持续超过0.21秒；小儿按年龄和心率，PR间期超过正常最高值； 2.PR间期虽未超过正常范围，但心率未变或较快时，PR间期较原先延长0.04秒,二度房室传导阻滞诊断要点,二度型房室传导阻滞 1.PR间期逐渐延长，直至发生心室漏搏； 2.RR间期逐渐缩短； 3.长的PP间期短于两个短PP间期之和； 4.QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)； 5.房室传导比例一般2：1，比如3：2，4：3等。,二度房室传导阻滞诊断要点,二度型房室传导阻滞 1.在心室漏搏之前，PR间期恒定； 2.RR间期无明显变化； 3.长的PP间期为短PP间期的整数倍； 4.房室传导比例一般为2：1，3：1等,三度房室传导阻滞诊断要点,1.P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔各有其固定规律，PR间期无固定关系； 2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等； 3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置-如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率3550次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。,六.束支传导阻滞,右束支传导阻滞诊断要点,1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09秒； 2.V1呈RSR型或R波宽钝、错折（M型波）V5的S波宽钝、错折而不深。导联及aVR导联S宽钝、错折； 3.ST-T的方向与QRS波的主波方向相反； 4.常见电轴右偏； 5.不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小儿在0.080.10秒,左束支传导阻滞诊断要点,1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09秒。 2. V1导呈QS型或RS型，R波极小，S波宽钝、错折。 3.STT的方向与QRS波的主波方向相反； 4.不完全性左束支传导阻滞：内有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小儿在0.080.10秒。,左前分支阻滞诊断要点,1.QRS波群显著左偏：3090； 2.、aVL导联呈QR型，Q波小于0.02秒，、VF导联呈RS型。 3.aVR导联多呈QR型； 4.V5、V6导联可为QR或QRS，也可无Q波； 5.QRS波群时间正常或轻度延长，延长的程度不超过0.02秒。,束支传导阻滞合并分支阻滞诊断要点,(一)心前导联有束支阻滞的图形的特征； (二)肢体导联上出现分支阻滞图形的特征。,三束支传导阻滞诊断要点,1.完全性束支阻滞的特征； 2.房室传导阻滞。,七.预激综合征,W-P-W综合征诊断要点,1P-R间期短，0.12秒；小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒； 2QRS波群增宽，0.12秒；小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒； 3QRS波群起始部有波，挫折、模糊，称为预激波； 4常伴有继发性ST-T改变；,V1导联波正向波为主-左侧旁道 V1导联波负向波为主-右侧旁道 V1导联无波，但可诱发房室折返性心动过速（AVRT）-隐匿性旁道,LGL综合征诊断要点,(1)P-R间期短（短PR综合征），0.12秒；小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒； (2)QRS波群正常，无预激波及ST-T改变。 房室结双径路,宽QRS波心动过速 的鉴别诊断,Brugada四步法,、若发现房室分离，则诊断室速。否，转下 一步 、若导联起始为R波，则诊断室速。否，转下一步； 、若QRS波型不是束支或分支阻滞图形，则 诊断室速。否，转下一步； 、起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。Vi/Vt1提示室上速，Vi/Vt1提 示室速。 （vi/vt测量相关：通过测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化当QRS波起始40ms或终末40ms呈正负双相时，它们的绝对值（不管极性）作为Vi和Vt值 ）,八.心室肥厚,左室肥厚的诊断要点,1.主要表现为QRS波群电压的改变 (1)RV5或RV6电压超过25毫米； (2)RV5+SV1综合电压超过40毫米(女性超过35毫米) (3)R电压超过15毫米； (4)R+S综合电压超过25毫米； (5)RaVL电压超过12毫米或RaVF电压超过25毫米,右室肥厚的诊断要点,1.QRS波群电压的改变 (1)RV1电压超过10毫米； (2)RV1+SV5综合电压超过12毫米； (3)R1R/S大于1，V5R/S小于1； (4)V1呈qR